Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Dx.PU Perforate (Peptic Ulcer Perforate) - Coggle Diagram
Dx.PU Perforate
(Peptic Ulcer Perforate)
ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 64 ปี
ประวัติการเจ็บป่วย
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
มีโรคประจำตัวความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง รักษาที่รพ.แสวงหาต่อเนื่อง
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
1 วันก่อนมารพ. มีอาการปวดทั่วท้องมาก คลื่นไส้ อาเจียน
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
1 วันก่อนมารพ ผู้ป่วยปวดท้องทั่วท้อง คลื่นไส้ อาเจียน รับการรักษารพ.เอกชน ทำ CT abdomen พบ e/o hallow vicus or perfomaration จึงขอมารักษาต่อรพ สิงห์บุรี
อาการและอาการแสดง (ของผู้ป่วย)
ปวดทั่วท้องมาก
มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วันที่ 29/11/64
WBC count 13.69 ×10^3/ul สูงกว่าปกติ
Neutrophils 88.5 % สูงกว่าปกติ
Lymphocytes 7.7% ต่ำกว่าปกติ
TCO2 17 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
Eosinophils 0.1% ต่ำกว่าปกติ
Hemoglobin 15.6 gm/dl สูงกว่าปกติ
HCO3 13.8 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
Hematocrit 45.8% สูงกว่าปกติ
Phosphorrus 4.6 mg/dl สูงกว่าปกติ
RDW 15.6% สูงกว่าปกติ
eGFR 53 ml/min/1.73m ต่ำกว่าปกติ
Calcium 8.0 mg/dl ต่ำกว่าปกติ
BUN 22 mg/dl สูงกว่าปกติ
pCO2 20.4 mmHg ต่ำกว่าปกติ
Creatinine 1.10 mg/dl สูงกว่าปกติ
Albumin 2.5 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Sodium;Na+ 132 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
วันที่ 1/12/64
Albumin 2.3 g/dL ต่ำกว่าปกติ
Sodium;Na+ 135 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
eGFR 78 ml/min/1.73m ต่ำกว่าปกติ
Potassium;K+ 3.0 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
Chloride;Cl- 100 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
วันที่ 30/11/64
Lactate ตรวจที่รพ.สิงห์บุรี 4.4 mmol/L สูงกว่าปกติ
วันที่ 2/12/64
Potassium;K+ 3.0 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
Chloride;Cl- 94 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
Sodium;Na+ 132 mmol/L ต่ำกว่าปกติ
ภาวะแทรกซ้อน (ของผู้ป่วย)
ผู้ป่วยยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ
การรักษา
ยาที่ผู้ป่วยได้รับในปัจจุบัน
Furosemide (Lasix)
Losec (Omeprazole)40 mg vein q 12 hr.
acetar 1000 ml
Tazobactam 4.5 gm q 6hr.
Potassium Chloride 30 ml q 3 hr.
Pethidine 50mg prn q 4 hr.
Tramal 50ml prn q 8 hr.
Metoclopramide 10mg prn q 8 hr.
Norepinephrine (Levophed®) (4:100) 10ml prn q 1 hr.
Hydrocortisone
การทำผ่าตัด
Explor lap with simple suture with omental graff
การผ่าตัดช่องท้อง โดยการเย็บปิดรูทะลุ ทำได้หลายวิธี ที่ง่ายที่สุดคือ เย็บเหนือขอบบน ขอบล่างและกลางรู perforation (absorbable suture meterial) เสร็จแล้วใช้ omentum ส่วนที่อยู่ใกล้ แต่ถ้าเป็น gastric ulcer ต้องทำ full thichness biopsy ตรงขอบก่อนทำ simple suture ทุกครั้งแพราะ ulcer อาจจะเป็น malinancy ได้ หลังเย็บปิดรู perforation แล้วต้อง explor space ต่างๆในช่องท้อง โดยเฉพาะ subphrenic, subhepatic, paracolic ulcer, small bowel, pelvic cavity เพื่อเอา fluid collection ออกแล้วทำ peritoneal toilet โดยใช้ normal saline ล้างออกให้สะอาดแล้วดูดออกให้หมด
ปัญหาสุขภาพ
ปัญหาที่ 6
ไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้
การพยาบาล
1.ประเมินวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
2.เช็ดตัวลดไข้
3.ให้ยาลดไข้ ตามแผนการรักษา
4.วาง lce bag หรือผ้าเย็นที่หน้าผาก เพื่อช่วยระบายความร้อนออกจากร่างกาย
ปัญหาที่ 7
เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายเองได้เล็กน้อย
การพยาบาล
ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่
ดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยในการพลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
ช่วยบริหารข้อต่าง ๆ ตามหลักของ ROM (Range of motion) และ ทำ Passive exercise
ปัญหาที่ 5
ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัดหน้าท้อง
การพยาบาล
1.ประเมินอาการและความรุนแรงของการปวดแผล
2.ดูแลให้ยาแก้ปวด ตามแผนการรักษาของแพทย์
ปัญหาที่ 8
ไม่สุขสบายเนื่องจากมีอาการท้องอืด
การพยาบาล
ประเมินความรุนแรงของอาการท้องอืดโดยการสังเกตและตรวจร่างกาย
ดูแลให้ได้รับยาแก้ท้องอืดตามความจำเป็น
ปัญหาที่ 4
เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน
การพยาบาล
