Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 7 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพ ระบบประสาท ระยะเฉียบพลันและเรื้อรั…

- - - - การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการ
        
        การตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัย
      - ระดับการรู้สึกตัว
        
        ประสาทสมอง
        
        การเคลื่อนไหว
        
        การรับความรู้สึก
        
        การตรวจการทำงานของการรับความรู้สึก ( Sensory Function)
        
        • 4+ มีปฏิกิริยาอย่างมาก (Hyperactive)
        
        • 3+ มีปฏิกิริยามากกว่าปกติ
        
        • 2+ ปกติ
        
        • 1+ มีปฏิกิริยาน้อยกว่าปกติ
        
        • 0 ไม่มีปฏิกิริยา
        
        การประเมินการเคลื่อนไหวและกําลังของแขนขา
        
        •เกรด/ระดับ 0 = กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต/แขนหรือขาไม่มีการเคลื่อนไหวเลย
        
        •เกรด/ระดับ 1 = กล้ามเนื้อไม่มีแรงหดตัวแต่ใยกล้ามเนื้อหดตัวได้/มีการเคลื่อนไหวปลายนิ้วมือ-เท้าได้เล็กน้อย
        
        •เกรด/ระดับ 2 = กล้ามเนื้อมีแรงที่จะเคลื่อนไหวข้อตามแรงโน้มถ่วงได้
        
        •เกรด/ระดับ 3 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดไว้ไม่ได้
        
        •เกรด/ระดับ 4 = แขนหรือขาสามารถยกได้ แต่ต้านแรงที่กดได้น้อยกว่าปกติ
        
        •เกรด/ระดับ 5 = แขนหรือขามีกำลังปกติ
        
        ระดับความรู้สึกตัว
        (Level of Consiousness)
        
        Full or Alert
        
        Confusion
        
        Stupor
        
        Semicoma
        
        2 more items...
        
        เป็นระยะที่ซึมมาก หลับมากกว่าตื่น
        
        เป็นภาวะที่สูญเสียความสามารถในการคิด
        
        เป็นภาวะที่มีระดับการรู้สติเป็นปกติ
        
        1.1 การลืมตา (eye opening) : E
        1.2 การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (best verbal response) : V
        1.3 การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (best motor response) : M
        
        การบันทึกคะแนน GCS เช่น E3V3M5 = GCS 11
        
        การลืมตา (eye opening)
        ลืมตาได้เอง 4 คะแนน
        ลืมตาเมื่อเรียก 3 คะแนน
        ลืมตาเมื่อรู้สึกเจ็บปวด 2 คะแนน
        ไม่ลืมตาเลย 1 คะแนน
        
        การตอบสนองต่อการเรียกหรือการพูด(Best verbal response)
        พูดคุยได้ไม่สับสน 5 คะแนน
        พูดคุยได้แต่สับสน 4 คะแนน
        พูดเป็นคำๆ 3 คะแนน
        ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด 2 คะแนน
        ไม่ออกเสียงเลย 1 คะแนน
        
        การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (Best motor response)
        ทำตามคำสั่งได้ 6 คะแนน
        ทราบตำแหน่งที่เจ็บ 5 คะแนน
        ชักแขน ขาหนีเมื่อเจ็บ 4 คะแนน
        แขนงอผิดปกติ 3 คะแนน
        แขนเหยียดผิดปกติ 2 คะแนน
        ไม่เคลื่อนไหวเลย 1 คะแนน
    - - ประวัติเกี่ยวกับอาการผิดปกติที่พบบ่อย
        
        ประวัติเกี่ยวกับพฤติกรรม และบุคลิกภาพที่เปลี่ยนแปลงไป
        
        ประวัติเกี่ยวกับการเจ็บป่วยอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับระบบประสาทซึ่งมีผลต่อกระบวนการคิด และระดับความรู้สึก ทั้งทางตรงและทางอ้อม
        
        ประวัติเกี่ยวกับแบบแผนการดำเนินชีวิต พฤติกรรมบางอย่างส่งผลต่อภาวะความเจ็บป่วยได้
        
        อาการปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน
        
        อาการของการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
        
        อาการชัก อาการซึมลง
        
        ความผิดปกติในการพูด
  - - - การหายใจแบบ Cheyne-Stoke respiration หายใจเร็วสลับกับหยุดหายใจ
        
        การหายใจแบบ Central neurogenic hyperventilation
        หายใจหอบลึกสม่ำเสมอมากกว่า40 ครั้ง /นาที
        
        Apneutic Breathing เป็นการหายใจเข้าเต็มที่แล้วหยุดนิ่ง
        
        Biot’s or Artaxic Breathing เป็นลักษณะการหายใจไม่สม่ำเสมอทั้งอัตราเร็ว และความลึก
        
