Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยเตียง 17 Dx . ESRD with Volume Overload with triple vessel diseases…
ผู้ป่วยเตียง 17 Dx . ESRD with Volume Overload with triple vessel diseases
ข้อวินิจฉัย
2.ผู้ป่วยซีดเนื่องจากการทำงานของฮอร์โมน Erythropoeitin ลดลง จากภาวะไตวายเรื้อรัง
ข้อมูลสนับสนุน
OD
ค่า Hematocrit 33.0% (ค่าปกติ > 38%)
ค่า Hemoglobin 10.9 g/dL (ค่าปกติ ผู้ชาย > 13 g/dL)
เยื่อบุตาซีด (สังเกตุขณะให้ยาหยอดตา)
ผู้ป่วยมีภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะซีด
เกณฑ์การประเมินผล
ค่า Hemoglobin > 13 g/dL และ Hct > 38%
Capillary Refill Time < 2 วินาที
เยื่อบุตามีสีแดงมากขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินภาวะทั่วไปที่แสดงถึงอาการซีด เช่น เยื่อบุตาซีด ลิ้น ฝ่ามือ และ Capillary refill time > 2 วินาที เพื่อประเมินระดับความซีด
2.วัดสัญญาณชีพ เพื่อประเมิน ภาวะช็อค
3.ดูแลให้ได้รับยา Eprex 4000 unit IV q 2 weeks เพื่อกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด และ Ferrous Fumarate (200) 1 x 3 oral pc เพื่อเสริมสร้างธาตุเหล็กซึ่งเป็นส่วนประกอบของเลือด
4.แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็๋ก ได้แก่ ตับ เลือด เนื้อสัตว์ ผักใบเขียว เพื่อเสริมสร้างเม็ดเลือดแดง
5.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ คือ ค่า Hb และ Hct และติดตามภาวะทั่วไปที่แสดงถึงภาวะซีดของผู้ป่วย เพื่อให้การพยาบาลที่เหมาะสม
6.บันทึกลงในแผนการพยาบาล
การประเมินผล
ผู้ป่วยมีเยื่อบุตาสีแดงดีขึ้น
มี Capillary refill time < 2 วินาที
มีค่า Hct เพิ่มขึ้น
1.บวมเนื่องจากมีภาวะของเสียคั่งในร่างกายจากไตทำงานผิดปกติ
ข้อมูลสนับสนุน
OD
ตรวจRenal function test (21/12/64)
BUN = 44.0 mg/dLมีค่าสูงกว่าเกณฑ์ปกติทำให้เกิดภาวะUremia
Creatinine = 6.99 mg/dL มีค่าสูงกว่าเกณฑ์ปกติเนื่องจากไตมีการทำงานผิดปกติ ,
ตรวจ Electrolytes พบ K = 3.46 mmol/L มีค่าต่ำกว่าเกณฑ์ปกติพบว่าเป็นภาวะ hypokalemia เสี่ยงต่อภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งทำให้มีอาการบวมน้ำได้
ตรวจ Liver function tests พบ ค่า Albumin = 3.0 g/dL มีค่าต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ แสดงถึงภาวะพร่องโปรตีนในเลือด เสี่ยงต่อการบวมน้ำ
มีพฤติกรรมการบริโภคที่ไม่ปฏิบัติตามแผนการรักษาโดยผู้ป่วยรับประทานตามความต้องการของตนเอง
ผู้ป่วยรับประทานยาน้ำสมุนไพรมีฤทธิ์แก้ไอซึ่งไม่ได้อยู่ในแผนการรักษา เนื่องจากการรับประทานยาสมุนไพรจะกระตุ้นให้ไตทำงานหนักขึ้น
ผู้ป่วยขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึนโดยผู้ป่วยจิบยาแก้ไอสมุนไพรเพิ่มโดยทราบอยู่แล้วว่าโดนจำกัดน้ำ
800 ml/day ขาดความตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา
วัตถุประสงค์
ลดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะน้ำเกิน
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยเลิกรับประทานยาแก้ไอตราน้ำดำเนื่องจากรู้ถึงผลเสียที่ตามมา
ค่า BUN อยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งอยู่ระหว่าง 8.9. - 20.6 mg/dL
