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METÁSTASIS CERVICALES DE ORIGEN DESCONOCIDO (MCOD) - Coggle Diagram
METÁSTASIS CERVICALES DE ORIGEN DESCONOCIDO (MCOD)
CONCEPTO
Consiste en la presencia de adenopatías cervicales con histología maligna, sin que se encuentre un tumor primitivo responsable tras la realización de una exploración otorrinolaringológica exhaustiva.
CRITERIOS CLÁSICOS DE MCOD
Ausencia de antecedentes de lesión maligna previa o de extirpación quirúrgica de cualquier lesión indeterminada.
Ausencia de sintomatología específica de algún órgano de la economía.
Ausencia de datos clínicos o de laboratorio que demuestren la existencia de neoplasia.
Comprobación histológica de la malignidad de la adenopatía.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La mayoría de las MCOD son carcinomas epidermoides y son a los que nos vamos a referir en este capítulo.
No obstante pueden aparecer otros tumores como linfomas, sarcomas, melanomas y carcinomas de la glándula tiroides.
El origen de la mayoría de estas MCOD es a nivel de la vía aerodigestiva superior, por lo que el examen histológico revela a menudo carcinoma de células escamosas (CCE) o carcinoma de células indiferenciadas y sobretodo cuando la metástasis es a nivel de los compartimentos cervicales superior y medio.
En cambio la afectación de los ganglios de las áreas cervicales inferiores a menudo se deben a un cáncer de la región infraclavicular (adenocarcinoma, de origen pulmonar)
EPIDEMIOLOGIA
Las MCOD afectan con mas frecuencia a varones, con edad media de 65 años y con hábitos tóxicos de tabaquismo, alcohol, etc. Según las distintas series revisadas en aproximadamente del 5 al 20 % de todos los pacientes con metástasis ganglionar cervical no se encuentra evidencia de tumor primitivo.
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA MCOD
I.Historia clínica:
• Filiación
• Enfermedad actual
Fecha de inicio y evolución de la adenopatía
Síntomas asociados
• Antecedentes patológicos
Generales
Esfera O.R.L. , cervical y maxilofacial
• Antecedentes personales
Alergias medicamentosas
Medicaciones actuales
Hábitos tóxicos (alcohol , tabaco, otros)
• Antecedentes familiares
II.Exploración clínica:
• Local
Inspección (fístulas, signos inflamatorios, etc)
Palpación del cuello ( número, tamaño, localización, consistencia, movilidad y sensibilidad)
• Exploración regional O.R.L. y cervicofacial
• General (Adenopatías axilares, inguinales y palpación abdominal)
III.Exploraciones complementarias:
• Generales:
Bioquímica básica ( hepática, metabólica , renal)
Hemograma completo y V.S.G.
Radiografía de tórax
Serología (en casos seleccionados, Epstein Barr, VIH, Citomegalovirus Hepatitis B y C, Luética, Rickettsias, Clamidias y Toxoplasmas ) Intradermorreación a la tuberculina ( en casos seleccionados) • Locales
Ecografía cervical ( para descartar quistes del cuello)
TAC cervicofacial y torácico.
RNM en casos específicos y a propuesta del radiólogo
IV.Confirmación diagnóstica histológica
• Búsqueda del tumor primario por el O.R.L. en consulta y biopsia del mismo.
En caso negativo del supuesto anterior:
• PAAF de una de las adenopatías
a) Si la PAAF es positiva
• Carcinoma Escamoso o indiferenciado, búsqueda dirigida del tumor primario: Panendoscopia bajo anestesia general. y biopsia de áreas de sospecha. Broncoscopia y biopsia, si procede. Amigdalectomía homolateral diagnóstica.
