Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Premature rupture of membranes: PROM และ Preterm premature rupture of…
Premature rupture of membranes: PROM และ Preterm premature rupture of membranes: PPROM
ปัจจัย
การติดเชื้อในโพรงมดลูกและช่องคลอด
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
มดลูกมีความตึงตัวมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด น้ําคร่พมากผิดปกติ เป็นต้น
มีประวัติถุงน้ําคร่ำแตกก่อนกําหนดในครรภ์ก่อน
มีประวัติคลอดก่อนกําหนด
ปากมดลูกสั่นในช่วงไตรมาสที่ 2
มีเลือดออกในช่วงไตรมาสที่ 2-3
Pulmonary disease
-สูบบุหรี่
เศรษฐานะต่ำ
Low body mass index
เคยได้รับการเย็บผูกปากมดลูก
ภาวะแทรกซ้อนจากการทําหัตถการ เช่น การเจาะตรวจน้ําคร่ำ การเจาะเลือดจากสะดือของทารก ในครรภ์เป็นต้น
การวินิจฉัย
ซักประวัติจากสตรีตั้งครรภ์ เช่น มีน้ําใสๆ ไหลออกจากช่องคลอด ซึ่งต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆเช่น ปัสสาวะเล็ด ตกขาว เป็นต้น
การตรวจภายใน กรณี PROM สามารถใช้มือ PV ได้ แต่กรณี PPROM ห้ามใช้มือ ควรใช้ Vaginal speculum เท่านั้น เพื่อดูลักษณะว่าเป็นน้ําคร่ำ, ตกขาว, , Normal urine, Mucous bloody show, Hydrorhea gravidarum หรือช่องคลอดอักเสบถ้าเดินจริงเมื่อ PV พบยังเปียกชื้นบริเวณแอ่งของคลอดถ้าให้ไอหรือเบ่งหรือกดยอดมดลูกจะมีน้ำไหลออกมาไม่เห็นน้ำคร่ำหุ้มทารก
ตรวจทางห้องปฏิบัติการหากตรวจภายในแล้วยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันซึ่งมีหลายวิธีดังนี้
3.1) Nitrazine paper test: ใช้กระดาษ nitrazine แตะสงคัดหลั่งบริเวณช่องคลอดเพื่อทดสอบกรด-ด่างของช่องคลอด (Normal pH 4.5-6 และ pH น้ำคร่ำ 7-7.5) Nitrazine จะเปลี่ยนสี
3.2) Fern test (Arborization): เอาของเหลวที่ขังในแอ่งช่องคลอดไปป้ายสไลต์ทิ้งไว้ให้แห้งถ้าน้ำคร่ำแตกออกมาแล้วจะเห็นผลึกรูปใบเฟิร์นเพราะในน้ำคร่ำมี NaCl
3.3) Nile blue sulfate test: เอาของเหลวในแอ่งช่องคลอดไปหยดผสมกับ 0.1% Nile blue sulfate 1 หยดปิดด้วย Cover slip ส่องดูใน 5 นาทีถ้าน้ำคร่ำแตกแล้วจะเห็น Sebaceous gland ติดสีแสด (มาจากทารก)
3.4) ตรวจหา Placental alpha microglobulin-1 protein (Amnisure) แต่แพงมาก, IGF-1 binding protein ที่มีปริมารสูงในน้ำคร่ำซึ่งไม่ค่อยนิยมทำกัน
การตรวจเลือด CBC และ UA เพื่อหาสาเหตุการติดเชื้อ
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดปริมาณน้ำคร่ำกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกหรือรั่วเป็นระยะเวลานานจะทําให้ปริมาณาคาน้องลงซึ่งอาจเกิต Oligohydramnios ได้
ภาวะแทรกซ้อนของการมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
-การติดเชื้อในโพรงมดลูก (Choricamnionitis)
-ภาวะรกลอกตัวก่อนกําหนด (Abruptioplacenta)
ภาวะสายสะดือโผล่ย้อย (Prolap cord)
-ทารกในครรภ์เสียชีวิตจากหลอดเลือดสายสะดือฉีกขาดทําให้มารดาเสียเลือดในการคลอดมากขึ้นรวมทั้งการเสียเลือดมากขึ้นของทารก
-ทารกคลอดก่อนกำหนด
-ปอดทารกไม่ขยายทารกจึงมีโอกาสมีปัญหาทางการหายใจและ / หรือปอดติดเชื้อได้ง่ายภายหลังคลอด (Atelectasis)
-มารดามีโอกาสถูกผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเพิ่มมากขึ้น
การพยาบาลมารดาที่มีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
แนะนำหลีกเลี่ยงอุบัติเหตุต่างๆเช่นการเดินทางที่ไม่จำเป็นหรือการถูกกระทบกระแทกโดยเฉพาะบริเวณท้อง
แนะนําหลีกเลี่ยงการทํางานที่หนักเกินไป
-รับประทานอาหารมีประโยชน์ 5 หมู่ในปริมาณที่เหมาะสมให้ครบถ้วนในทุกวัน
-รักษาและควบคุมการติดเชื้อในช่องคลอด
-แนะนําทําความสะอาดร่างกายลดการติดเชื้อหมั่นดูแลรักษาฟันไม่ให้ฟันผุเพราะมีรายงานว่าการมีฟันผุทำให้เกิดการติดเชื้อที่มีความสัมพันธ์กับการที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเจ็บครรภ์คลอด
-กรณีมารดามีภาวะถุงน้ำแตกให้นอนราบหัวสูงไม่เคลื่อนไหวหรือเดินเพื่อป้องกันสายสะดือพลัดต่า
-กรณีอายุครรภ์ยังไม่ครบกําหนดงดการตรวจภายในหากจําเป็นควรใช้ sterile vaginal speculum
-ขณะนอนรพ. แนะให้มารดาใส่ผ้าอนามัยและเปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-3 ชมหรือเมื่อผ้าอนามัยชุมเพื่อลดการติดเชื้อ
-แนะทำให้ความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งหลังขับถ่ายหรือหลังเปลี่ยนผ้าอนามัย
-สังเกตอาการการติดเชื้อในโพรงมดลูก
-ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม. โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย
-ประเมิน FHS
อาการแสดง
มีน้ำไหลซึมออกจากช่องคลอดเรื่อย ๆ ทีละน้อย ๆ กลั้นไม่ได้หรือมีน้ำใส ๆ หรือน้ำสีเหลืองจาง ๆ ไหลออกทางช่องคลอดทันทีจนเปียกผ้าถุงหรือกางเกงบางรายไหลแล้วหยุดไปโดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์บางรายมีการเจ็บครรภ์ตามมา
ความหมาย Prom
การที่ถุงน้ำคร่ำ รั่วหรือ.แตกเอง (spontaneous ruptured of membrane: SRM) ก่อนมีอาการเจ็บครรภ์จริง (onset of true labor pain) นาน 1-12 ชั่วโมง
ถ้ามีถุงน้ำคล้ำแตกเมื่ออายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไปเรียกว่า term PROM
ถ้าถุงน้ำคล้ำแตกแล้วไม่มีอาการเจ็บครรภ์ตามมานานกว่า 18 ชั่วโมงเรียกว่า prolonged ROM
ถ้าถุงน้ำคล้ำแตกเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์เรียกว่า preterm PROM
อุบัติการณ์ PROM
ในสตรีที่มีอายุครรภ์ครบกําหนด term PROM) พบได้ประมาณอยละ 8-10 การตั้งครรภ์
ในกลุ่ม PROM พบ Term PROM ร้อยละ 75-80 และ preterm PROM (PPROM) ร้อยละ 20-25 ของการเกิด PROM ทั้งหมด
หลักการรักษาภาวะ PROM
ให้ยายับยั้งการทดรัดตัวของมดลูกในรายที่อายุครรภ์ไม่ครบกําหนดและต้องการยืดอายุครรภ์
ยา glucocorticoid เพื่อกระตุ้นปอดทารกในครรภ์
ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ RDS ของทารก
ประเมินและยืนยันอายุครรภ์ที่แน่นอนโดยการคำนวณจาก LMP หรือการ US
ตรวจยืนยันการวินิจฉัยภาวะ PROM ชัดเจน
เฝ้าระวังการติดเชื้อ
PROM PPROM PRETERM
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด (Preterm Labor)
ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
อายุน้อยกว่า 20 ปีหรือมากกว่า 35 ปี