1.สังเกตลักษณะปริมาณและสีของน้ำปัสสาวะ
2.ดูแลทำความสะอาดบริเวณ Perineum อยู่เสมอ
3.บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปริมาณปัสสาวะที่ออกทุก 8 ชั่วโมง
4.ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง
ดูแลถุงรองรับน้ำปัสสาวะ (Urine bag) ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ
เปลี่ยน foley catheter และ urine bag ทุก 2-4 สัปดาห์
ปัญหาที่ 9
มีความวิตกกังวลเนื่องจากถูกใส่ท่อช่วยหายใจครั้งแรก
การพยาบาล
อธิบายผู้ป่วยและญาติทราบถึงความจำเป็นที่ผู้ป่วยต้องหายใจโดยเครื่องช่วยหายใจที่ต่อกับ Endotracheal tube เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือไม่
บอกผู้ป่วยและญาติทราบว่าขณะที่ผู้ป่วยใส่ Endotracheal tube ผู้ป่วยไม่สามารถพูดได้ สอนให้ผู้ป่วยใช้ภาษาท่าทาง เช่น พยักหน้า ส่ายหน้า ชี้สิ่งที่ต้องการหรือเขียนเป็นหนังสือสื่อสารกัน
คอยสังเกตท่าทีของผู้ป่วยว่าต้องการความช่วยเหลือหรือไม่
ปัญหาที่ 3
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะเนื่องจากมีภาวะ Hypokalemia
การพยาบาล
1.สังเกตอาการของการเกิดภาวะ Hypokalemia อย่างใกล้ชิด
2.ติดตามดู EKG ถ้าพบ QT interval ยาว T wave เตี้ย และมี U wave ต้องรีบรายงานแพทย์ทันที เพื่อป้องกันการเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ
3.ดูแลให้ยา E.KCl 30 ml q 3 hr×2dose ผู้ป่วยได้รับยาโดยการ Feed ตามแผนการรักษาของแพทย์
4.ประเมินวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
5.ติดตามประเมินค่า Potassium;K+ อย่างสม่ำเสมอ
ปัญหาที่ 10
พร่องกิจวัตรประจำวัน
การพยาบาล
ประเมินตามกลุ่มศักยภาพตาม ความสามารถในการประกอบกิจวัตร ประจำวัน โดยใช้แบบประเมิน Activities of Daily Living: ADL
2.ดูแลการทำความสะอาดร่างกายทั่ว ไป ความสะอาดสิ่งแวดล้อม
ดูแลผู้ป่วยในเรื่องการขับถ่ายปัสสาวะ และอุจจาระ
จัดท่านอนให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่ สบาย ดูแลให้ผู้ป่วยได้หลับพักผ่อน
ปัญหาที่ 2
เสี่ยงต่อการติดเชื้อแผลผ่าตัดหน้าท้อง
การพยาบาล
1.ประเมินลักษณะแผลผ่าตัด มีอาการบวม แดง discharge ซึมหรือไม่
2.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
3.ทำความสะอาดแผลวันละ 1 ครั้งด้วยหลัก aseptic technique
ปัญหาที่ 11
มีการดูแลสุขภาพตนเองไม่ดี เนื่องจากไม่ตระหนักถึงความสำคัญของการมีพฤติกรรมสุขภาพที่ถูกต้อง
การพยาบาล
ประเมินความรู้และความสนใจของผู้ป่วยต่อการดูแลสุขภาพของตนเอง
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามถึงสิ่งที่ยังไม่เข้าใจหรืออยากได้ข้อมูลอะไรเพิ่มเติม
ปัญหาที่ 1
มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของปอดลดลง
การพยาบาล
1.On ETT no.7.5 ขีด 20 On ventilator PCV mode การจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงเพื่อทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลงไม่ไปดันปอดทำให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น
2.ประเมินระดับความรู้สึกตัว บันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที จนสัญญาณคงที่และบันทึกต่อทุก 1 ชั่วโมง
3.สังเกตลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจและวัดค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนจากปลายนิ้วต่อเนื่อง
4.สังเกตภาวะเนื้อเยื่อพร่องออกซิเจน เช่น กระสับกระส่าย เหงื่อออก
5.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์
6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษาของแพทย์
พยาธิสภาพ
แผลกระเพาะอาหารมักเกิดที่กระเพาะอาหารส่วน antrum ใกล้กับขอบด้านในของกระเพาะอาหาร (lesser curvature) เพราะเป็นที่มีเลือดมาเลี้ยงน้อยที่สุด และเยื่อบุเป็นอันตรายได้ง่ายเวลากล้ามเนื้อหดตัว สาเหตุสำคัญมักเกิดจากการเสื่อมของปัจจัยป้องกันเยื่อบุจากการทำลาย
ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับยากลุ่ม NSAIDS และการติดเชื้อ H.pylori แผลกระเพาะอาหารส่วนใหญ่เป็นผลจากการอักเสบของเยื่อบุกระเพาะอาหารส่วน antrum เชื่อว่าการอักเสบนี้เป็นผลจากเชื้อ H.pylori อาจร่วมกับกล้ามเนื้อหูรูดส่วน pylorus ปิดไม่สนิท ทำให้การไหลย้อนของสารในลำไส้เข้ากัดปลายกระเพาะอาหาร เมื่อความต้านทานของ เยื่อบุกระเพาะอาหารลดลง
มีการทำลายเซลล์เยื่อยุเป็นผลให้ hydrogen ion สามารถซึมเข้าเยื่อบุจึงมีการปล่อย histamine
ซึ่งจะไปกระตุ้นการหลั่งกรดและ pepsinogen หลอดเลือดขยายตัว เพิ่มการซึมผ่านของ หลอดเลือดฝอย เยื่อบุกระเพาะอาหารบวมและสูญเสียโปรตีน เกิดวงจรการทำลายตัวเองเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนมีการทะลุเกิดขึ้น ซึ่งส่วนใหญ่จะพบการทะลุที่ผนังด้านหน้าบริเวณส่วนโค้งด้านใน การเกิดรูทะลุมากขึ้น เมื่อมีการใช้ยากลุ่ม NSIADS เพิ่มขึ้น