Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษา case conferences - Coggle Diagram
กรณีศึกษา case conferences
พยาธิสภาพ
พยาธิสภาพของโรค
เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของถุงน้ำดีจะเกิดขึ้นทันทีและมีอาการรุนแรงแต่รักษาหายได้ภายใน 1-2 สัปดาห์แต่ถ้าการอักเสบเกิดขึ้นบ่อยครั้งซ้ำ ๆ และมักเกิดจากสาเหตุ 2 สาเหตุ คือ จากนิ่วในถุงน้ำดีและไม่ใช่จากนิ่วในถุงน้ำดี สาเหตุจากนิ่วในถุงน้ำดีพบสูงถึงร้อยละ 90-95 โดยก้อนนิ่ว จะไปอุดตันท่อน้ำดี ส่งผลให้น้ำดีไหลออกจากถุงน้ำดีเข้าสู่ลำไส้ไม่ได้ ความดันในถุงน้ำดีสูงขึ้น เกิดการ กดเบียดหลอดเลือดต่าง ๆ ที่หล่อเลี้ยงถุงน้ำดีจนขาดเลือด เนื้อเยื่อถุงน้ำดีเกิดการบาดเจ็บจนมีการอักเสบ ขึ้น และเมื่อร่วมกับการติดเชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อย คือ เชื้ออีโคไล (E.coli) และเชื้อแบคทีรอยด์ (Bacteroides) จึงกลายเป็นการอักเสบติดเชื้อ ทั้งนี้ถ้าขาดเลือดมากขึ้นจะส่งผลให้เนื้อเยื่อถุงน้ำดีเน่าตาย หรือเกิดการแตกทะดูของถุงน้ำดี จนมีการติดเชื้อรุนแรงในช่องท้องได้ สาเหตุที่ไม่ใช่จากนิ่วในถุงน้ำดีซึ่ง พบได้ประมาณร้อยละ 5-10 เช่น เกิดจากการฉีกขาดหรือติดเชื้อแบคทีเรียของถุงน้ำดี เนื้องอกหรือพังผืด ของถุงน้ำดีหรือท่อน้ำดี ท่อน้ำดีตีบตัน เมื่อมีการอุคตันที่ทางเดินน้ำดี ถุงน้ำดีจะโป้งตึง ผนังบวม มีหลอดเลือดปรากฏให้เห็นชัดเจน เมื่อเหตุการณ์ดำเนินต่อไป
การอักเสบก็จะลุกลามเข้าไปในเยื่อบุช่องท้องของกระเพาะอาหารและตับ (gastrohepatic ometum) รวมถึงบริเวณของท่อน้ำดี ถุงน้ำดีที่บวมจะกดทับลงบนท่อน้ำดีจนทำให้ ท่อน้ำดี บวม ทำให้น้ำดีไหลไม่สะดวกและขังอยู่ในถุงน้ำดี จนอาจเกิดท่อทางเดินน้ำดีอักเสบ (secondary cholangitis) ร่วมด้วย ผู้ป่วยจึงมีภาวะดีซ่านได้ นอกจากนี้ นิ่วในถุงน้ำดีอาจจะไปทำอันตรายต่อเยื่อบุถุงน้ำดี ซึ่งจะเป็นผลทำให้มีเอนไซม์ไลโซโซม (lysosomal enzyme) ถูกปลดปล่อยออกมาจากเซลล์ที่ได้รับอันตราย เหล่านั้น และก็จะมีผลทำให้มีการอักเสบของถุงน้ำดีเกิดขึ้น น้ำดีที่อยู่ในถุงน้ำดีเป็นต้นเหตุของไลโซเลซิทิน (lysolecithin) ซึ่งจะเป็นตัวกระตุ้นทำให้มีการอักเสบอย่างเฉียบพลันของถุงน้ำดีโดยไปทำลายเซลล์เพิ่มขึ้น ร้อยละ 85 ของผู้ป่วยถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน กระบวนการอักเสบจะค่อย ๆ หายไปได้เองโดยธรรมชาติ อีก ประมาณร้อยละ 15 ของผู้ป่วยการอักเสบจะดำเนินต่อไป ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนเกิดขึ้นในบริเวณรอบ ๆ ถุงน้ำดี เช่น เป็นหนอง (cmpycma) หรือเนื้อตาย (gan-grene) ของถุงน้ำดี มีการแตกทะลุทำให้เกิดเป็นฝี ที่บริเวณรอบๆ ถุงน้ำดี หรือที่ใต้กระบังลม ประมาณร้อยละ 2 ที่กระบวนการอักเสบอย่างเฉียบพลันคำเนิน ต่อไปอย่างรวดเร็ว ทำให้ถุงน้ำดีแตกออกและมีน้ำดีกระจายออกไปทั่วท้อง เกิดการอักเสบของเยื่อบุ ช่องท้องโดยทั่ว ๆ ไป