        Cluster Breathing มีลักษณะการหายใจเป็นกลุ่มๆ
    - - ลักษณะของรูม่านตา (pupils)ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงคือมีขนาดเท่าเดิมไม่หดเล็กลง ให้บันทึก Nหากเปลี่ยนขนาดช้ากว่า ปกติให้ บันทึกว่า “ S ” หากสามารถประเมินว่า มีการเปลี่ยนแปลงขนาดได้ง่ายอย่างรวดเร็วบันทึกว่า R = โดยปกติตาทั้ง 2 ข้าง จะเคลื่อนที่ไปในทิศทางตรงกันข้ามกับที่ศีรษะหมุน
      - การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา
        (movement of the limbs and motor power)
        -แขนงอ : (abnormal flexion)
        -แขนหรือขาเหยียดเกร็ง : (abnormal extension)
        -อัมพาต : ไม่มีการเคลื่อนไหวแขนขาเลย
        แม้กระตุ้นด้วยความเจ็บปวด
- - - - medulla
        
        pons
        
        midbrain
        
        thalamus
        
        กระจายไปทั่ว cerebral cortex ข้อมูลเกี่ยวกับการรับความรู้สึกจะถูกส่งผ่านไปยังcerebral cortex การตื่นตัวจะกระตุ้นเซลล์ประสาทที่สมองใหญ่ทำให้เกิดการตื่นตัว
    - - กลุ่มที่เกิดจากมีรอยโรคในศีรษะ
      - กลุ่มที่ไม่ได้มีรอยโรคในศีรษะ
  - - - เชื้อสาเหตุเยื่อหุ้มสมอง เข้าสู่กระแสเลือด ผ่าน BBB เข้าสู่ CSFเลือดสร้างนิวโทรฟิวเพื่อทำลายแบคทีเรียแต่ใช้เวลานาน
        
        แบคทีเรียจึงเจริญเติบโตแล้วแพร่ไปอย่างรวดเร็ว
        
        เยื่อหุ้มสมองเกิดการอักเสบสร้างหนองแล้วแพร่ไปทาง CSF
        
        มีอาการอักเสบเรื้อรังของ arachinoid จึงสร้างขึ้นมาใหม่เกิดเป็นพังผืดทำให้เกิดการอุดตันและไขสันหลังเสียหน้าที่
        
        การอักเสบทำให้หนองคั่งอยู่ตามช่องต่างๆหลอดเลือดมีการขยายมีเลือดคั่ง และยอมให้สารน้ำซึมผ่านเข้าสมอง ทำให้เกิดสมองบวมและเกิด brainherniation ตามมา
        
        หนองแทรกอยู่ใน Subarachinoid ทำให้เกิดการอุดตันที่ arachinoid vili และ choriod plexus ไม่สามารถดูดซึม CSF ทำให้เกิด IICP
      - อาการและอาการแสดง
        
        มีอาการไข้และปวดศีรษะ
        
        มีอาการของเยื่อหุ้มสมองถูกระคายเคือง (meningeal irritation)คือ มีอาการคอแข็งตึง (stiff neck)
        
        ตรวจพบ kerninig sign และ Brudzinski sign ให้ผลบวก
        
        มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
        
        อาการอัมพาตของเส้นประสาทสมองต่างๆ
        
        มีอาการชัก อัมพาต และอาการอื่นๆ
        แล้วแต่ส่วนของสมองที่มีพยาธิสภาพ
        
        ภาวะ Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone : SIADH ที่เกิดจากการอักเสบของสมอง ทำให้รบกวนการทำงานของ Hypothalamus ทำให้หลั่ง ADH ออกมามาก พบว่าผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินและมักมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ
        
        Waterhouse-Friderichsen syndrome
        เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากเชื้อ N.meningitis
      - การตรวจวินิจฉัย
        
        การตรวจน้้ำไขสันหลัง
        
        การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
        
        ในรายที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ความดันน้ำไขสันหลังสูง น้ำไขสันหลังจะขุ่นและมีจำนวนของเม็ดเลือดขาวมาก จะพบว่าระดับน้ำตาลในไขสันหลังต่ำกว่าปกติ
        
        ระดับน้ำตาลในน้ำไขสันหลังจะเป็น 2/3 เท่าของระดับน้ำตาลในเลือด
      - การรักษา
        
        การรักษาตามอาการ
        
        การรักษาเฉพาะ
        
        ต้องให้ยาฆ่าเชื้อโรค โดยเร็วที่สุด เลือกยาที่เหมาะสม โดยให้เหมาะกับเชื้อและยานั้นเข้าน้้ำไขสันหลังได้ และให้ยาในขนาดที่เพียงพอ Ampho B
        
        การควบคุมการชัก
        การรักษาภาวะสมองบวม
    - - ไวรัสคือ Japanese virus, Herpes virus, แพร่กระจายมาตามกระแสเลือดเข้ามาตามเส้นประสามและเข้าสู่สมอง, เข้ามาทางเยื่อบุโพรงจมูก
        
