Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคไตวายเรื้อรัง, หมายถึง ภาวะที่มีการทำงานของหน่วยเนฟรอน (nephron)…
โรคไตวายเรื้อรัง
โรคไต มี 2 ชนิด
เฉียบพลัน
การที่โตมีการเปลี่ยนแปลงทั้งโครงสร้างหรือหน้าที่แบบเฉียบพลันซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ทั้งในคนที่ไตปกติหรือไตวายเรื้อรังอยู่แล้วการเกิดขึ้นจะเป็นแบบกระทันหันและมีอาการผิดปกติทางนร่วมด้วย แต่ไม่เกิน 90 วันหลังจากได้รับการรักษา :
สาเหตุ 3 กลุ่ม
- Intrinsic kidney injury คือไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากโรคที่มีพยาธิสภาพที่ไตทำให้อัตราการกรองลดลงร่างกายตอบสนองการมีปัสสาวะออกน้อยด้วยการดูดกลับน้ำยูเรียและเกลือแร่ต่างๆในบริเวณ tubular และ Collecting system ทำให้เกิดของเสียคั่งในเลือด (azotemia) ซึ่งเป็นผลมาจาก Renin Angiotensin Systemg และ anti diuretic hormone ที่กระตุ้นให้ distal tubule ดูดน้ำและยูเรียกลับทำให้ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกน้อยตรวจพบชีพจรเร็วความดันโลหิตต่ำและพบอาการของหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันตามมาได้ทั้
- Post kidney injury คือไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากการอุดตันของระบบทางเดินปัสสาวะที่พบบ่อย ได้แก่ การอุดตันที่ระดับกระเพาะปัสสาวะ (Urinary retention) หรือที่ระดับต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะลงมา (Infravesicular obstruction เช่นที่ท่อปัสสาวะ) สาเหตุของ post renal acute renal failure ที่พบได้น้อยคือการอุดตันที่ท่อไต (ureter) ทั้งสองข้างหรือการอุดตันที่ท่อไตข้างเดียวในผู้ป่วยที่มีไดเหลือเพียงหนึ่งข้าง
- Pre kidney injury คือไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากการที่มีเลือดมาเลี้ยงไต (renal perfusion) น้อยลง จากภาวะช็อคและการขาดสารน้ำ (dehydration) และจากสาเหตุต่างๆกลุ่มโรคที่ทำให้ effective circulating volume น้อยลง การเปลี่ยนแปลงที่พบใน pre kidney injury พบว่าการลดลงของปริมาณน้ำในร่างกายไปกระตุ้น Central baroreceptor ผ่านระบบ renin angiotensin ทำให้ต่อมหมวกไตหลั่ง aldosterone hormone ออกมาเพิ่มการดูดกลับน้ำและโซเดียมเพิ่มขึ้นบริเวณ tubular และหลัง Arginine vasopressin ดูดกลับยูเรียและน้ำที่บริเวณ tubular และ Collecting System ทำให้ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกน้อยผิวแห้งลิ้นแห้งตาลึกโหลจึงตรวจพบชีพจรเร็วความดันโลหิตต่ำ และพบอาการของหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันตามมาได้
ภาวะแทรกซ้อน
พบในระยะเฉียบพลับมักเป็นพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นจากเนื้อไตถูกทำลายเช่นของเสียงน้ำเงินความดันโลหิตสูงเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญเกลือแร่ ไม่สมดุล เลือดจาง หัวใจล้มเหลว เป็นต้น
พยาธิไต
วินิจฉัย
- ประวัติการเสียเลือดหรือสารน้ำออกนอกร่างกายเช่นคลื่นไส้อาเจียนท้องเสียอาเจียนเป็นเลือดภาวะการโดนไฟไหม้น้ำร้อนลวก (burn) การได้รับยาขับปัสสาวะการมีโรคประจำตัวบางชนิดเช่นเบาหวานต่อมหมวกไตล้มเหลว (adrenal insufficiency) ชี้บ่งว่าไตวายเฉียบพลันน่าจะเกิดจาก prerenal acute renal failure