จากกรณีศึกษา
โดยจากกรณีศึกษาผู้ป่วยมีโรคประจำตัว คือโรคเบาหวาน เนื่องจากมีประวัติพันธุกรรมที่เป็นโรคเบาหวาน ซึ่งก็คือ บิดาของผู้ป่วย ร่วมกับผู้ป่วยมีพฤติกรรมชอบรับประทานอาหารประเภทของมันอยู่เสมอมีประวัติดื่มสุราร่วม 10 ปี มาอย่างต่อเนื่อง น้ำหนักตัว 83 กิโลกรัม ส่วนสูง 160 เซนติเมตร ค่าดัชนีมวลกาย 32.4 มากกว่า 30 เเปลผล อ้วนมาก/โรคอ้วนระดับ3
2 ปีก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการ ปวดท้องใต้ชายโครงขวาเเละคลื่นไส้ อาเจียน จุกเสียดบริเวณลิ้นปี่หลังรับประทานอาหาร จึงเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพุทธชินราช ตรวจะพบโรคเบาหวาน Type 1 ร่วมกับเเพทย์วินิจฉัยว่า เป็นโรคตับอ่อนอักเสบ ซึ่งเกิดจากการที่เซลล์ตับอ่อนถูกทำลายจนไม่สามารถผลิตอินซูลินได้ จึงเกิดปัญหาในการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ในร่างกายผ่านทางระบบไหลเวียนโลหิต ทำให้เกิดการสะสมของน้ำตาลในเลือดสูง เเละทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์เพิ่มมากขึ้นด้วย สัมพันธ์กับอาการของโรคนิ่วในถุงน้ำดี ถุงน้ำดีมีหน้าที่ช่วยย่อยสลายไขมันที่ผู้ป่วยทานเข้าไปเเละเป็นเเหล่งเก็บสะสมน้ำดีที่ร่างกายไม่ใช้เพื่อที่จะนำไปใช้สลายไขมันต่อ ในที่นี้โรคนิ่วในถุงน้ำดีที่เกิดขึ้น เกิดจากการที่ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวเกินมาตรฐานเเละเป็นโรคเบาหวาน ทำให้มีระดับคอเลสเตอรอลในถุงน้ำดีสูง หรือเกิดสารคอเลสเตอรอลที่บีบออกมาได้ไม่หมด เนื่องจากการบีบตัวที่ไม่ดีพอของกล้ามเนื้อในถุงน้ำดี จนกลายเป็นนิ่วเนื่องจากการบีบตัวที่ไม่ดีพอของกล้ามเนื้อในถุงน้ำดี จนกลายเป็นนิ่วในถุงน้ำดีเเละจากนั้นผู้ป่วยขาดการรักษาเอาก้อนนิ่วในถุงน้ำดีออก จนเกิดการอุดตันของท่อน้ำดี ส่งผลให้น้ำดีไหลออกจากถุงน้ำดีเข้าสู่ลำไส้ไม่ได้ ความดันในถุงน้ำดีสูงขึ้น เกิดการกดเบียดหลอดเลือดต่าง ๆ ที่หล่อเลี้ยงถุงน้ำดีจนขาดเลือด เนื้อเยื่อถุงน้ำดีเกิดการบาดเจ็บจนมีการอักเสบขึ้น
สาเหตุและปัจจัย
มีโรคประจำตัวคือเป็นเบาหวาน มา 2 ปี น้ำหนักตัวเกินเกณฑ์มาตรฐาน 32.42 Kg/m2 (มากกว่า 30 อยู่ในเกณฑ์อ้วนระดับ 3)
ผู้ป่วยเป็นโรคตับอ่อนอักเสบ
มีประวัติดื่มสุรามานานร่วมกว่า 10 ปี
มีนิ่วในถุงน้ำดี ไม่ได้รับการรักษาเอานิ่วออก
ผลทางห้องปฏิบัติการ
