Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
B2-1 คุณปัทมา โคตะการ Dx.2 degree Burn 5% at Right Foot - Coggle Diagram
B2-1
คุณปัทมา โคตะการ
Dx.2 degree Burn 5% at Right Foot
ประวัติผู้ป่วย
อาการสำคัญ
มีแผลที่เท้าขวา 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
อาการเจ็บป่วยปัจจุบัน
2 วันก่อนมารพ. ผู้ป่วยพลาดทำกระทะที่มีน้ำมันเดือดลวกขาข้างขวาของตนเอง ผู้ป่วยปฐมพยาบาลโดยล้างน้ำเปล่าและทายาสีฟัน ญาติพาไปรักษาที่คลีนิคแต่คลีนิคปิด จึงนำส่ง รพ.ตำรวจ ได้ทำการรักษาโดยการล้างแผลและพันแผลด้วย gauze แพทย์นัดดูแผลในอีก 2 วัน
2 ชั่วโมงก่อนมา รพ. มีแผลที่เท้าขวา ผู้ป่วยมาตามแพทย์นัด ได้ทำการเปิดแผล พบว่าผิวหนังบริเวณที่น้ำมันลวกลอก อาการไม่ดีขึ้น จึงรับไว้ที่รพ.
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ปี 2561 ตรวจสุขภาพประจำปีพบเป็นไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia) รักษาโดยการควบคุมอาหาร
ประวัติการแพ้ยา/อาหาร
แพ้ยา Paracetamal มีอาการหน้าบวม ตาบวม ผู้ป่วยบอกว่าเมื่อ 20 ปีก่อนไปคลอดลูกที่ รพ.ราชวิถี หลังคลอดมีอาการปวดมาก จึงขอยา Paracetamol มาทาน วันรุ่งขึ้หลังจากทานยา ผู้ป่วยมีอาการหน้าบวม ตาบวม ไม่มีผื่น แพทย์จึงให้หยุดยา อาการค่อยๆดีขึ้น (ผู้ป่วยบอกว่าสามารถทานยี่ห้อ tylenol ได้ ไม่มีอาการผิดปกติ)
แพ้อาหารทะเล มักมีอาการแน่นหน้าอก ตาบวม หน้าบวม
ยาที่ใช้ในปัจจุบัน
Tramadol HCL 50 mg CAP รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 8 ชั่วโมง เมื่อมี อาการ
ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา
เป็นยาบรรเทาอาการ ปวดระดับปานกลาง ถึงระดับรุนแรง
ผลข้างเคียง
คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก มือสั่น ใจสั่น ความดัน โลหิตต่ำ มึนงง ง่วงชีม ประสาทหลอน
กลไกการออกฤทธิ์
ออกฤทธิ์กระตุ้นมิวรีเซป เตอร์ (u receptor) ซึ่ง เมื่อกระตุ้นแล้วจะมีฤทธิ์ บรรเทาอาการปวด รวมทั้งมีฤทธิ์กดการ ทํางานของระบบประสาท และมีผลทําให้เกิดภาวะ เคลิ้มสุข (Euphoria)
IBUPROFEN 400 mg TAB รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลัง อาหาร prn เช้า กลางวัน เย็น
ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา
เป็นยาสําหรับรักษา อาการ ปวดเล็กน้อยจนถึง ปานกลาง
ผลข้างเคียง
ปวดท้อง แน่นท้อง อาหารไม่ย่อย ท้องอืด ท้องเสีย ท้องผูก
กลไกการออกฤทธิ์
มีฤทธิ์ยับยั้งการสร้างสาร Prostaglandin ใน ร่างกายซึ่งเป็นตัวชักนําให้ เกิดการอักเสบ โดยจะเข้าไปขัดขวางการ ทํางานของเอนไชม์ Cyclooxygenase ทั้ง Cox-1 และ Cox-2
LORAZEPAM 1 mg TAB
1 x 1 ๏ hs รับประทาน 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา
ลดอาการวิตกกังวล และช่วยให้นอนหลับ
ผลข้างเคียง
มีอาการง่วงชีมระหว่าง วัน มึนศีรษะ อ่อนเพลีย หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง
กลไกการออกฤทธิ์
lorazepam เป็นยาใน กลุ่ม benzodiazepines ออกฤทธิ์กตระบบประสาท ส่วนกลาง โดยเป็นagonist ที่ benzodiazepine receptor ซึ่งจับกลุ่มอยู่ กับ GABA receptor และ chloride channel อยู่ที่ เยื่อหุ้มเซลล์ประสาท
ASCORBIC ACID 100 mg TAB
(Vitamin C 100 mg TAB) รับประทาน 1 เม็ดวันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเข้า
ข้อบ่งชี้ในการใช้ยา
ใช้ในภาวะขาตวิตามินซีมักมีอาการ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดตามข้อต่อของร่างกายเลือดออกตามไรฟันเจ็บกระดูก บาดแผลหายช้า ทำให้แผลสมานตัวได้เร็วขึ้น
ผลข้างเคียง
อาการแสบร้อนกลางอก คลื่นใส้อาเจียน ท้องร่วง ท้องเสีย ปวดท้อง