- ตรวจร่างกายพบว่ามีภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis), ตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis), มีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้ออย่างรุนแรง (severe muscular injury), ascites, อาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure) constrictive pericarditis, cardiac tamponade, (cirrhosis) ชี้บ่งว่าไตเฉียบพลันน่าจะเกิดจาก prerenal acute renal failure
- ประวัติปัสสาวะลำบากปัสสาวะขัดและไม่พุ่งประวัติลำปัสสาวะเล็กลงหรือปัสสาวะออกเป็นหยดประวัติปัสสาวะมีเม็ดกรวดทราย (ส่วนมากจะมีขนาดประมาณหัวไม้ขีด) ประวัติเคยเกิดโรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะประวัติว่าปัสสาวะไม่ออกเลยอย่างเฉียบพลัน (anuria) ประวัติการมีโรคมะเร็งหรือได้รับการผ่าตัดหรือฉายแสงในช่องท้องและอุ้งเชิงกรานประวัติมีเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติชี้บ่งว่าไตวายเฉียบพลัน
- ประวัติว่ามี prerenal acute renal failure ที่ไม่ได้รับการแก้ไขประวัติว่ามีภาวะช็อกเป็นเวลานานประวัติการได้รับยาหรือสารที่เป็นพิษต่อไตประวัติการชักหรือภาวะไม่รู้สึกตัว (coma) เป็นเวลานานซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะ rhabdomyolysis) ประวัติที่ชี้บ่งว่าผู้ป่วยอาจมีการแพ้ยาเช่นไข้และผื่นตามผิวหนังประวัติที่ทำให้สงสัยว่าอาจเป็นโรคกลุ่ม collagen vascular disease ประวัติว่ามีโรคประจำตัวที่ทำให้เกิดโรคไตได้เช่นเบาหวานความดันโลหิตสูงเก๊าท์ชี้บ่งว่าไตวายเฉียบพลันน่าจะเกิดจาก intrinsic acute renal failure
-
- ประเมินข้อมูลและตรวจเพิ่มเติมเมื่อซักประวัติและตรวจร่างกายครบถ้วน 20 แล้วควรประเมินว่าผู้ป่วยมี Pre kidney และ Post kidney injury หรือไม่เพราะเป็นโรคที่ควรวินิจฉัยและแก้ไขให้ได้ก่อนหากผู้ป่วยไม่มีลักษณะของ Pre และ Post kidney injury ก็น่าจะเป็น intrinsic kidney injury โดยให้ดำเนินการตามลำดับขั้นดังนี้ 6.1 หากประวัติและการตรวจร่างกายบ่งชี้ว่าผู้ป่วยเป็น Pre kidney injury ก็ควรให้การรักษาโดยการให้สารน้ำหรือเลือดทดแทนและติดตามจนกระทั่งผู้ป่วยมีปัสสาวะออกดีและหายจาก AKI
เกณฑ์การวินิจฉันโรค
- มีการเพิ่มขึ้นของค่า Creatinine ในซีรั่มมากกว่าหรือเท่ากับ 0.3 มิลลิกรัมเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 26.5 micromol / lit.) ภายใน 48 ชั่วโมง
- มีการเพิ่มขึ้นของค่า creatinine ในซีรั่มมากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 เท่าจากค่า creatinine เดิมภายใน 7 วัน
- ปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 มิลลิลิตร / กิโลกรัม / ชั่วโมงติดต่อกันเกิน 6 ชั่วโมง
ภาวะแทรกซ้อน