Correct WBC, Absolute Neutrophil, Neutrophil สูงกว่าปกติ และ Lymphocyte ต่ำกว่าปกติ จากร่างกายเกิดการอักเสบ ติดเชื้อ หรือจากร่างกายกำลังจัดการกับโรคมะเร็งที่อวัยวะหนึ่งในระยะแฝงตัว
Hb, Hct ต่ำกว่าปกติ อาจะเกิดจากภาวะโลหิตจางและภาวะซีด
MPV สูงกว่าปกติ (เกล็ดเลือดโดยเฉลี่ยมีขนาดใหญ่กว่าปกติ) จากการสร้างเม็ดเลือดมากกว่าปกติ
MCHC สูงกว่าปกติ (คุณภาพของ Hemoglobin) จากผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของเซลล์มาก เม็ดเลือดแดงจึงมีความเข้มข้นมากขึ้น เพื่อเพิ่มการขนส่งออกซิเจนไปยังส่วนที่เสียหาย
Na ต่ำกว่าปกติ จากการสูญเสียน้ำจากอาเจียน และจากการได้รับยาลดความดันสูง
K ต่ำกว่าปกติ จากการรักษาเบาหวานด้วยอินซูลินเป็นระยะเวลานาน
Cl ต่ำกว่าปกติ อาจเกิดจากการดื่มน้ำมาก
PT สูงกว่าปกติ และ PTT ปกติ อาจเกิดจากโรคตับ และขาด Vitamin K
Serum creatinine, BUN ต่ำกว่าปกติ จากการทานโปรตีนน้อย หรือร่างกายมีปัญหาเกี่ยวกับการดูดซึมสารอาหาร (มีการสร้างอินซูลินลดลง จากพยาธิสภาพของโรคเบาหวาน ชนิดที่ 1)
Total Bilirubin, Direct Bilirubin, Indirect Bilirubin สูงกว่าปกติ จากพยาธิสภาพที่ถุงน้ำดี และท่อน้ำดี เช่น ถุงน้ำดีติดเชื้อ ท่อน้ำดีอักเสบ หรือจากการอุดกั้นท่อน้ำดี เช่น นิ่วในถุงน้ำดี โรคมะเร็งตับอ่อน รวมถึงการกินยารักษาโรคบางชนิดเป็นประจำ เช่น ยาสเตียรอยด์ ยาปฏิชีวนะ ยาแก้โรคความดันโลหิตสูง ยารักษาโรคเบาหวาน ฯลฯ
Total Protien, Albumin ต่ำกว่าปกติ และ Alkaline Phosphate, SGOT(AST), SGPT(ALT) สูงกว่าปกติ จากการเกิดพยาธิสภาพที่ตับและตับอ่อน อาจเกิดจากการติดเชื้อหรือตับเกิดการถูกทำลาย
Inor. Phosphate ต่ำกว่าปกติ จากผู้ป่วยที่เพิ่งฟื้นจาก DKA หรือจากภาวะ severe Respiratory alkalosis
pCO2, pCO2 และ HCO3 ต่ำกว่าปกติ จากการหายใจเร็ว (hyperventilation)
SBE ต่ำกว่าปกติ จากภาวะ metabolic acidosis
การรักษา
การรักษาเบื้องต้น
ด้วยการให้ยา
Mixtard 32Unitก่อนอาหารเช้าและ24Unitก่อนอาหารเย็น
Enalapril maleate Tab 5 mg รับประทานครั้งงละ1เม็ด วันละ1ครั้งหลังอาหารเช้า
Pethidine 1 amp
Buscopan 2 amp
Prednisolone 5mg 8 tab Oral
Diphenhydramine 25mg 2 tab Oral
Folic acid 5mg รับประทานวันละ1เม็ด วันละ1ครั้งก่อนอาหารเช้า
Vittaminฺ B1-6-12 Tab รับประทานครั้งละ1เม็ด วันละ2ครั้ง หลังอาหารเช้าและเย็น
การผ่าตัด
EST : endoscopic spincterotomy (การผ่าตัดผ่านการส่องกล้อง)
ข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย
ข้อมทั่วไป : ผู้ป่วย : เพศชาย อายุ : 59 ปี เตียง : 40
ระดับการศึกษา : ประถมศึกษาปีที่ 4 ศาสนา : พุทธ อาชีพ : ลูกจ้างประจำ
วันที่เข้ารับการรักษา : 23 พฤศจิกายน 2564 ครั้งที่เข้ารับการรักษา : 1
