Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End stage renal disease) - Coggle Diagram
ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย
(End stage renal disease)
พยาธิสภาพ
พยาธิสภาพของโรค
พยาธิสภาพ
พยาธิสรีรวิทยาของการทำลายหน่วยย่อยของไตโรคไตชนิดต่างๆ เช่น โรคไตจากเบาหวาน(Diabetic nephropathy) หรือโรคไตอักเสบ (glomerulonephritis) จะทำให้เกิดการบาดเจ็บและการทำลาย หน่วยย่อยของไตได้โดยตรงเมื่อมีการสูญเสียหน่วยย่อยของไตมากๆ จะกระตุ้น secondary mechanisms ทำให้กลไกการดำเนินของโรคไตวายเรื้อรังไปเรื่อยๆ เกิด glomerulosclerosis ปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บได้แก่ การเกิด glomerular hypertention/ hyperfiltation กลไกการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่าส่วนหนึ่งมาจากการบริโภคอาหารโปรตีนสูงซึ่งจะทำให้มีกรดอะมิโนกรองผ่านออกมาใน Proximal convoluted tubuleของ หน่วยย่อยไตที่เหลืออยู่ในปริมาณที่มากกว่าปกติ ซึ่งมีผลไปกระตุ้นการดูดซึมโซเดียมกลับที่ Proximal convoluted tubule ผ่านทาง sodium-amino acids contransporters ทำให้มีโซเดียมคลอไรด์ เหลือมาถึง macula densa ลดลง จะไปกระตุ้น กลไก tubuloglomerular feedback (เป็นกลไกที่ช่วยในการรักษาสมดุลของเกลือแร่ในร่างกายให้เป็นปกติได้ในสภาวะต่างๆ)ทำให้ afferent arteriolesขยายตัว และมี glomerular hyperperfusion ซึ่งจะทำให้เกิด glomerular hyperfiltation ทำให้มีโซเดียมคลอไรด์เหลือมาถึง macula densa มากขึ้นจนใกล้เคียงกับปกติได้ นอกจากนี้การเกิด glomerular hypertention ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเซลล์ต่างๆ ใน glomerulus ได้แก่ glomerular endothelial cells, mesangial cells และ podocytes จากการกระตุ้นทำให้เกิดการอักเสบและการเกิดพังพืดในที่สุด
ภาวะความดันโลหิตสูงทำให้เกิดโรคไต โดยเป็นผลจากการคั่ง ของน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย จากไตสูญเสียการทำงาน รวมทั้งมีการกระตุ้นของระบบรีนิน แองจีโอเทนซิน (Renin-angiotensin) ซึ่งสารแองจีโรเทนซิน นอกจากเป็นสารที่ทำให้หลอดเลือดหดตัวทำให้ความดัน โลหิตสูงแล้วสารแองจีโอนเทนซินมีฤทธิ์ทำให้หลอด เลือดแดงที่ออกจาก glomeruli (efferent arteriole) หดตัวทำให้เกิดความดันสูงใน glomeruli (glomerular hypertension) มีผลทำให้เพิ่มการกรองของสารน้ำ (glomerular filtration) เกิดภาวะ single nephron hyperfiltration ซึ่งเป็นกลไกในการปรับตัวเพื่อทดแทนและเพิ่มการทำงานของหน่วยไต (nephron) ที่ยังเหลืออยู่ ทำให้ระดับของเสีย เช่น ครีเอตินีนรวมทั้ง การควบคุมระดับเกลือแร่ใกล้เคียงหรือปกติในระยะต้นของโรคไต อย่างไรก็ตามความดันสูงใน glomeruli ที่เป็นอยู่นานๆ จะมีผลทำให้หลอดเลือดฝอย (glomerular capillary) เกิดการเสื่อมทำให้มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะและนำไปสู่ภาวะ glomerulosclerosis และไตวายมากขึ้น
พยาธิสภาพของกรณีศึกษา
ผู้ป่วยมีประวัติ มาโรงพยาบาลตั้งแต่ 5 ปีที่แล้ว มีอาการหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ปัสสาวะไม่ออก และมีเท้าบวม
สาเหตุและปัจจัย
