Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
คนไข้เพศชาย อายุ 84 เตียง 24 หอผู้ป่วย : ศัลยกรรมทั่วไป - Coggle Diagram
คนไข้เพศชาย อายุ 84 เตียง 24 หอผู้ป่วย : ศัลยกรรมทั่วไป
Liver cyst with sepsis
Liver cyst
: ถุงน้ำในตับ จะมีอาการแสดงเช่นปวดท้อง แน่นท้อง คลำได้ก้อนบริเวณหน้าท้อง
การดำเนินของโรค
: ขึ้นอยู่กับขนาดของถุงน้ำ บางรายอาจมีการเบียดของกระเพาะอาหาร
การวินิจฉัย
: ซักประวัติ+ตรวจร่างกาย+อัลตราซาวด์
Sepsis
: ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นภาวะที่ร่างกายของมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อการติดเชื้อ โดยเป็นอาการแทรกซ้อนจาก Liver cyst
การรักษา
Omeprazole ฉีด IV 40 mg q 24 hr.
ยับยั้งการหลั่งกรด ช่วยป้องกัน/รักษาแผลในกระเพาะอาหาร ผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปีจึงต้องมีการระวังในเรื่องการเสี่ยงกระดูกแตกหัก หรือแมกนีเซียมในเลือดต่ำ โดยถ้าผู้ป่วยมีอาการบวม ผื่นแดง ตุ่มพอง ปวดแค้นหัวใจ เลือดออกในกระเพาะจะต้องหยุดการใช้ยาทันที แต่ถ้ามีอาการท้องร่วง คลื่นไส้ ท้องอืด เวียนหัวไม่จำเป็นต้องหยุดยา โดยยาชนิดนี้จะต้องระวังในการใช้หากผู้ป่วยเป็นโรคตับ หัวใจ กระดูกพรุน ลมชัก แมกนีเซียมในเลือดต่ำ
ทำละลาย เก็บที่อุณหภูมิห้องได้ 4 ชั่วโมง
Flagyl(Metronidazole) 0.5% inj 100 ml IV drip over 1 hr. 500 mg q 8 hr.
ช่วยรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนัง กระเพาะอาหาร ออกฤทธิ์ได้ดีกับแบคทีเรีย Anaerobic (ไม่ต้องการออกซิเจน) โดยยาจะยับยั้งกระบวนการสร้าง/สังเคราะห์ DNA ทำให้แบคทีเรียไม่สามารถขยายพันธุ์ได้
ผลข้างเคียง
คือคลื่นไส้ อาเจียน ง่วงซึม
ควรใช้ใน 24 ชั่วโมงหลังเปิดขวด(ห้ามแช่เย็น)
Ceftriaxone 1 gm inj IV drip in hr. q 24 hr ทำละลาย SWI 10 ml/vial เจือจาง NSS 100 ml
รักษาโรคติดเชื้อที่ผิวหนัง ท้อง ติดเชื้อในกระแสเลือด โดยจะไปยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของแบคทีเรีย เมือใช้แล้วอาจทำให้เกิดผื่น ท้องเสีย BUNสูงขึ้น
FFP(Fresh frozen plasma) 2 g IV
ช่วยในการแข็งเลือด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงมีแผลกดทับเพิ่มขึ้น เนื่องจากคนไข้ไม่มีแรงในการพลิกตัว
เกณฑ์การประเมิน :
- ผิวหนังไม่มีรอยแดง หรือเกิดแผลถลอก - ผิวหนังมีความชุ่มชื่นดี
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินผิวหนังคนไข้ ว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่ โดยเฉพาะบริเวณที่เป็นปุ่มกระดูก
2.ใช้ silesse sting free skin barrier บริเวณที่เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เพื่อเคลืบผิวป้องกันการเสียดสีของผิวหนัง
3.คอยสังเกตว่าห่วงรัดถุงยางอนามัยมีการหลุดหรือไม่ เนื่องจากเมื่อเกิดการหลุด จะทำให้เกิดการเปื้อนของน้ำปัสสาวะ เกิดการอับชื้น
4.ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึง
5.ช่วยพลิกตะแคงตัวทุก ๆ 2 ชั่วโมง โดยใช้หมอนดันหลังผู้ป่วยเอาไว้ พยายามให้หมอนด้านหลังผู้ป่วยอยู่ชิดกับไม้กันเตียง เพื่อช่วยในการคงสภาพการนอนตะแคงข้างของผู้ป่วยเอาไว้
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล :
ไม่เกิดแผลกดทับ
ข้อมูลสนับสนุน
O : - เริ่มเป็นแผลกดทับระดับที่ 1 ผิวหนังเริ่มถลอก และมีสีแดง บริเวณก้นใกล้อวัยวะเพศ - แขนขาอ่อนแรง - ไม่สามารถควบคุมการขับบถ่ายได้
ปวดบาดแผล เนื่องจากมีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้องด้านขวา
เกณฑ์การประเมิน :
- คนไข้ไม่แสดงอาการที่แสดงถึงความเจ็บปวด เช่น หน้านิ่วคิ้วขมวด มีน้ำตาไหล - มีใบหน้าที่สดชื่นแจ่มใส - pain scale < 4 คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
2.ทำความสะอาดแผลชนิด dry dressing
