Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Preterm and PROM, นางสาว เขมิกา พรหมรัตน์ 62112941 Sec4 - Coggle Diagram
Preterm and PROM
PROM :Premature rupture of membrane ( ภาวะถุงนำ้คร่ำแตกก่อนกำหนด)
ความหมาย
การที่ถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตกเองก่อนมีอาการเจ็บครรภ์จริง
ถุงน้ำคร่ำแตกเมื่ออายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไปเรียกว่า term PROM มักมีอาการเจ็บครรภ์จริงตามมาภายใน 5 ชั่วโมงและคลอดทารกได้เองภายใน 24,48,96 ชั่วโมง
ถุงน้ำคร่ำแตกเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์เรียกว่า preterm PROM
ถุงน้ำคร่ำแตกแล้วไม่มีอาการเจ็บครรภ์ตามมานานกว่า 18 ชั่วโมงเรียกว่า prolonged ROM
กลไกการเกิด
เกิดจากเนื้อเยื่อของถุงน้ำคร่ำบางตัวลงเมื่อมดลูกมีการยืดขยายมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น
เกิดจากมีการอักเสบติดเชื้อของเนื้อเยื่อถุงน้ำคร่ำส่งผลให้มีการย่อยสลายของโปรตีน (proteolusis) ทำให้ถุงน้ำคร่ำอ่อนแอลงและแตกได้
ปัจจัยเสี่ยง
1)ประวัติ : PROM หรือ คลอดก่อนกําหนด
2) การติดเชื้อในถุงนํ้าคร่ำ(chorioamnionitis)
3)การติดเชื้อที่อวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่าง เช่น หนองในเทียม
4)รกเกาะต่ำ
5)มีความผิดปกติของปากมดลูก เข่น ปากมดลูกปิดไม่สนิท
อาการและอาการแสดง
หญิงตั้งครรภ์มักมาโรงพยาบาลด้วยอาการมีน้ําไหลซึม ออกจากช่องคลอดเรื่อยๆ ทีละน้อยๆ กลั้นไม่ได้หรือมีน้ําใสๆ หรือน้ําสีเหลืองจางๆ ไหลออกทางช่องคลอดทันทีจนเปียกผ้าถุงหรือกางเกงบางรายไหลแล้วหยุดไป โดยไม่มีอาการเจ็บครรภ์บางรายมีการเจ็บครรภ์ตามมา
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
1.ลักษณะ สี กลิ่น และปริมาณน้ําที่ไหลออกมาทางช่องคลอด
ถามวันที่ และเวลาที่ถุงน้ําคร่ำแตก เพื่อประเมินระยะเวลาและโอกาสเกิดการติดเชื้อ
ถามอายุครรภ์เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของปอดทารก และโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ
การตรวจร่างกาย
การตรวจโดยใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอด(sterile speculum examination) เพื่อดูว่ามีน้ำคร่ำไหลมาจากปากมดลูกจริงหรือไม่
ถ้าถุงนํ้าคร่ำแตก หรือรั่วจริง จะเห็นนํ้าคร่ำขังอยู่ในช่องคลอด บริเวณ posterior fornix
ทดสอบโดยการให้ผู้คลอดไอ (cough test) หรือเบ่งลงก้นเบาๆ (valsalva test)
เห็นไหลออกมาจากปากมดลูก หรือพบนํ้าขังอยู่ในช่องคลอด
ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
มีไข้ กดเจ็บที่มดลูก นำ้ครำ่มีสีหรือกบิ่นผิดปกติ
ผล lab
Fern test โดยเก็บตัวอย่างน้ำในช่องคลอดป้ายบนแผ่นกระจกสไลด์ทิ้งไว้ให้แห้งแล้วนำไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ถ้าเป็นน้ำคร่ำจะเห็นการตกผลึกของ NaCl เป็นรูปใบเฟิร์น
nitrazine paper test ซึ่งน้ำคร่ำจะมีค่า pH ประมาณ 7 หรือเป็นด่างอ่อน ๆ ทำให้กระดาษเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงินต่างจากสารคัดหลั่งอื่น ๆ ในช่องคลอดที่มีความเป็นกรดอ่อน ๆ
ถ้ากระดาษเปลี่ยนเป็นสีนำ้เงิน แปลผล เป็นบวก
Nile blue test โดยนำน้ำในช่องคลอด 1 หยด ผสมกับ 0.1 % Nile blue sulfate 1 หยดลงบนแผ่นสไลด์ ปิดด้วย cover slip ลนไฟเล็กน้อย แล้วส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ถ้าเป็นนํ้าคร่ำจะพบเซลล์ไขมันของทารกติดสีแสด ไม่มีนิวเคลียส ส่วนเซลล์อื่นจะติดสีนํ้าเงิน