โรคไตเรื้อรังเกิดได้จากความผิดปกติใดก็ตามที่มีการทำลายเนื้อไตทำให้มีการสูญเสียหน้าที่ของไตอย่างถาวรซึ่งมักค่อยเป็นค่อยไปสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือโรคเบาหวานรองลงมาคือโรคความดันโลหิตสูงส่วนสาเหตุอื่น ได้แก่ โรคหลอดเลือดฝอยในไตอักเสบเรื้อรัง (glomerrulonephritis) ความผิดปกติของไตและระบบทางเดินปัสสาวะตั้งแต่กำเนิดโรคพันธุกรรมต่างๆเช่นโรคลูปัสภาวะอุดกั้นในทางเดินปัสสาวะรวมทั้งไตอักเสบเรื้อรังจากการติดเชื้อ
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว คือ โรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง 20ปีก่อน ไปตรวจร่างกายที่โรงพยาบาลวัดโบสถ์ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และโรคความดันโลหิตสูง แพทย์ได้ให้การรักษาด้วยการรับประทานยา แต่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลและความดันได้ เนื่องจากผู้ป่วยเป็นคนชอบรับประทานอาหารรสหวาน และรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ
การวินิจฉัย
eGFR=5 มล./นาที/พื้นที่ผิวกาย 1.73 เมตร2 มีค่าต่ำกว่าปกติเนื่องจากผู้ป่วยมีโรคไตวายเรื้อรังระยะที่5 ทำให้มีการทำงานของไตลดลง คือมีอัตรากรองของไตน้อยกว่า 15% ซึ่งระยะนี้ผู้ป่วยต้องได้รับซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแลบำบัดทดแทนไต ซึ่งสัมพันธ์กับค่าSerum Creatinine(Enz.) ที่สูงกว่าปกติ
จากค่าแลปผู้ป่วยตรวจเลือด
เพื่อดูผลการกรองของไตได้ BUN=66 สูงกว่าปกติ เนื่องจากผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจึงมีการทำงานของไตผิดที่ปกติ จึงทำให้ขับทิ้ง Urea Nitrogen ออกทางปัสสาวะไม่ได้หรือไม่หมด จนมีผลต่อเนื่องทำให้คั่งค้างอยู่ในเลือด
ค่า BUN จึงมีสูงกว่าปกติCr.=9.24 สูงกว่าปกติ เนื่องจากผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายจึงมีการทำงานของไตผิดที่ปกติ จึงทำให้ขับทิ้ง ครีเอทินิน ออกทางปัสสาวะไม่ได้หรือไม่หมด จนมีผลต่อเนื่องทำให้คั่งค้างอยู่ในเลือด ค่า Cr. จึงมีสูงกว่าปกติ
การรักษา
ชะลอการเสื่อมอย่างรวดเร็วของไต (progressive) เพื่อชะลอความก้าวหน้าของโรคโดยจำเป็นต้องการรักษาสาเหตุในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังการชะลอความเสื่อมของไตเป็นสิ่งสำคัญไม่ให้เข้าสู่ระยะไตวายป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดที่ทำให้เกิดโรคไตเรื้อรังค้นหาสาเหตุและแก้ไขสาเหตุนั้นเท่าที่ทำได้เช่นการควบคุมระดับน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวานควบคุมความดันโลหิตให้ยารักษาภาวะติดเชื้อหยุดยาที่ส่งเสริมให้ภาวะของโรคเป็นมากยิ่งขึ้นหรือผ่าตัดรักษาอาการอุดตันของทางเดินปัสสาวะเป็นต้น
การล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis: PD) คือการขจัดของเสียออกจากร่างกายโดยการใส่น้ำยาเข้าไปในช่องท้องทิ้งไว้ 4-6 ชั่วโมงต่อรอบน้ำยาจะทําการกรองของเสียออกจากเลือดผ่านเยื่อบุช่องท้องก่อนปล่อยน้ำยาจากช่องท้องเพื่อนำไปทิ้งโดยมีรอบการล้างไตทางช่องท้อง 4 รอบต่อวันเป็นวิธีการบำบัดทดแทนไตที่ใช้อย่างแพร่หลายเทคนิคการทําค่อนข้างง่ายสามารถดึงน้ำออกจากร่างกายได้มาก จากกรณีศึกษาผู้ป่วยเป็นโรคไตในระยะสุดท้ายมีความเสี่ยงทำให้เกิดไตวาย เนื่องจาก ไตเสื่อมสภาพลงเรื่อยๆ เพื่อป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนของไตและลดการทำงานของไต โดยการชะลอความเสื่อมของไตด้วยวิธีการล้างไตในช่องท้องเพื่อขจัดของเสียในร่างกายของผู้ป่วย จึงทำให้สามารถดึงน้ำและของเสียออกจากร่างกายได้มากขึ้น