ค่า Creatinine อยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งอยู่ระหว่าง 0.73-1.18 mg/dL
ค่า K อยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งอยู่ระหว่าง 3.5 - 5.1 mmol/L
ค่า albumin อยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งอยู่ระหว่าง 3.5 - 5.2 g/dL
ไม่เกิดอาการบวมที่ส่วนต่างๆของร่ายกาย
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินประสบการณ์อาการของผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน มีปัจจัยต่างๆดังนี้
ระยะของโรค มี 5 ระยะ แบ่งตามการทำงานของไต , โรคร่วม(DM และ HT) และวิธีการรักษาโดยเน้นการจำกัดน้ำ 800 มิลลิลิตรต่อวัน และ ให้ยา Furosemide 500 mg tab รับประทานครั้งละ 1เม็ดวันละ1ครั้งก่อนอาหารเช้า ยานี้มีฤทธิ์ขับปัสสาวะ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม(Hemodialysis) เพื่อให้สามารถจัดการอาการของผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพ
การรับรู้อาการความรุนแรงของภาวะน้ำเกินและผลกระทบต่อผู้ป่วย
น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
มีอาการบวมเฉพาะที่หรือบวมทั่วตัว
วัด CVP สูงกว่า 10 เซนติเมตรน้ำ
หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ส่งเสริมการจัดการตนเองในการควบคุมภาวะน้ำเกิน
สนับสนุนให้ผู้ป่วยมีความสามารถในการจัดการตนเองเพื่อควบคุมน้ำโดยให้ครอบครัวมีบทบาทสำคัญในการดูแลในการสนับสนุนข้อมูลข่าวสาร การเงิน สิ่งของ แรงงาน การประเมินผลเพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ดีขึ้น โดยผู้ป่วยมีลักษณะนิสัยที่ดีและสนิทสนมกับครอบครัว
ให้คำแนะนำและความรู้แก่ผู้ป่วยเพื่อปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในการควบคุมน้ำเพื่อให้ผู้ป่วยมีความสามารถในการจัดการตนเอง ในการควบคุมภาวะน้ำเกิน ดังนี้
การแนะนำการจัดตนเองด้านอาหาร แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารตามที่นักโภชนาการของโรงพยาบาลตำรวจจัดให้ในแต่ละวัน โดยให้ผู้ป่วยรับประทานจนหมด เพื่อควบคุมภาวะน้ำเกินได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยอาหารที่ผู้ป่วยได้รับคือ อาหารอ่อนสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน จำกัดโซเดียม และ จำกัดฟอสเฟต
ให้ผู้ป่วยฝึกควบคุมปริมาณน้ำดื่ม โดยผู้ป่วยปัสสาวะออกน้อยกว่า 400 มิลลิลิตรต่อวัน (ปกติขับปัสสาวะประมาณ 320 มิลลิลิตรต่อวัน วัดจากวันที่ 20 ธ.ค. 2564) ควรดื่มน้ำตามแผนการรักษา คือ 800 มิลลิลิตรต่อวัน
ควรออกกำลังกายเบาๆเนื่องจากผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหวโดยเน้นการออกกำลังกายเพื่อลดบวมของขา โดยพยาบาลสามารถทำ Passive exercise เบาๆให้คนไข้ได้
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานโดยการ Observe ค่า DTX วันละหนึ่งครั้งก่อนทานอาหารเช้าโดย ควบคุมให้อยู่ในช่วง 80 - 180 mg %
บอกข้อดีของการรับประทานยาตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัดโดยเฉพาะยา Furosemide โดยแจ้งผู้ป่วยถึงข้อดีและผลเสียของการไม่รับประทานยา ช้อดีคือ ยาตัวนี้สามารถขับน้ำส่วนเกินออกจากร่างกาย ลดอาการบวม แต่หากลืมรับประทานจะส่งผลให้เกิดอาการบวมตามมา และทำให้ความดันโลหิตสูง
