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ADHD (DISTURBI SPECIFICI ATTENZIONE E IPERATTIVITA) (CAP.6)
CARATTERISTICHE GENERALI
1)false credenze
non riescono a prestare attenzione a niente, è sempre distratto e iperattivo, è dispettoso e si oppone sempre alle proposte ( in realtà dipende da ambiente, stimolo e bambino stesso)
sono maleducati (educazione scorretta e disturbo non esiste): in realtà certi ambienti possono favorire ma non sono la causa
scompare con l'età
2)Sintomi e criteri secondo DSM-5 (prima di questo collocato con altri disturbi ex. disturbi di condotta, ora invece disturbi del neurosviluppo)
A) presenza persistente x almeno 6 mesi di 6 sintomi in:
inattenzione: deficit di attenzione focale e sostenuta, facile distraibilità, ridotte capacità esecutive, difficoltà di seguire un discorso, interruzione attività iniziate, evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo
iperattività: incapacità di stare fermi, attività motoria incongrua e afinalistica, gioco rumoroso e disorganizzato, eccessive verbalizzazioni, ridotta abilità di inibizione motoria
impulsività(difficoltà di controllo comportamentale): incapacità di inibire risposte automatiche, scarsa capacità di riflessione, difficoltà a rispettare proprio turno, tendenza a intromettersi nei discorsi
E) sintomi che causano compromissione presenti prima dei 12 anni
B) compromissione in 2 o + contesti
C) chiara evidenza compromissione funzionamento
D) non risultano meglio attribuili ad un altro disturbo mentale
quindi sintomi devono essere: + gravi di quelli di bambini stessa età e stesso livello di sviluppo, presenti in diversi contesti, si modificano con età e possono durare tutta la vita
prevede la possibilità di specificare la gravità del disturbo (in base a compromissioni sviluppo)
lieve: pochi sintomi oltre a quelli necessari
moderata: a metà
grave: presenti parecchi sintomi oltre a quelli necessari x la diagnosi-> compromissione funzionamento marcata
3) classificazione ADHD/HKD
DSM5(ADHD)-> 3 tipi: combinato, prevalentemente inattentivo, " iperattivo/impulsivo
F<M combinato, F>M inattentivo, in generale M:F=3:1, 3-5% popolazione infantile
ICD-10 (HKD)-> ADHD disturbo controllo impulso: con tutte e 3 disturbo ipercinetico, in aggiunta a disturbi condotta disturbo ipercinetico della condotta
4) sintomi secondari (conseguenze dei sintomi nucleari):
difficoltà relazionali: emarginazione coetanei, scarse amicizie durature (perdono interesse velocemente, difficoltà altri), incapacità di cogliere indici sociali non verbali
bassa autostima (spesso rimproverati): demoralizzazione, scarsa fiducia in sè stessi, solitudine, inadeguatezza, rifiuto sociale, rischio disturbo depressivo e ansioso
problemi scolastici
5) comorbilità con ADHD: disturbo oppositivo provocatorio, disturbi d'ansia, condotta, dell'umore, tic
DECORSO DEL DISTURBO
evoluzione prototipica: solitamente iperattività e impulsività si riducono, inattenzione e difficoltà esecutive persistono -> cambia con età, momenti importanti quelli di transizione,
età prescolare(3-6): massimo grado iperattività, comportamenti aggressivi, crisi rabbia, litigiosità, condotte pericolose, disturbi del sonno
+difficile xò effettuare diagnosi xk: alcuni criteri - applicabili, richiesta compiti è <, sintomi possono essere mascherati da comp. oppositivo o problemi con i genitori
età scolare: comparsa sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività), difficoltà scolastiche, < iperattività, evitamento compiti prolungati
con il passaggio alla scuola secondaria ( > carico lavoro e > richiesta autonomia -> problemi): difficoltà: trovare motivazione intrinseca a lungo termine, organizzazione studio in modo autonomo, mantenere sotto controllo diverse attività
adolescenza: diventa + chiaro -> diverse possibili evoluzioni:
35% superamento sintomi ma prestazioni scolastiche inferiori
45% permanenza sindrome, frequente attenuazione iperattività, > compromissione emotiva (depressivo-ansiosa)
20% permanenza sindrome, disturbi comportamentali e di adattamento sociale
età adulta: difficoltà organizzazione lavoro, intolleranza vita sedentaria, condotte rischiose, bassa autostima, rischio marginalità sociale, vulnerabilità psicopatologica(disturbo d'ansia, abuso sostanze, disturbo antisociale personalità)
ADHD CAUSE
1) disturbo poligenetico (concorso + geni)-> 80% determinato da predisposizione genetica
aspetti genetici: ADHD > probabilità di presentare variante del gene x il trasportatore di dopamina DAT1 e variante del gene x recettori dopamina
aspetti neuroanatomici:
studi flusso ematico-> ipoperfusione (non adeguatamente irrorati) nelle aree corteccia prefrontale che collegano a sistema limbico
volume ridotto in ADHD: corpo calloso (collegamento tra emisferi); nucleo caudato sx( attenzione e apprendimento implicito), globo pallido (motivazione), cervelletto (linguaggio), prefrontale dx (circuito attentivo)
alterazione vie dopaminergiche: mutazioni del gene recettore dopamina-> - sensibili a dopamina-> xk mutazione rende eccessivamente attivi trasportatori ed eliminano dopamina velocemente prima che questa si leghi ai recettori -> deficit dopamina