- การทําให้ปัสสาวะเจือจางหรือเข้มข้นคนปกติจะขับถ่ายปัสสาวะออกมาวันละประมาณ 1-2 ลิตรและมีความเข้มข้นประมาณ 1,400 มิลลิออสโมล / ลิตรในขณะเดียวกันปัสสาวะอาจจะมีความเจือจางเป็น 50 มิลลิออสโมลต่อลิตรและมีจำนวนมากถึงวันละ 20 ลิตรได้ขึ้นอยู่กับหลายสาเหตุทั้งที่มีพยาธิสภาพหรือเป็นภาวะการทำงานปกติของร่างกายแม้ว่าปริมาณน้ำที่ได้รับในแต่ละวันจะแตกต่างกัน แต่ปริมาณของของเหลวในร่างกายก็ยังมีค่าคงที่การควบคุมสมดุลน้ำและเกลือแร่ในร่างกายอยู่ภายใต้ความสามารถของไตในการควบคุมอัตราการสูญเสียน้ำทางปัสสาวะไตสามารถทำให้ปัสสาวะเจือจางถ้าร่างกายได้รับน้ำเข้าสู่ร่างกายในปริมาณมากและปัสสาวะจะเข้มข้นถ้าร่างกายได้รับน้ำน้อยหรือมีการสูญเสียน้ำทั้งนี้จากการทำงานของฮอร์โมนประหยัดน้ำ (ADH) หากมีปริมาณฮอร์โมนเอดีเอชน้อยในกระแสเลือดจะทำให้ปัสสาวะเจือจางมากในทางตรงข้ามหากมีฮอร์โมนเอดีเอชมากในกระแสเลือดน้ำจะถูกดูดกลับเข้าสู่หลอดเลือดรอบ ๆ หลอดไตจึงทำให้ปัสสาวะเข้มข้น
-
-
-
หมายถึง ภาวะที่มีการทำงานของหน่วยเนฟรอน (nephron) ของไตลดลงอย่างถาวรแก้ไขไม่ได้ ตรวจได้จากค่าการทำงานของไตที่สูญเสียไป (GPR < 60มล./นาที/1.73 ตร.เมตร) ร่วมกับกายวิภาคของไตที่เปลี่ยนแปลงไป โรคไตวายเรื้อรังระสุดท้าย (End Stage Renal Failure: ESRD) หมายถึงโรคไตวายเรื้อรังอย่างถาวร ที่มีการสูญเสียหน้าที่การทำงานของไตลดลงมากที่สุด GFR< 15 มล./นาที /1.73 ตร.เมตร และมีพยาธิสภาพที่เนื้อไต เกิดการคั่งค้างของของเสียจำนวนมาก ทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงจนเสียชีวิตได้ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการล้างไตตลอดชีวิตหรือปลูกถ่ายตจึงจะสามารถมีชีวิตต่อได้ โดยปกติถือว่าเป็นโรคไตวายระยะสุดท้ายเมื่อการทำงานของไตเสียไปมากกว่าร้อยละ 95
สาเหตุ
- กรวยไตและหน่วยไตอักเสบเรื้อรัง (Chronic Glomerulonephritis) ซึ่งพบว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคไตวายเรื้อรังร้อยละ 50
- โรคหลอดเลือด เกิดจากหลอดเลือดไปเลี้ยงไตตีบแคบ (Renal Arterysis)หรือหลอดเลือดขรุขระ ทำให้หลอดเลือดแข็งตัว (Arteriosclerosis)ทำให้หลอดเลือดไปเลี้ยงไตไม่พอ อัตราการกรองของไตลดลงไปเรื่อยๆ ทำให้เกิการสูญเสียหน้าที่ไปทีละน้อย
- การติดเชื้อ มีการอักเสบจากการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะจนกลายเป็นไตและกรวยไตอักเสบเรื้อรัง หรือเกิดจากวัณโรคที่ไต เป็นต้น
4.ความผิดปกติของหลอดเลือดไตฝอย เช่น ภาวะกรดเกินเนื่องจากความบกพร่องในการขับถ่ายของไต (Renal tubular acidosis) ทำให้การควบคุมเกลือแร่ กรดด่าง สูญเสียไป
- ความผิดปกติที่เกิดจากการอุดตันในระบบทางเดินปัสสาวะ (Obstruction) ตั้งแต่ไตลงมาจนถึงท่อปัสสาวะ ซึ่งเกิดจากนิ่วหรือก้อนเนื้องอก เป็นต้น
- ความผิดปกติของไตตั้งแต่กำเนิดหรือจากกรรมพันธุ์ เช่น ไตพัฒนาน้อย กว่าปกติตั้งแต่เกิด (Congenital Hypostatic Kidney) และโรคถุงน้ำในไต (Polycystic kidney disease) เป็นต้น
- ความผิดปกติของเมตาบอลิสม (Metabolism) สาเหตุที่พบบ่อย คือ โรคเบาหวาน เก๊าท์ โรคอมายลอยโดสิส และความดันโลหิตสูง
- จากสาเหตุอื่นๆ เช่น พยาธิสภาพที่ไตจากยาแก้ปวด (Analgesic abuse nephropathy) การใช้ยาหรือสารเคมีอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานๆ โดยเฉพาะยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ยาลดความอ้วน ยาปฏิชีวนะที่มีผลต่อไต เป็นต้น
-
เกณฑ์การวินิจฉัยโรค
- มีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน ทั้งนี้ผู้ป่วยอาจจะมีอัตราการกรองของไต (eGFR)ผิดปกติหรือไม่ได้ แต่ต้องตรวจพบอาการผิดปกติตามลักษณะต่อไปนี้ข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่