ประเมินปริมาณโซเดียมในปัสสาวะอย่างน้อยทุก 3 - 6 เดือน
ติดตามใบนัดการฟอกเลือดของผู้ป่วยและแจ้งผู้ป่วยทุกครั้งเมื่อมีการนัดฟอกเลือดเพื่อให้ผู้ป่วยมาฟอกเลือดตามนัดอย่างสม่ำเสมอเพื่อลดปริมาณน้ำที่คั่งในร่างกาย และ ของเสียที่เป็นสาเหตุในการบวมได้(นัดทุกวันจันทร์,พุธ ,ศุกร์)
ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยในเวลาเดียวกันทุกวันเพื่อประเมินภาวะน้ำหนักเกินโดยน้ำหนักตัวไม่ควรเพิ่มมากกว่า 1 กิโลกรัม ต่อ วัน
จัดให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30 องศา (Fowler's position) เพื่อลดอาการเหนือยจากภาวะบวมน้ำ
3.ประเมินสัญญาณชีพและค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน
BT มีค่าอยู่ระหว่าง 36.5 - 37.4 องศาเซลเซียส ถือว่าไม่มีไข้
RR มีค่าอยู่ระหว่าง 12 - 22 ครั้งต่อนาที
PR มีค่าอยู่ระหว่าง 60 -100 ครั้งต่อนาที ถือว่าหัวใจเต้นปกติ
BP มีค่าอยู่ระหว่าง 90 - 130 / 60 - 90 mmHg
Pain score
ใช้ตัวเลขมาช่วยบอกระดับความรุนแรงของอาการปวดใช้ตัวเลขตั้งแต่ 0 - 10 อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนว่า 0 หมายถึง ไม่มีอาการปวด และ 10 หมายถึงอาการปวดมากที่สุด ให้ผู้ป่วยบอกถึงตัวเลขที่แสดงถึงความปวดที่ผู้ป่วยมีขณะนั้น
Oxygen saturation มีค่ามากกว่า 95 % ถือว่าปกติ
6.ประเมินอาการกดบุ๋ม ใช้นิ้วกดนาน5วินาทีในบริเวณที่มีอาการบวมตำแหน่งที่ตรวจสอบได้ง่ายสุดคือหน้าแข้ง ข้อเท้า และหลังเท้า เพื่อประเมินอาการบวม
ระดับ 1+ = กดบุ๋ม 2 มิลลิเมตร มองไม่เห็นรอยบุ๋มชัดเจน หายไปอย่างรวดเร็ว
ระดับ 2+ = กดบุ๋ม 4 มิลลิเมตร สังเกตได้ยากรอยบุ๋มหายไปภายใน 15 วินาที
ระดับ 3 + = กดบุ๋ม 6 มิลลิเมตร สังเกตได้ชัดรอยบุ๋มอยู่นานกว่า 1 นาที
ระดับ 4 + = กดบุ๋ม 8 มิลลิเมตร รอยบุ๋มหายไปได้ยากนานเกิน 2 นาที
การประเมินผล
1.ไม่มีอาการบวมตามตัวและแขนขา
ค่า BUN , Creatinine , K , albumin อยู่ในเกณฑ์ปกติ
3.ผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจ ในการดูแลตนเอง
ประวัติผู้ป่วย
อาการสำคัญ
ขาบวม อัณฑะบวม และท้องอืด 10 วันก่อนมาโรงพยาบาล
อาการปัจจุบัน
3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล เริ่มหายใจเหนื่อยง่ายมากขึ้น เป็นมากเวลาออกแรง
2เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ขาบวมทั้งสองข้าง และ ท้องบวมมากขึ้นกดบุ๋ม ปัสสาวะออกน้อยลง
1เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ขาบวมมากขึ้น อัณฑะบวม หายใจเหนื่อยมากขึ้น นอนราบแล้วเหนื่อย ปัสสาวะออกน้อย ประมาณ 1 แก้ว ต่อวัน
1 วัน เหนื่อยมากขึ้นขาและอัณฑะบวมมาก ญาติจึงพามาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
เคยผ่าตัด CABG เมื่อปี 2548
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคเส้นเลือดหัวใจตีบ และโรคไตเรื้อรัง
ปฏิเสธประวัติการแพ้ยา
ปฏิเสธประวัติการดื่มสุราและการใช้สารเสพติด
ผลการตรวจห้องปฏิบัติการ
เคมีคลินิค
Liver function Test(04/12/2564))
Total Protein 6.8 g/dL (6.4-8.3)
Albumin 3.3 g/dL (3.5-5.2)