เศรษฐานะต่ำ
ครรภ์แรก
ภาวะทุพโภชนาการ
สูบบุหรี่และสารเสพติดเช่นโคเคนเฮโรอีนเป็นต้น
ทํางานหนัก
ภาวะเครียด
ปัจจัยทางด้านพันธุกรรมเช่นมีประวัติคลอดทารกก่อนกำหนดในครอบครัวเป็นต้น
9.เคยมีประวัติแท้งหรือคลอดทารกก่อนกําหนดในครรภ์ก่อน
เคยมีประวัติเลือดออกในระหว่างการตั้งครรภ์ในอดีต
ภาวะครรภ์แฝด
ประวัติใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
ความผิดปกติของมดลูกและปากมดลูกเช่นภาวะ cervical incompetence เป็นต้น
ภาวะทําเกินก่อนกําหนด
ทารกพิการ
ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมขณะตั้งครรภ์เช่นการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะเบาหวานความดันโลหิตสูงโลหิตจางครรภ์แฝดน้ำน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติหรือภาวะเลือดออกระหว่างตั้งครรภ์เป็นต้น
การติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์เช่นหนองในหนองในเทียม bacterial vaginosis เป็นต้น
ความหมาย
WHO ให้คํานิยาม การคลอดทารกก่อนอายุครรภ์ ครบ 37 สัปดาห์ หรือก่อน 259 วัน นับจาก LMP
แบ่งย่อยเป็น 4 ชนิด ดังนี้
Extremely preterm – การคลอดอายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์
Early preterm – คลอดอายุครรภ์ น้อยกว่า 32 สัปดาห์
Late preterm – คลอดอายุครรภ์ 34 – 36 สัปดาห์
ACOG ให้คํานิยาม หมายถึง การคลอดทารกซ่วงอายุครรภ์ 20 – 36 สัปดาห์
การวินิจฉัย
•ภาวะคลอดก่อนกําหนด
• ตรวจพบการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอมากกว่า 6 ครั้งใน 1 ชั่วโมง
• มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกคือ Cervical dilation 2 เซนติเมตรขึ้นไปและ / หรือมี Cervical effacement
มีอาการปวดถ่วงบริเวณท้องน้อยปวดหลังหรือมีมูก / ตกขาวเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ภาวะ threatened preterm labor หมายถึงภาวะที่มีกะที่มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (preterm premature rupture of membrane, PPROM) หมายถึงการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนเจ็บครรภ์จริงที่เกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์วินิจฉัยโดย
การวินิจฉัยภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (PPROM)
ใส่ speculum เห็นน้ำใส ๆ หรือน้ำที่มี vernix ปนอยู่บริเวณ posterior fornix ของช่องคลอด
หากใส่ speculum แล้วไม่เห็นน้ำหรือเห็นเพียงเล็กน้อยควรยืนยันการวินิจฉัยโดยให้หญิงตั้งครรภ์ไอ 2-3 ครั้งจะพบว่ามีน้ำไหลออกจากปากมดลูก
นำน้ำในช่องคลอดไปตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่าเป็นน้ำคร่ำจริงซึ่งมี 2 วิธีคือ
การทดสอบค่า pH ด้วย nitrazine paper test ซึ่งน้ำคร่ำจะมีค่า pH ประมาณ 7 หรือเป็นด่างอ่อน ๆ ทำให้กระดาษเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงินต่างจากสารคัดหลั่งอื่น ๆ ในช่องคลอดที่มีความเป็นกรดอ่อน ๆ (pH 4-4.5)
Fern test โดยเก็บตัวอย่างน้ำในช่องคลอดป้ายบนแผ่นกระจกสไลด์ทิ้งไว้ให้แห้งแล้วนำไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ถ้าเป็นน้ำคร่ำจะเห็นการตกผลึกของ NaCl เป็นรูปใบเฟิร์น