4.ปรับระดับเตียงให้ผู้ป่วยนอนรับ และปรับความสูงของเตียงให้อยู่ในระดับที่พยาบาลสามารถทำแผลได้สะดวก ลดไม้กั้นเตียงลง
5.ประเมินบาดแผล โดยใช้มือลอกพลาสเตอร์และผ้าปิดแผลชั้นนอกออกอย่างนุ่มนวล โดยแกะตามแนวผิวหนัง และแกะอย่างระมัดระวัง เนื่องจากสายท่อระบายอาจเกิดการหลุดได้จากการแกะพลาสเตอร์ออก
3.เตรียมอุปกรณ์ในการทำแผล
7.เปิดชุดทำแผลโดยใช้หลัก sterile technique ใช้ปากคีบชนิดมีเขี้ยว(Tooth forceps) หยิบปากคีบชนิดไม่มีเขี้ยว(Non-tooth forceps) เพื่อจัดของในชุดทำแผล วางปากคีบชนิดมีเขี้ยวบนผ้าห่อเซ็ตทำแผล เทน้ำยาล้างแผล โดยจะใช้เป็น Povidone-Iodine 10%, NSS 0.9%, 70% Alcohol
2.ล้างมือ ใส่ถุงมือ ใส่เสื้อคลุม เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
6.ประเมินบาดแผลคนไข้โดยสังเกตขนาด ลักษณะของแผล กลิ่น สิ่งคัดหลั่งที่หลังออกมา เพื่อใช้ในการวิเคราะห์การทำแผล ปริมาณสำลี พลาสเตอร์ และเลือกใช้ชนิดของยาล้างแผล
1.ตรวจสอบชื่อ-สกุลผู้ป่วย พร้อมแจ้งผู้ป่วยให้ทราบ เพื่อเป็นการเคารพสิทธิผู้ป่วย ลดความวิตกกังวล
8.ใช้ปากคีบชนิดไม่มีเขี้ยวคีบสำลีชุบ Iodine แล้วส่งให้ปากคีบชนิดมีเขี้ยวเช็ดผิวหนังบริเวณใกล้สาย drain โดยเช็ดไปทางเดียวไม่เช็ดย้อนไปย้อนมา ต่อมาใช้ NSS 0.9% เช็ดบริเวณผิวหนังที่ห่างถัดออกมา วนออกมาเรื่อยๆ จนสะอาด และใช้ 70% Alcohol เช็ดท่อระบายภายนอก โดยเริ่มจากท่อระบายที่อยู่ชิดแผลมากที่สุด (ใช้มือด้านที่ไม่ถนัดช่วยจับท่อระบายไว้ เพื่อช่วยให้เช็ดสะดวกขึ้น และป้องกันการระคายเคืองของผิวหนัง)
9.นำผ้าก๊อสสอดรองเข้าระหว่างผิวหนังกับท่อระบาย เพื่อป้องกันการเสียดสีระหว่างท่อระบายกับผิวหนัง และป้องกันท่อระบายหักพับงอ
10.วางผ้าก๊อสคลุมท่อระบาย ใช้พลาสเตอร์ปิดแผล เพื่อยึดติดผ้าก๊อสปิดแผลไม่ให้เลื่อนหลุด
11.ตรวจสอบความเรียบร้อยอีกครั้ง เก็บอุปกรณ์ ล้างมือ ถอดชุดเพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ
3.แจ้งคนไข้ว่าหากรู้สึกปวดมาก สามารถขอยาลดปวดได้
1.วัดสัญญาณชีพทุกๆ 4 ชั่วโมง
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล :
ลดอาการปวดแผล
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า "ปวดแผล"
O : - มีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้องด้านขวา - มีท่อระบาย Tube drain - มีสีหน้าแสดงความเจ็บปวดและมีน้ำตาไหล - RR=21 - pain scale = 10 คะแนน
ผู้ป่วยมีความวิตกกังวล เนื่องจากอยากกลับบ้าน
เกณฑ์การประเมิน :
สีหน้าสดใส ไม่แสดงสีหน้าเศร้าหมอง
กิจกรรมการพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพ ด้วยท่าทีเป็นมิตร แสดงความเข้าใจ
2.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึก
4.คอยเข้าไปพูดคุยกับผู้ป่วย เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยรู้สึกเหงา
3.อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงเหตุผลที่ยังไม่ได้กลับบ้าน
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล :
คลายความวิตกกังวล
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า "อยากกลับบ้าน", "เมื่อไหร่จะได้กลับบ้าน"
O : มีสีหน้ากังวล
ผลแลป (6/12/2564)
Hct
= 36.7% (40-54) ต่ำกว่าปกติ
K
= 3.1 (3.5-5.5) ต่ำกว่าปกติ
WBC
= 10.51/UL (4-11x10^3)
PO4
= 2.3 (3.5-5.5) ต่ำกว่าปกติ
การตรวจร่างกาย(7/12/2564)
หู :
ประสิทธิภาพการได้ยินไม่ค่อยดี
ทรวงอก ทางเดินหายใจ และปอด :
มีเสมหะ
ใบหน้า ตา :
มีน้ำตาไหลและมีขี้ตาแฉะ ขนคิ้วและขนตากระจายตัวสม่ำเสมอ ไม่มีอาการตาเหลือง
หน้าท้อง :
มีสารคัดหลั่งออกมาน้อยกว่า 25 ml
สัญญาณชีพ :
HR=73 RR=21 BP=130/65 SpO2=98%
ทางเดินปัสสาวะ :
ปัสสาวะสีเข้ม
ลักษณะทั่วไป :
สีหน้าแสดงความเจ็บปวดของบาดแผล รู้สติดี
ระบบกล้ามเนื้อ กระดูก และข้อ :
มีอาการมือบวม