Globulin 3.5 g/dL (2.7-3.5)
Total Billirubin 0.57 mg/dL (0.2-1.2)
Direct Billirubin 0.36 mg/dL (0.00-0.50)
Alkaline phosphatase 86 U/L (40.0-150.0)
AST(SGOT) 31 U/L (5.0-34.0)
ALT(SGPT) 21 U/L (0.0-55.0)
Blood Chemistry and Electrolyte(04/12/2564)
Na 138 mmol/L (136-145)
K 3.39 mmol/L (3.5-5.1)
Chloride 104 mmol/L (98-107)
CO2 12.2 mmol/L (22-29)
Renal Function test(04/12/2564)
BUN 119.8 mg/dL (8.9 - 20.6)
Cr 10.47 mg/dL (0.73 - 1.18)
eGFR 4.17 mL/min/1.73m2
โลหิตวิทยา
Complete blood count (CBC)(04/12/2564))
Hb 8.4 g/dL (12.8 - 16.1)
Hct 25.4 (38.2-48.3)
MCV 80.3 fL (78.9 - 98.6)
MCH 26.6 pg (25.9 - 33.4)
MCHC 33.1 g/dL (32.0 - 34.9)
RDW 15.2 (11.8 - 15.2)
WBC 7,500 /uL (4,030 - 10,700)
Neutrohil 66.7
Lymphocyte 22.1
Monocyte 6.3
Eosinophil 4.5
Basophils 0.4
Platelet Count 108,000 (154,000 - 384,000)
Coagulogram(04/12/2564)
PT 16.3 sec (10.7 - 12.7)
INR 1.41 (0.88 -1.11)
aPTT 28.0 sec (21.9- 29.9)
aPTT ratio 1.08
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG)
รังสีวิทยา
Ultrasound KUB
Bilateral renal parenchymal disease with renal cyst and a complex cyst at mid pole of left kidney
มีภาวะถุงน้ำในไต
มีภาวะไตเสื่อมทั้งสองข้าง
Chest X-rays
มีภาวะหัวใจโต และ น้ำท่วมปอด
จุลทรรศนศาสตร์คลินิค
Urinalysis
RBC 3-5 (0-5 /HPF)
WBC 2-3 (0-5 /HPF)
Epithelial cell 1-2 (0-5 /HPF)
pH 5.5 (4.5-8.5)
Glucose 1+ (Negative)
Ketone Negative (Negative)
Albumin 3+ (Negative)
Bacteria Not found (Not found)
Problem List
ภาวะของเสียคั่งจากไตวาย
ภาวะน้ำเกินจากไตวาย
การพลัดตกหกล้ม
ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
การพักผ่อนไม่เพียงพอ
พยาธิสรีรวิทยา
โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease)
เป็นภาวะที่มีความผิดปกติทางโครงสร้างของไต หรือมีอัตราการกรองขอไต (eGFR) น้อยกว่า 60 มล./นาที/1.73 ตรม ติดต่อกันเกิน 3เดือน
Pre-renal cause
การลดลงของเลือดที่ไปเลี้ยงไตอย่างเฉียบพลัน เช่น ภาวะการขาดน้ำ , ท้องเสีย
Intra-renal cause
ความเสื่อมของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงไต อาจเกิดจาก ภาวะโรคเบาหวาน โรคความดัน หรือ นิ่ว ก็ได้
Post-renal cause
การอุดกั้นในทางเดินปัสสาวะตั้งแต่กรวยไตจนถึงท่อปัสสาวะ
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Clopidrogrel (75) 1x1 oral pc
ข้อบ่งใช้
ลดความเสี่ยงในผู้ป่วยกลุ่มโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ หรือ โรคหลอดเลือดสมองตีบ
การออกฤทธิ์
ยับยั้งการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด
ผลข้างเคียง
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
Atrovastatin (40) 1x1 oral hs
ข้อบ่งใช้
ภาวะไขมันในเลือดสูง ผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง
การออกฤทธิ์
ช่วยลดคอเลสเตอรอลในเลือด และ ช่วยทำให้คราบไขมันในเส้นเลือดคงตัว ป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
ผลข้างเคียง