การตรวจ ultrasound
ตรวจดูปริมาณนํ้าคร่ำด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
หากพบปริมาณน้ําครํ่าเหลือน้อยมาก (severe oligohydramnios) หรือน้ําคร่ำแห้ง (anhydramnios)ร่วมกับมีประวัติถุงนํ้าคร่ำแตกอย่างชัดเจนจะช่วยการวินิจฉัยได้แม่นยํามากข้ึน
ผลกระทบ
เสี่ยงต่อการติดเชื้อ หากถุงนำ้ครำ่แตกนานกว่า 12 ชม. จะเสี่ยงติดเชื้อในโพรงมดลูก
ติดเชื้อในกระแสเลือด
เกิดสายสะดือย้อย,สายสะดือถูกกด,ทารกขาดออกซิเจน
เสี่ยงคลอดก่อนกำหนด
หลักการรักษา
ประเมินและยืนยันอายุครรภ์ที่แน่อน โดยคำนวนจาก LMP หรือ U/S
ประเมินความเสี่ยง RDS ของทารก
ทำ NST ,ตรวจ BPP,การ ultrasound เพื่อดูดัชนีปริมาณนำ้คร่ำ ค่าปกติต้องมากกว่าหรือเท่ากับ 5 cm
เฝ้าระวังการติดเชื้อ โดยประเมินเป็นระะยะ
ใน 48 ชม.แรกให้ยา ampicillin 2 กรัม + erythromycin 500 mg ทุก 6 ชม.
หลัง 48 ชม. ให้รับประทานยา ampicillin 500 mg + erythromycin 500 mg ทุก 6 ชม. นาน 5 วัน
ให้ยา glucocorticoid เพื่อกระตุ้นปอดทารกในครรภ์
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกในรายที่อายุครรภ์ไม่ครบกำหนด
แนวทางการรักษา
ตรวจดูภายในช่องคลอดด้วย sterile speculum เพื่อวินิจฉัยภาวะน้ําเดิน (ห้ามตรวจภายในด้วยนิ้วมือ และห้ามสวนอุจจาระ)
ประเมินอายุครรภ์นํ้าหนักทารกในครรภ์ท่าและส่วนนําของทารก
ประเมินสาเหตุของการมีนํ้าเดินก่อนกำหนด
เพาะเชื้อจากทวารหนักและช่องคลอด (anovaginal swab culture)
เก็บปัสสาวะส่งตรวจ และเพาะเชื้อ
เจาะเลือดตรวจ complete blood count (CBC)
อายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์
ในรายที่มีน้ําเดินเกิน 18 ชั่วโมง หรือมี chorioamnionitis แพทย์จะชักนําการคลอด ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะแบบ broad spectrum
oกรณีท่ีมีนํ้าเดินไม่ถึง18 ชั่วโมงให้การดูแลแบบexpectant ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS
สถานพยาบาลท่ีไม่สามารถให้การดูแลทารกนํ้าหนักน้อยกว่า2,500กรัมไดเให้ส่งต่ออมารดาไปยังสถานพยาบาลที่มีประสิทธิภาพในการดูแลทารกแรกเกิดนํ้าหนักน้อย
อายุครรภ์ตั้งแต่ 24-33 สัปดาห์
ให้การดูแลแบบ expectant โดยตรวจวัดสัญญาณชีพและ CBC ทุกวัน
เฝ้าระวังทารกในครรภ์ ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัด
ปริมาณน้ําคร่ำ สัปดาห์ละ 2 คร้ัง
ให้ยาสเตียรอยด์แบบครั้งเดียว
ประเมินสุขภาพมารดา ได้แก่ วัดสัญญาณชีพ ตรวจร่างกายทั่วไปเบื้องต้น และตรวจครรภ์
ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์โดยการฟัง FHS ด้วยหูฟัง เครื่อง Doptone
การจำหน่ายกลับบ้าน
ได้รับความยินยอมจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านนี้ ซึ่งจะพิจารณาเป็นราย ๆ ไป
สามารถติดตามเฝ้าระวังสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ภายใน 72 ชั่วโมง หลังออกจากโรงพยาบาล
ผู้ป่วยสามารถมาพบแพทย์ตามนัดได้
ผู้ป่วยสามารถวัดอุณหภูมิกายได้วันละ 2 ครั้ง
การพยาบาลป้องกันนำ้ครำ่แตกก่อนกำหนด
คัดกรองสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะถุงน้ําคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
ประเมินความรู้และให้คำแนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันภาวะถุงน้ําคร่ำแตก่อนการเจ็บครรภ์จริง