ข้อมูลทั่วไป
หญิงไทย อายุ 48 ปี การศึกษาป.4 ศาสนา พุทธ อาชีพ ทำนา
หญิงไทยอายุ 48 ปี
ระดับการการศึกษา:ป.4
ศาสนา: พุทธอาชีพ ทำนา
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
5 ปีก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ปัสสาวะไม่ออก และมีเท้าบวม จึงไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลวัดโบสถ์แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะที่ 2 จึงได้ให้การรักษาโดยการให้ยาไปรับประทาน
1 ปีก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ปัสสาวะไม่ออก เท้าบวม รับประทานอาหารได้น้อยลง จึงไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลวัดโบสถ์แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะที่ 5 แพทย์จึงได้ให้ยาไปรับประทาน และได้มีการนัดตรวจร่างกายทุก 3 เดือน
1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการหายใจเหนื่อยหอบมากขึ้น นอนราบไม่ได้ แพทย์ได้ทำการเจาะคอเพื่อฟอกไตฉุกเฉิน
1 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการหายใจเหนื่อยหอบเล็กน้อย มาพบเเพทย์ตามนัดเพื่อทำการ ผ่าตัดช่องท้องวางสาย Tenckh off เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำการฟอกไตเองที่บ้านได้
การวินิจฉัยโรคเมื่อแรกรับ
ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End stage renal disease)
การวินิจฉัยโรคครั้งสุดท้าย
ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End stage renal disease)
อาการสำคัญ
มาตามแพทย์นัดเพื่อรับการผ่าตัดวางสาย Tenckh off ทางช่องท้อง
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
20 ปีก่อน ไปตรวจร่างกายที่โรงพยาบาลวัดโบสถ์ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และโรคความดันโลหิตสูง แพทย์ได้ให้การรักษาด้วยการรับประทานยา แต่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลและความดันได้ เนื่องจากผู้ป่วยเป็นคนชอบรับประทานอาหารรสหวาน และรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ
ระยะของโรคไต
ระยะของโรคไตเรื้อรัง
ตามทฤษฎี
ระยะที่1 ไตผิดปกติ และeGFR ปกติหรือเพิ่มขึ้น >90 ml/min/1.73m2
ระยะที่2 ไตผิดปกติ และeGFRลดลงเล็กน้อย 60-89 ml/min/1.73m2
ระยะที่3 eGFR ลดลงปานกลาง 30-59 ml/min/1.73m2
ระยะที่4 eGFR ลดลงมาก 15-29 ml/min/1.73m2
ระยะที่5 ไตวายระยะสุดท้าย <15 ml/min/1.73m2
ผู้ป่วยอยู่ในระยะที่ 5 จากค่าแลป eGFRผู้ป่วยได้ 5 ml/min/1.73m2 ( ระยะที่5 ไตวายระยะสุดท้าย <15 ml/min/1.73m2 )ซึ่งโดย ถือว่าเป็นระยะไตวาย ทำให้มีความผิดปกติเกือบทุกระบบของร่างกาย ร่างกายเสียสมดุล น้ำ และอิเล็กโตรไลต์ ผู้ป่วยมีอาการยูรีเมีย เช่น อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ผิวแห้ง คัน คลื่นไส้ อาเจียน สะอึก เป็นตะคริว นอนไม่หลับ อาจเกิดภาวะหัวใจวายเนื่องจากน้ำเกิน และภาวะความดันโลหิตสูงได้ ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต โดยเฉพาะในรายที่มีอาการยูรีเมีย