มีอาการปวดกล้ามเนื้อ และ ข้อได้ มีอาการท้องเสีย การอักเสบที่คอและจมูกได้ แต่พบได้น้อย
CaCO3 (1250) 1x3 oral with meal
ข้อบ่งใช้
ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ ภาวะกระดูกพรุน
การออกฤทธิ์
ยาทำปฏิกริยากับกรดในกระเพาะอาหารและทำให้ดูดซึมแคลเซียมเข้าสูเลือด
ผลข้างเคียง
มีอาการเวียนศีรษะ ท้องผูก ท้องอืดได้
Omeprazole (20) 1x1 oral ac
ข้อบ่งใช้
มีภาวะกรดเกินในกระเพาะอาหาร มีแผลในกระเพาะอาหาร หรือทานยาต้านเกล็ดเลือด
การออกฤทธิ์
ลดการสร้างของกรดในกระเพาะอาหาร
ผลข้างเคียง
มีท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียนได้
Furosemid (500) 1x1 oral ac
ข้อบ่งใช้
ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว ผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
การออกฤทธิ์
ยับยั้งการดูดกลับของน้ำในท่อไต ทำให้ปัสสาวะออกมากขึ้น และ ยังขยายเส้นเลือดดำ ทำให้ความดันลดลง
ผลข้างเคียง
มีภาวะเกลือแร่เช่น โพแทสเซียมต่ำได้
Lorazepam (1) 1x1 oral hs
ช้อบ่งใช้
ผู้ป่วยโรคนอนไม่หลับ ผู้ป่วยที่มีภาวะถอนสุรา ผู้ป่วยโรควิตกกังวล
การออกฤทธิ์
ยับยั้งการทำงานของระบบประสาทที่ควบคุมการตื่นตัว มีผลให้สงบ รู้สึกผ่อนคลาย ง่วงซึมได้
ผลข้างเคียง
มีอาการง่วงซึมมาก มีอาการเดินเซ อารมณ์ไม่มั่นคง
ISDN (10) 1 tab oral q 8 hr
ข้อบ่งใช้
ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง
การออกฤทธิ์
กระตุ้นทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด จากการคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบรอบเส้นเลือด ส่งผลให้ความดันต่ำลง
ผลข้างเคียง
มีอาการวูบ หน้ามิด ง่วงซึม หรือเจ็บหน้าอกมากขึ้นเนื่องจากการขาดเลือดแย่ลงได้
Hydralazine (25) 1 tab oral q 8 hr
ข้อบ่งใช้
ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง และภาวะหัวใจวาย
การออกฤทธิ์
ยับยั้งการหดตัวของกล้ามเนื้อเรียบรอบหลอดเลือดแดง ส่งผลให้หลอดเลือดแดงขยายตัว ลดความดันโลหิต
ผลข้างเคียง
อาจเกิดอาการวูบ หน้ามืดเนื่องจากความดันโลหิตต่ำได้
Enalapril (5) 1x2 oral pc
ข้อบ่งใช้
ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง และหัวใจล้มเหลว
การออกฤทธิ์
ไปยับยั้งเอนไซม์ Angiotensin Converting Enzyme (ACE) ส่้งผลทำให้ เกิดสารที่กระตุ้นความดันได้ลดลง ทำให้ความดันต่ำลง
ผลข้างเคียง
อาจเกิดอาการไอได้เนื่องจากสาร Bradykinin เพิ่มขึ้น
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis)
การนำของเสียและน้ำส่วนเกินออกจากร่างกายโดยผ่านเส้นเลือดดำ และผ่านเครื่องไตเทียม ก่อนนำเลือดกลับเข้าสู่ร่างกาย
ข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือด
โรคไตวายเฉียบพลัน
ที่มีภาวะเป็นกรดในเลือดสูงที่แก้ไขด้วยยาไม่ได้
มีภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่รุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
การได้รับสารพิษต่อไต ทำให้ไตวาย
ภาวะน้ำเกินรุนแรงที่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยยา
ภาวะของเสียยูเรียคั่งในเลือด
โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่มีภาวะของเสียยูเรียคั่งในเลือด