กลไกการออกฤทธิ์
กระตุ้นและเสริมสร้างการ ทํางานของระบบ ภูมิคุ้มกัน โดยการกระตุ้น การแบ่งตัวและเพิ่มจํานวน เชลล์ T.lymphocyte เพื่อตอบสนองต่อ การติด เชื้อและต่อต้านการ อักเสบจากการติดเชื้อ
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
24/12/64
Complete blood count (CBC)
Hemoglobin 11.1 g/dL (L) (12.3-15.5 g/dL)
Hematocrit 35.0 % (L) (36.8-46.6 %)
Platelet Count 581,000/uL (H) (150,000-450,000)
MPV 7.1 fL (L) (7.5-11.9)
BUN 21.7 mg/dL (H) (7.0-18.7)
Creatinine 1.08 mg/L (H) (0.55-1.02)
Electrolyte
Sodium 135 mmol/L (136-145)
ลักษณะทั่วไปของผู้ป่วย (General Apperance)
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 62 ปี E4M6V5 รู้ร่างผอมตัวเล็ก ผิวขาวเหลือง ผมยาวสีดำ รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง ไม่มีอาการสับสน หายใจได้เองตามปกติไม่มีอาการหอบเหนื่อย ช่วยเหลือตัวเองได้ อัตราการหายใจ 18-22 ครั้ง/นาที ปัสสาวะได้เอง ไม่มีปัสสาวะแสบขัด สีเหลืองใสไม่มีตะกอน ได้รับบาดเจ็บจากการถูกน้ำมันร้อนลวกที่ขาและเท้าด้านขวา (Thermal burn ประเภท Scald burn)
แผลไหม้ความลึกระดับ 2 (Second degree burn) ความกว้างของแผลร้อยละ 2 ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด ระดับความรุนแรงเล็กน้อย
บริเวณต้นขา แผลแห้งดีไม่มี discharge ซึม เนื้อเป็นสีชมพู
บริเวณขาเป็นเนื้อสีชมพูแดง มี Exudate สีเหลืองใส มี Necrotic tissue สีเหลือง
บริเวณเท้าขวา ความลึกระดับ 3 (Third degree burn) ความกว้างของแผลร้อยละ 3 ของผิวกายทั้งหมด
ระดับความรุนแรงปานกลาง (Moderate burn) แผลลึกถึงกล้ามเนื้อ มี Exudate สีเหลืองใส ไม่มีหนอง ไม่มีกลิ่นเหม็น
ทำแผลด้วย Hibitane scrub และ sterile water Pack Silver Sulfadiazine & Aquacel Ag ทับด้วย Top gauze
และพันด้วย bandage
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงติดเชื้อของแผลไฟไหม้ เนื่องจากผิวหนังถูกทำลาย
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อของแผลไฟไหม้
เกณฑ์การประเมิน
อุณหภูมิร่างดายอยู่ระหว่าง 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
แผลไม่มีลักษณะปวด บวม แดง ร้อน มีหนอง มีกลิ่นเหม็น
ค่า WBC อยู่ระหว่าง 4,240 - 10,800 /uL
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยมีแผล Second degree burn 2% ที่ขาขวา
ผู้ป่วยมีแผล Third degree burn 3% ที่เท้าขวา
กิจกรรมทางการพยาบาล
วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย เพื่อประเมินภาวะการติดเชื้อ
ดูแลผู้ป่วยโดยใช้หลักปราศจากเชื้อ (Aseptic technique) ล้างมือให้สะอาดทุกครั้ง เครื่องนุ่งห่มที่ใช้ต้องผ่านการฆ่าเชื้อเรียบร้อยแล้ว เพื่อป้องกันการปนเปื้อนของเชื้อโรค
ดูแลทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย เช่นโต๊ข้างเตียง และเตียงผู้ป่วย ด้วยผงซักฟอก
ประเมินอาการและอาการแสดงที่บางบอกถึงภาวะการติดเชื้อของแผลไฟไหม้อย่างสม่ำเสมอ เช่น อุณหภูมิร่างกายสูงกว่า 37.4 องศาเซลเซียส อาการปวด บวม แดง ร้อน แผลมีหนอง และมีกลิ่นเหม็น
ทำความสะอาดแผลด้วยวิธี Hibitane scrub และ sterile water Pack Silver Sulfadiazine & Aquacel Ag ทับด้วย Top gauze
และพันด้วย bandage
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารโปรตีนสูง เพื่อเสริมสร้างเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายไป
จัดให้ผู้ป่วยนอนห้องแยก หรือจัดให้ผู้ป่วยอยู่แยกกับผู้ป่วยรายอื่นที่มีการติดเชื้อ
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อของผู้ป่วย