        เกิดการตายของเนื้อสมองโดยทั่วและเกิดภาวะสมองบวมตามมา
        
        ทําให้มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงและเกิด brain herniation
      - อาการและอาการแสดง
        
        ระยะแรก ผู้ป่วยมักมีอาการนำ ได้แก่ อาการไข้ ปวดศีรษะ ครั่นเนื้อครั่นตัว ก่อนเกิดอาการทางสมอง บางรายอาจมีอาการ
        อื่นๆ จากเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคนำมาก่อน
        
        ระยะต่อมาผู้ป่วยจะมีอาการทางสมอง
      - การตรวจวินิจฉัย
        
        การตรวจ MRI
        
        การตัดชิ้นเนื้อสมอง (Brain biopsy)
        
        การเจาะหลัง
      - การรักษา
        
        การรักษาเฉพาะเพื่อทำลายเชื้อโรค
        
        การรักษาประคับประคอง
    - - ●ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลของผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในประสิทธิภาพในการทาทางเดินหายใจให้โล่งลดลงเนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลง / อ่อนเพลีย / อ่อนแรง / มีเสมหะมากเสมหะเหนียวข้น
      - ●ไม่สุขสบาย: ปวดศีรษะ / ปวดหลังปวดเมื่อยตามตัว / คอแข็ง / กลัวแสงเนื่องจากมีการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง
      - ●เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายหรือบาดเจ็บเนื่องจากการชัก / ระดับความรู้สึกตัวลดลง / มีความบกพร่องของความคิด
    - - การติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลางควรมีการเฝ้าติดตามประเมินอาการทางระบบประสาทอย่างสม่ำเสมอทุก 1-2 ชั่วโมง
    - - การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้้ำและอิเล็กโทรลัยท์
        
        การควบคุมอาการไข้ อาการชักและอาการปวดศีรษะ
      - การลดความเครียดที่เกิดจากภายในและภายนอกร่างกาย
        
        การส่งเสริมการพักผ่อนนอนหลับ
      - การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ
      - การเข้าสู่ระยะพักฟื้นเน้นการฟื้นฟูสภาพและการป้องกันอันตรายจากภาวะแทรกซ้อนและความพิการหลงเหลืออยู่
    - - สาเหตุ
        
        •พันธุกรรม
        
        •ความไม่สมดุลของเมตาโบลิก หรืออิเล็กโทรลัยยท์
        
        •การติดเชื้อ การบาดเจ็บที่ศีรษะ โรคหลอดเลือดสมอง
        
        •ความผิดปกติของสมองแต่กำเนิด เนื้องอก
        
        •ความเสื่อม และช่วงของการเลิกแอลกอฮอล์ หรือ barbiturate
      - โดยทั่วไปในขณะที่เกิดการชักจะมีสัญญาณไฟฟ้าที่ผิดปกติจากผิวสมองร่วมกับสมองและร่างกายมีการใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้น
        
        BP จะสูง
        
        ชีพจรเร็ว
        
        มีปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลง
        
        ช่วงฟื้นตัวหลังชักร่างกายจะปรับตัวกลับเข้าสู่ภาวะสมดุลและไม่มีพยาธิ
        
        สภาพของสมองทีเกิดจากการชักหลงเหลือให้เห็น
      - การวินิจฉัย
        
        •จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย โดยเฉพาะการอธิบายลักษณะของการชัก
        
        •เจาะเลือด เพื่อแยกสาเหตุจากปัญหาเมตาบอลิกและอิเล็กโทรลัยท์
        
        •ตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าสมอง
        
        •ในบางรายอาจทำ CT, MRI หรือเจาะหลัง
      - การรักษา
        
        การรักษาตามสาเหตุ
        
        ให้ยาต้านชัก
        
        •มีสิ่งกินที่
        
        •มีปัญหาจากเมตาบอลิก หรืออิเล็กโทรลัยท์
        
        •การติดเชื้อ
- - - - อาการและอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
        
        ปวดศีรษะและคลื่นไส้อาเจียน
        
        มีการเปลี่ยนแปลงของความรู้สึกตัวตั้งแต่ ซึม
        เล็กน้อยจนถึงหมดสติ มากกว่าร้อยละ 50
      - ตรวจพบ เส้นประสาทตาบวม
        (papilledema) ได้ประมาณร้อยละ 25
    - - บริเวณ supratentorium อาการที่พบได้บ่อย คือ อัมพาตครึ่งซีก เสียความสามารถในการพูดและการเข้าใจภาษา(aphasia) อาการชัก
      - บริเวณ infratentorium พบอาการและอาการแสดงของ cerebellum เช่น เดินเซ ตากระตุก (nystagmus)