1.1 ตรวจพบ albuminuria โดยใช้ค่า albumin excretion rate (AER) 30 มก./24 ชม. หรือ Albumin-to- creatinine ratio (ACR) มากกว่า 30 มก./กรัม
-
-
1.4 มีประวัติการได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไต หรือ ผู้ป่วยมีระดับ eGFR น้อยกว่า 60 มล./นาที/1.73 ตร.เมตร ติดต่อกันเกิน 3 เดือน โดยอาจจะตรวจพบหรือไม่พบว่ามีภาวะไตผิดปกติก็ได้
-
การแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรังพิจารณาตามเกณท์ CGAสาเหตุ (Cause), อัตราการกรองไต (GFR category) และปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะ (Abuminuria category)
โครงสร้างและหน้าที่ของไตไตเป็นอวัยวะคู่มีลักษณะรูปถ้วยาวรีวางอยู่เหนือเอวด้านหลังของเยื่อบุช่องท้อง (retroperi toneal organ) อยู่ติดกับกระดูกสันหลังส่วนอก 12 และกระดูกสันหลังส่วนเอวที่ 3 ทั้งสองข้างไตข้างขวาจะอยู่ต่ำกว่าข้างซ้ายเล็กน้อยเนื่องจากอยู่ใต้ตับถูกตับเบียดลงมาไม่มีเยื่อหุ้ม 3 ชั้นเพื่อป้องกันการกระทบกระเทือนและช่วยรักษารูปร่างของไตโดยชั้นในสุดเป็นแคปซูลไต (renal capsule) เป็นแผ่นเยื่อไฟบรัสที่เรียบและใสติดต่อกับชั้นนอกของท่อไต (ureter) ที่บริเวณขั้วไตส่วนชั้นกลางเป็นแคปซูลไขมันช่วยยึดไตให้อยู่ในช่องท้องชั้นนอกสุดเป็น renal fascia ช่วยยึดไตให้ติดกับโครงสร้างรอบ ๆ และผนังช่องท้องไตผู้ใหญ่มีขนาดยาว 10-12 เซนติเมตรกว้าง 5-7 เซนติเมตรและหนา 3 เซนติเมตรทั้งสองข้างรวมกันหนักประมาณ 300 กรัมหรือประมาณร้อยละ 0.5 ของน้ำหนักตัวเมื่อผ่าไตออกตามยาวสามารถแบ่งเนื้อไตออกได้เป็นสองส่วน คือเนื้อไตส่วนนอก (renal cortex ซึ่งมองด้วยตาเปล่าเห็นเป็นจุดเล็ก ๆ ประกอบด้วยหลอดไต (renal tubule) ปะปนอยู่กับโกลเมอรูลัส (glomerulus) และเนื้อไตส่วนใน (renal medulla) ซึ่งแบ่งได้เป็นเนื้อไตส่วนในชั้นนอก (Outer medulla) และเนื้อไตส่วนในชั้นใน (inner medulla) เนื้อไตส่วนนี้ประกอบด้วยเนื้อไตเรียงเป็นรูปกรวยหรือพีระมิด (pyramid) โดยฐานของพีระมิดชี้ไปทางเนื้อไตส่วนนอกขณะที่ยอดของพีระมิดเข้าหาส่วนกลางของเนื้อไตส่วนใน (renal medulla) เรียกส่วนยอดนี้ว่าตุ่มนูนไต (renal papilla) เป็นบริเวณที่หลอดไตรวม (collecting tubule) เปิดลงสู่รีนัลไซนัส (renal sinus) ซึ่งอยู่ทางด้านขั้วของไต (hilum) นัลไซนัสนี้จะถูกหุ้มด้วยเนื้อไตส่วนที่เรียกว่ากิ่งกรวยไตเล็ก (minor calyx) ซึ่งเป็นช่องปิดสำหรับดักปัสสาวะที่มาจากไตข้างละประมาณ 3-4 อันและรวมกันเป็นกิ่งกรวยไตใหญ่ (major calyx) มาเปิดเข้าสู่กรวยไต renal pelvis) ในแต่ละพีระมิดประกอบด้วยหลอดไตรูปตัวยู (Henle's loop) หลอดเลือดฝอยรอบหลอดไต (peritubular capillary) ที่มีลักษณะค่อนข้างตรง (vasa recta) และหลอดไตรวม (collecting tubule)
-
- โครงสร้างของหน่วยไต nephron) ไตแต่ละข้างจะมีหน่วยไตอยู่ประมาณ 1.2 ล้านหน่วยหน่วยไตหลายหน่วยเปิดรวมเข้าหลอดไตรวมหลาย ๆ หลอดไตรวมเปิดเข้าสู่ท่อของ Bellini และต่อไปยังกิ่งกรวยไตเล็กและกิ่งกรวยไตใหญ่สู่กรวยไตใกล้ขั้วของไตแล้วออกจากไตทางท่อไตหน่วยไตแต่ละหน่วยจะแบ่งออกได้เป็น 2 ส่วนคือ Renal corpuscle ทำหน้าที่ในการกรองหลอดไตทำหน้าที่ดูดกลับและคัดหลั่งสารและเป็นทางผ่านของน้ำกรองมีรายละเอียดดังนี้หน่วยทำงานพื้นฐานของไตคือหน่วยไต