2) cause contingenti e ambientali : nascita prematura, complicazioni mediche o uso alcol in gravidanza, lesioni cerebrali (soprattutto aree prefrontale)
3) altre cause non genetiche: condizioni socio- economiche svantaggiate, situazione psicologica familiare, scafrse risorse cognitive generali
4) modelli di riferimento:
Barkley (EF)-> nucleo centrale deficit meccanismo inibizione che influenza -> MDL, autoregolazione emotiva, discorso interiorizzato che influenzano-> comportamento
delay aversion: non sono in grado di tollerare l'attesa-> preferiscono oggetto di valore inferiore immediato rispetto a migliore ma dilazionato-> sintomi sono meccanismi compensativi x ridurre percezione temporale che li distanzia da rinforzo (riduzione efficacia rinforzo se distanza temporale alta)
modello a 2 vie (sangura-barke): inibizione (disturbo della regolazione del pensiero e dell'azione) e intolleranza all'attesa (stile motivazionale)-> deficit controllo inibizione causa assenza controllo comportamentale che causa sintomi ADHD, circuito ricompensa causa - gradiente attesa/ pratiche culturali hanno esigenze attesa xciò intolleranza ad attesa causa sintomi ADHD -> causano difficoltà compito
INTERVENTO
intervento multifocale(coinvolgimento bambino, famiglia, scuola), trattamento può essere psicologico/farmacologico/ combinato -> obiettivo principale: migliorare funzionamento globale-> necessario lavorare su tutti i fronti x risultato +
sul bambino
approccio cognitivo-comportamentale: scopo -> rendere bambino consapevole delle proprie difficoltà e aiutarlo ad acquisire una > autoregolazione, uso tecniche rinforzo
limiti: difficile generalizzabilità al contesto di vita quotidiana e faticoso mantenimento nel tempo
famiglia
percorsi di parent training (lavoro sui genitori): approccio psicoeducativo
obiettivi: evidenziare abitudini di interazioni problematiche, fornire > strategie di coping, migliorare/risolvere situazioni problematiche nella vita quotidiana -> risultati hanno mostrato una < sintomi e > senso del benessere genitori
lavoro prevede: raccolta dati e valutazione aspettative e risorse, definizione obiettivi, illustrazione specifiche tecniche, gestione situazioni difficili, definizione regole educative
9 incontri in 3 aree di lavoro: comprensione problema e preparazione cambiamento, scelte educative x riduzione sintomi, genitori come modello competente
scuola
problematiche-> bambino non riesce a regolare: concentrazione e attenzione, pianificazione e soluzione dei problemi, comportamento con altri, comportamento motorio, risposte precipitose, livello motivazione
intervento con scuola: consulenza sistematica con incontri regolari con obiettivi:
informare caratteristiche ADHD e trattamento proposto, fornire strumenti valutazione x agevolare clinico, come strutturare ambiente classe, strategie didattiche x facilitare apprendimento, spiegare come migliorare la relazione con i coetanei
cosa può fare scuola: organizzazione classe e tempi di lavoro, organizzazione materiale, importanza del rinforzo
FUNZIONI ESECUTIVE
caratteristiche generali FE
insieme di abilità cognitive di ordine superiore (processi psicologici coinvolti nel controllo di azioni e pensieri) -> necessarie x svolgere la > parte delle attività di vita quotidiana
tipi di EF:
inibizione: controllare interferenza di stimoli irrilevanti rispetto al compito x poter comunque raggiungere uno scopo -> esecutiva(interrompere un pensiero), motivazionale(interrompe risposte inadeguate in situazioni ricompense/punizione), automatica (ignora stimoli inaspettati e irrilevanti)
working memory(MDL): sistema multicomponenziale che immagazzina numero limitato di informazioni x un tempo definito
->mantiene informazioni in mente e elabora e manipola
shifting: capacità di adattarsi velocemente a nuove situazioni-> cambiare strategia pensiero e azione, spostamento veloce attenzione
flessibilità cognitiva: cambiare prospettiva, adattarsi a cambiamenti esterni, cambiare comportamento dopo feedback esterno, necessita abilità inib. e mdl
attenzione: allert(iniziare un azione), selettiva (selezionare stimoli rilevanti), sostenuta(capacità di far fronte agli stimoli distrattori)-> può essere attivato in 2 modi: stimoli esterni/bottom-up (catturano attenzione), interni(top-down) attenzione attivata volontariamente
pianificazione (sequenza compiti x raggiungimento obiettivo): prevedere, scomporre azione in step, mantenere tali step nella MDL; monitorare esecuzione del compito e del risultato
modelli (guardare velocemente appunti)
tipi di EF e ADHD
inibizione: gioca ruolo importante
working memory(MDL): compromissione in tutte le componenti (esecutivo centrale, magazzino visuospaziale, magazzino verbale) -> visuospaziale (difficoltà matematica e geometria), verbale (difficoltà scrittura e lettura)
flessibilità cognitiva deficit: perseverazioni, difficoltà modificare pattern comportamentali inadeguati, cambiare rapidamente risposta, generazione risposte nuove problem solving
EF e ADHD valutazioni
deficit nelle EF non è una condizione necessaria e sufficiente x spiegare ADHD
EF strettamente correlate fra loro, alcuni bambini con ADHD vanno bene nelle prove EF ma difficoltà nella vita quotidiana
difficoltà nelle EF causano: difficoltà accademiche, sociali, e nella vita in famiglia