กลไกการเกิดโรค
เชื่อว่าปัจจัยสาเหตุต่างๆโดยเฉพาะการติดเชื้อไปกระตุ้น hypothalamic--pituitary – adrenal axis ของสตรีตั้งครรภ์หรือของทารกในครรภ์-> ทำให้มีการหลั่ง cortisol ออกมาจากต่อมหมวกไตของมารดาและทารกมากขึ้น -> กระตุ้นรกให้สร้างสาร prostaglandin และ corticotropin releasing hormone (CRH) มากขึ้น
Prostaglandin จะไปกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
CRH จะไปกระตุ้นต่อมหมวกไตให้สร้างสาร prostaglandin มากขึ้นอีก
‼️ทำให้มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดขึ้น
ผลกระทบต่อทารก
ภาวะปอดไม่สมบูรณ์ (Respiratory distress syndrome)
ภาวะเลือดออกในสมองอย่างเฉียบพลัน (Intraventricular hemorrhage)
ภาวะลําไสอักเสบเน่าตาย (Necrotizing enterocolitis)
การติดเชื้อ
น้ําหนักตัวน้อย
พัฒนาการช้า
การมองเห็น
การได้ยิน
โลหิตจาง
ภาวะโรคปอดเรื้อรัง
เสี่ยงต่อการเสียชีวิต
ข้อห้ามการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด
ทารกตายในครรภ์ (Intrauterine fetal demise)
ทารกมีความพิการและไม่อาจมีชีวิตรอดหลังคลอด (Lethal fetal anomaly)
ผล NST Non reassuring fetal status
มารดามีภาวะ Severe preeclampsia หรือ eclampsia
มีเลือดออกร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด hemodynamic instability)
Chorioamnionitis
Preterm premature rupture of membrane (หากไม่มี infection สามารถใช้ tocolytics ได้เพื่อประโยชน์ในการให้ corticosteroid หรือส่งต่อผู้ป่วยเท่านั้น)
มารดามีภาวะแทรกซ้อนที่ห้ามให้ยา tocolytics (agent specific)
การรักษา
ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (Tocolytic drug)
ACOG 2016 แนะนำ tocolytic agent ตัวแรกที่ควรใช้ ได้แก่ beta-adrenegic receptor agonist, calcium channel blockerer หรือ NSAIDs และตามคำแนะนำของ WHO 2015 แนะนำให้ใช้ calcium channel blocker (Nifedipine) และเป็นยาที่ใช้กันอย่างกว้างขวางยายับยั้งการบีบตัวของมดลูกแสดงดังตารางข้างล่างนี้
ตรวจหาและแก้ไขสาเหตุหรือปัจจัยของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก้าหนดประเมินสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์
อายุครรภ์ตั้งแต่ 24-33 สัปดาห์
ไม่มี การหดรัดตัวของมดลูก :
ให้สารทางหลอดเลือด
ให้ยาสเตียรอยด์แบบครั้งเดียว
พิจารณาให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
เฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์
กรณีที่ไม่สามารถยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดได้ให้ยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS
อายุครรภ์เท่ากับ 34 สัปดาห์หรือมากกว่า
งดน้ำและอาหารทางปาก
ให้สารทางหลอดเลือดดำ
ไม่ให้ยาสเตียรอยด์
ให้ยาปฏิชีวนะในขณะคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
เฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์
ดำเนินการคลอดอย่างนิ่มนวล
นางสาวเพ็ญพิชชา จันทน์เครือวงศ์ 62107024 Sec4