การวินิจฉัยโรคเมื่อแรกรับ : DKA : Diabetic ketoacidosis (ภาวะกรดจากการคั่งของสารคีโตนในกระแสเลือด)
การวินิจฉัยโรคครั้งสุดท้าย : Cholangitis (ท่อน้ำดีอักเสบ)
การผ่าตัด EST : endoscopic spincterotomy
(การผ่าตัดผ่านการส่องกล้อง) วันที่ 1 ธันวาคม 2564
อาการสำคัญ : Refer จากโรงพยาบาลรวมแพทย์ ด้วยอาการหอบเหนื่อย คลื่นไส้อาเจียน มีไข้ จึงส่งต่อโรงพยาบาลพุทธชินราช ตามสิทธิการรักษา 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน : 2 ปีก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้องด้านขวา เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพุทธชินราช แพทย์วินิจฉัยเป็น Pancreatitis (โรคตับอ่อนอักเสบ) ได้รับการรักษาโดยการ Gastroscopy (การส่องกล้องตรวจทางเดินอาหารส่วนต้น) และ EUS : endoscopic ultrasound (การตรวจระบบทางเดินอาหารโดยการส่องกล้องที่ติดอัลตราซาวนด์) ไม่พบความผิดปกติ และ CT multiphase of liver (การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณตับและรอบๆ) พบก้อนที่บริเวณตับอ่อนและก้อนไขมันที่ผิวของท่อน้ำดี แพทย์นัดทำ CT Pancreatic protocol : Computed thomography Pancreatic protocol (การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณตับอ่อนโดยใช้สารทึบรังสีฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ) ไม่มารับการรักษาตามนัด1 วันก่อนมาโรงพยาบาล หอบเหนื่อย คลื่นไส้อาเจียน มีไข้ หน้ามืด ขาดยาเบาหวาน 1 มาสัปดาห์ เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลรวมแพทย์ ได้รับการวินิจฉัยเป็น DKA (ภาวะกรดจากการคั่งของสารคีโตนในกระแสเลือด) ได้รับการรักษาด้วย RI 6 unit, Ceftriasone 3 mg และ CTWA พบก้อนเนื้อขนาด 6.5 x 5.2 x 6.2 ซม. บริเวณส่วนยอดของตับอ่อน และพบท่อน้ำดีขยายตัว อาจจะมีมะเร็งที่ตับอ่อน แนะนำให้ตรวจสอบด้วยคลื่นความถี่สูงทั่วท้อง พบการขยายตัวของท่อน้ำดีเล็กน้อย และพบก้อนขนาด 0.7 ซม. คล้ายนิ่วในท่อน้ำดีหลายก้อน ไขมันพอกตับเล็กน้อย และไตข้างซ้ายบวมน้ำเล็กน้อย จึง Refer มาที่โรงพยาบาลพุทธชินราช ตามสิทธิการรักษา
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : 2 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ได้รับการรักษาด้วยยารับประทาน รับยาสม่ำเสมอ ระดับน้ำตาลประมาณ 200-250 mg%
ประวัติครอบครัว/เศรษฐกิจ/สังคม : ครอบครัวเดี่ยว ประกอบด้วย ผู้ป่วย ภรรยา และลูกสาว โดยผู้ป่วยเป็นเสาหลักของบ้าน ผู้ป่วยประกอบอาชีพลูกจ้างประจำที่อู่ซ่อมยนต์ บุตรสาวประกอบอาชีพพนักงานบริษัท ฐานะปานกลาง ความสัมพันธ์ในครอบครัวอบอุ่น โทรศัพท์พูดคุยกับผู้ป่วยขณะเข้ารับการรักษาบ่อยๆ