ภาวะแทรกซ้อน
ปัสสาวะของผู้เป็นสีเหลืองเข้มปัสสาวะวันละ 250 Ml ปกติจะปัสสาวะมากกว่าหรือเท่ากับ 500 Ml (ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชีพจรช้า กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรืออาจมีอันตรายถึงชีพ )
1 ปีก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ปัสสาวะไม่ออก เท้าบวม รับประทานอาหารได้น้อยลง จึงไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลวัดโบสถ์แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะที่ 5 แพทย์จึงได้ให้ยาไปรับประทาน และ ได้มีการนัดตรวจร่างกายทุก 3 เดือน จึงทำให้เห็นว่าผู้ป่วยมีอาการโรคไตปรากฏ และ ผู้ป่วยมียูเรียและครีตินิน จะมีระดับของยูเรียไนโตรเจนและครีตินินในกระแสเลือดสูงเมื่ออัตราการกรองของไตเหลือน้อยกว่าร้อยละ 40 จากในกรณีศึกษายูเรียไนโตรเจนและครีตินินในกระแสเลือดของอัตราการกรองของไตเหลือร้อยละ 15 ระดับที่ 5 ไตวายระยะสุดท้าย
(ส่งผลทำให้ไตเสื่อมสภาพมากยิ่งขึ้น )
ผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงของปริมาณน้ำในร่างกายผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายจะพบว่ามีอาการของภาวะน้ำเกิน มีอาการหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ โดยผู้ป่วยมีประวัติมีอาการภาวะน้ำเกินใน 1 ปีที่ผ่าน และล่าสุดใน 1 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล
(จะส่งให้มีภาวะน้ำเกินในร่างกายสูงและเป็นอยู่บ่อยครั้ง)
ผู้ป่วยมีประวัติ หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ แสดงถึงภาวะน้ำเกิน (ส่งผลให้ระบบภูมิคุ้มกันลดลงเกิดการติดเชื้อที่ปอดได้ง่าย)
จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่า HB ต่ำกว่าปกติ 10.1 g/dL HCT ต่ำกว่าปกติ 31 % RBC ต่ำกว่าปกติ 3.57 10^6/uL และ MPV สูงกว่าปกติ 10.9 fL. จากการตรวจร่างกายพบว่า pale conjunctiva และจากการสังเกตพบว่าผู้ป่วยเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย มีภาวะซีดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังสาเหตุเกิดจากการสร้างอีริโธปอยอิติน (erythropoietin) ลดลงทำให้การผลิตเม็ดเลือดแดงน้อยลง และมีภาวะต่อมพาราไทรอยด์สร้างฮอร์โมนมากไป (secondary hyperparathyroidism) หรือมีการขาดสารอาหารบางชนิด
(ส่งผลทำให้เม็ดเลือดแดงอายุสั้นและไม่สามารถขนส่งเลือดไปเลี้ยงในเซลล์ต่างๆของร่างกายได้ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย หน้ามืด เวียนศรีษะ ใจสั่น )
จากค่าแลป Iron.calcium ต่ำกว่าปกติ เนื่องจากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวคือโรคความดันโลหิตสูงจึงได้รับยาขับปัสสาวะกลุ่ม Loop Diuretice มีผลทำให้เเคลเซียมลดลง จึงมีผลให้การขับเเคลเซียมออกทางปัสสาวะลดลง
(ส่งผลทำให้เกิดกระดูกพรุนได้)
ผู้ป่วยมีประวัติโรคประจำตัวความดันโลหิตสูง และไม่ได้รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง (จึงทำให้เกิดการกำเริบของโรคความดันโลหิตสูง)