ประเมินอาการและการติดเชื้อในโพรงมดลูกหรือถุงน้ําคร่ำการติดเชื้อในช่องคลอดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ และส่งตรอแพทย์เพื่อทําการวินิจฉัยและให้การรักษาต่อไป
แนะนําให้สังเกตอาการแสดงของภาวะถุงน้ําคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
เน้นย้ำให้มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้ง
คำเเนะนำ
อธิบายสาเหตุปัจจัยเสี่ยงและผลกระทบของภาวะถุงนํ้าคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
แนะนําให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนและวิตามินซีสูง รวมถึงอาหารที่มีคุณค่าโภชนาการสูงเพียงพอ เพื่อให้เน้ือเยื่อร่างกายและเนื้อเยื่อถุงน้ําคร่ำแข็งแรง
[ชแนะนําให้พักผ่อนอย่างเพียงพอหลีกเลี่ยงการทํางานหนัก การออกกําลังกายหนัก การยืน/เดินนาน ๆ
ไม่กลั้นปัสสาวะ
แนะนําการดูแลรรักษาความสะอาดของร่างกายและอวัยวะสืบพันธ์อยู่เสมอ
การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ระยะก่อนคลอด
1)ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพมารดา เสียงหัวใจและการดิ้นของทารกในครรภ์ทุก 4 ชั่วโมง
3) ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และอาการกดเจ็บที่มดลูก
4) ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการและรายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ
2) ให้ใส่ผ้าอนามัย พร้อมทั้งประเมินลักษณะ สี กลิ่น และปริมาณของน้ําคร่ำ
5.ดูแลให้นอนพักบนเตียงให้มากที่สุด เพื่อลดการรั่วไหลของน้ําคร่ำ ไม่ให้ออกมากขึ้น
6) ดูแลทําความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 4 ชั่วโมง หรือเมื่อปียกชุ่ม
ระยะคลอด
1) ให้การพยาบาลโดยยึดหลักปราศจากเชื้อ ในรายที่คลอดก่อนกําหนด
2) แจ้งกุมารแพทย์เพื่อเตรียมช่วยเหลือทารกแรกเกิด
3) เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ช่วยคลอด รวมถึงอุปกรณ์ช่วยชีวิตทารกไว้พร้อมใช้
ระยะหลังคลอด
การพยาบาลเพื่อป้องกันการติดเชื้ออในโพรงมดลูก และแผลฝีเย็บให้มากขึ้น
คำเเนะนำก่อนกลับบ้าน
งดการทํางานหนักการยกของหนักและการยืนหรือเดินนานๆ
นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ วันละ 6-8 ชั่วโมง และนอนกลางวัน วันละ 1 – 2 ชั่วโมง
ล้างทําความสะอาดวัยวะสืบพันธ์ภายนอกทุกครั้งหลังเข้าห้องน้ำและแช็ดให้แห้ง โดยเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลัง
รับประทานอาหารให้ครบ5หมู่เพื่อใก้ได้สารอาหารทที่มีคุณค่าโภชนาการเพียงพอและเพิ่มอาหารที่มีโปรตีนและวิตามินซีสูง
งดมีเพศสัมพันธ์
สังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนวันนัด ได้แก่ มีน้ําคร่ำรั่วไหลออกมาอีก น้ําคร่ำ
มีกลิ่นเหม็นมดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้นและทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
Preterm labor (ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด)
ความหมาย
การคลอดก่อนกําหนด หมายถึง การคลอดทารกก่อนอายุครรภ์ครบ 37สัปดาห์หรือก่อน 259 วัน นับจาก LMP
แบ่งย่อยได้เป็น 3 ชนิด
Extremely preterm คือ การคลอดอายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์
Early preterm การคลอดอายุครรภ์น้อยกว่า 32สัปดาห์
Late preterm การคลอดอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์
การวินิจฉัย
ภาวะคลอดก่อนกำหนด
มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอมากกว่า 6 ครั้ง ใน 1 ชม.
Cervical dilation 2 เซนติเมตรขึ้นไป หรือมี cervical effacement
มีอาการปวดท้องน้อย ปวดหลัง ตกขางเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ภาวะ threatened preterm labor หมายถึงภาวะที่มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (preterm premature rupture of membrane, PPROM) หมายถึงการแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนเจ็บครรภ์จริงที่เกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
ใส่ speculum เห็นน้ำใส ๆ หรือน้ำที่มี vernix ปนอยู่บริเวณ posterior fornix ของช่องคลอด
หากใส่ speculum แล้วไม่เห็นน้ำหรือเห็นเพียงเล็กน้อยควรยืนยันการวินิจฉัยโดยให้หญิงตั้งครรภ์ไอ 2-3 ครั้งจะพบว่ามีน้ำไหลออกจากปากมดลูก
นำน้ำในช่องคลอดไปตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่าเป็นน้ำคร่ำจริงซึ่งมี 2 วิธี
การทดสอบค่า pH ด้วย nitrazine paper test ซึ่งน้ำคร่ำจะมีค่า pH ประมาณ 7 หรือเป็นด่างอ่อน ๆ ทำให้กระดาษเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงินต่างจากสารคัดหลั่งอื่น ๆ ในช่องคลอดที่มีความเป็นกรดอ่อน ๆ (pH 4-4.5)
Fern test โดยเก็บตัวอย่างน้ำในช่องคลอดป้ายบนแผ่นกระจกสไลด์ทิ้งไว้ให้แห้งแล้วนำไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ถ้าเป็นน้ำคร่ำจะเห็นการตกผลึกของ NaCl เป็นรูปใบเฟิร์น
สตรีตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยง
1)อายุน้อยกว่า 18 ปีหรือมากกว่า 35 ปี
2)ติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์ เช่นหนองใน
3)ตั้งครรภ์ครั้งแรก
4)มีประวัติแท้ง
5)สูบบุหรี่ / เสพสารเสพติด
6)ภาวะน้ำคร่ำน้อย
7)มีภาวะเครียดยาวนาน
8)มีภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกเช่น UTI,Peeclampsia, 9)ครรภ์แฝดแฝดน้ำ
สาเหตุ
การติดเชื้อ เป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุด**
มดลูกผิดปกติ เช่น เนื้องอก
รกผิดปกติ
ปากมดลูกผิดปกติ เช่น ปากมดลูกหลวม
กลไกการเกิด
การติดเชื้อไปกระตุ้น hypothalamic pituitary adrenal axis ของมารดาหรือของทารกในครรภ์ ทำให้มีการหลั่ง cortisol ออกมาจากต่อมหมวกไตของมารดาและทารกมากขึ้น ทำให้กระตุ้นรกให้สร้างสาร prostaglandin และ corticotropin releasing hormone (CRH) มากขึ้น ทำให้เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ผลกระทบต่อทารก
เสียชีวิต
Necrotizing enterocolitis ( NEC )
ติดเชื้อ
Respiratory distress syndrome ( RDS ) มีภาวะหายใจลำบากเนื่องจากปอดของทารกยังทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
Hypothermia
การคัดกรองกลุ่มเสี่ยง
ซักประวัติ โดยใช้ risk scoring system
วัดความยาวปากมดลูกและประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
การตรวจสารชีวเคมี fetal fibronection จากสิ่งคัดหลั่งบริเวณมดลูก
แนวทางการดูแล
GA < 24 weeks ไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดและไม่ให้ยา Corticosteroid
GA 24-33 ให้ยา Tocolysis,ให้ยา corticosteroids เมื่อ GA 28-32 weeks ,ปรึกษากุมารแพทย์,GBS prophylaxis
GA>34 weeks ให้คลอดธรรมชาติ,ดูแลให้ได้รับยา Tocolysis กรณี NICU ไท่พร้อม, GBS prophylaxis
ยาคลายการหดรัดตัวของมดลูก (Tocolytic drug)
Beta – adrenergic Receptor Agonists
กลไกการออกฤทธิ์ : เพิ่ม cAMP ทำให้ลดระดับ ionized calcium ในcell ส่งผลให้ลดการหดรัดตัวของมดลูก
อาการข้างเคียง : มือสั่น,ใจสั่น,ปวดหัว,pulmonary edema,ความดันตำ่
ข้อห้ามใช้
เป็นโรคหัวใจ,Tachycardia,Hyperthyroidism,DM,ครรภ์แฝด
Magnesium sulfate
ลด calcium ใน cell
อาการข้างเคียง : ร้อนวูบวาบ,ปวดหัว,กล้ามเนื้ออ่อนแรง,หัวใจเต้นผิดปกติ
ข้อห้ามใช้
Myasthenia gravis , โรคหัวใจ
Prostaglandin synthetase inhibitors
กลไกการออกฤทธิ์ :ยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic acid ไปเป็น prostaglandin
อาการข้างเคียง : คลื่นไส้ ,เวียนหัว
ผลกระทบต่อทารก : นำ้ครำ่น้อย, ductus arteriosus ปิด,เสียชีวิตในครรภ์
ข้อห้ามใช้
asthma,, renal dysfunction, oligohydramnios,
GA มากกว่า 32 สัปดาห์
Calcium channel blockers
กลไกการออกฤทธิ์ :ลดระดับ calcium ใน cell ทำให้มดลูกคลายตัว
อากาีข้างเคียง: nausea/vomitting,hypotension
Corticosteroids
ข้อบ่งใช้ : สตรีตั้งครรภ์ GA 24 - 34 weeks ทุกรายที่เจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด
วัตถุประสงค์การใช้
• ลด respiratory distress syndrome (RDS)
• ลด Intraventricular hemorrhage
• ลด mortality rate
อาการข้างเคียง : เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
การบริหารยา
Betamethasone 12 mg IM 2 dose ห่างกัน 24 hrs
Dexamethasone 6 mg IM 4 dose ห่างกัน 12 hrs
การส่งเสริมสุขภาพสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด ที่ได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
การเตรียมความพร้อมโดยการให้ข้อมูล
อธิบายถึงเหตุผลที่ต้องให้ได้รับยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
ให้กำลังใจและเปิดโอกาสให้ซักถาม
การจัดการความวิตกกังวลและเครียด
ดูแลให้พักผ่อนในที่ที่สงบ ละผ่อนคลาย
จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดและสวยงาม
การส่งเสรโภชนาการ
จัดให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์เหมาะกับสตรีตั้งครรภ์
การสนัของครอบครัวและสังคม
ส่งเสริมระบบ family and social support โดยให้ญาติและสามีร่วมดูแล
การส่งเสริมความสามารถในการดูเเลตนเอง
แนะนำการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง พักผ่อน ไม่ทำงานหนัก งดการร่วมเพศ
รับประทานยาให้ตรงเวลา และสังเกตอาการข้างเคียงของยา
นางสาว เขมิกา พรหมรัตน์ 62112941 Sec4