• Linfoma o enfermedad hematológica: Adenectomía biópsica diagnóstica • Otro tumor
Ante la sospecha de una adenopatía cervical maligna:
b) Si la PAAF es negativa o no concluyente: Adenectomía diagnóstica
• Si la adenectomía es negativa descarta la malignidad de las adenopatías cervicales
• Si la adenectomía es positiva:
o Carcinoma Escamoso o indiferenciado, se valora la realización en el mismo acto quirúrgico un vaciamiento cervical y búsqueda dirigida del primario: Panendoscopia bajo anestesia general y biopsia de áreas de sospecha Broncoscopia y biopsia, si procede Amigdalectomía homolateral
Linfoma o enfermedad hematológica
Si la búsqueda dirigida del primario es negativa: Metástasis cervical de origen desconocido
• PET y toma de biopsia de las zonas hipercaptantes.
Es la prueba de imagen con la que acabamos nuestro algoritmo diagnóstico. Si con la panendoscopia y con las pruebas de imagen tradicionales no conseguimos detectar el tumor primario indicaremos la PET y podremos tomar biopsia de las zonas que capten el contraste.
PANENDOSCOPIA Y BIOPSIAS
La panendoscopia de las VADS se realiza bajo anestesia general y se biopsia cualquier zona sospechosa de malignidad.
Algunos autores realizan biopsias a ciegas a nivel del cavum, base de lengua, amígdala palatina y del seno piriforme homolateral.
Otros sólo biopsian a ciegas el cavum o la zona de cabeza y cuello mas probablemente afectada en función de la localización de la adenopatía
Hay autores que aportan datos que apoyan algunas hipótesis de que la mucosa de la vía aerodigestiva superior y con histología benigna presenta un patrón de alteraciones genéticas en las células preneoplásicas idénticas a las presentes en las metástasis ganglionares de origen desconocido y que estos sitios mucosos se corresponden con el origen del tumor primario del carcinoma de células escamosas.
ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA ADENOPATIA
La biopsia nunca debe ser realizada como la primera maniobra. La biopsia mediante la realización de una cuña al parecer se relaciona con mayores tasas de recidivas ganglionares y de metástasis a distancia.
La primera medida a tomar es la realización de una PAAF ya que es una técnica sencilla de realizar, no favorece la diseminación tumoral y no dificulta una posterior cirugía radical cervical en caso de necesidad.
Cuando la PAAF es positiva su sensibilidad es aproximadamente del 76-96 % y una especificidad del 100 % y no es necesario realizar una biopsia.
Esta técnica es útil en la distinción de carcinomas y linfomas, aunque su interpretación no siempre es fácil dependiendo del grado de diferenciación tumoral por lo que es recomendable que sea analizada por un patólogo que esté habituado a esta técnica y tener una relación directa con este para tal fin.
Detección del virus Epstein-Baar (VEB)
El carcinoma nasofaríngeo (CNF) en numerosas ocasiones presenta un desarrollo sumbmucoso e infiltrativo lo que dificulta el diagnóstico de este tumor.
Debido a la elevada asociación entre este virus y el CNF varios autores destacan la importancia que puede tener la detección este virus en las metástasis cervicales de origen desconocido empleando técnicas de amplificación de DNA de VEB para ayudarnos a detecta este cáncer de forma precoz o para predecir su desarrollo.
Este análisis se puede realizar en el material extraído en la PAAF.
AMIGDALECTOMÍA DIAGNÓSTICA
En el caso de MCOD con histología de carcinoma escamoso, la mayoría de los autores están de acuerdo en la necesidad de realizar amigdalectomía homolateral diagnóstica durante la panendoscopia , con el fin de detectar pequeños tumores tisulares no visibles en la mucosa de la amígdala ya que en esta se identifican de entre el 9-18% de los tumores primarios. Otros autores sin embargo recomiendan realizar una amigdalectomía bilateral ya que la tasa de afectación de la amígdala contralateral podría estar en torno al 10%
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TC) Y RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN)
Son pruebas hoy en día imprescindibles principalmente la TC ya que nos ayudan a establecer la estadificación ganglionar y en ocasiones mediante la utilización de material de contraste revelan tumores submucosos dificilmentre visibles en la endoscopia.
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET)
El PET se realiza con el 2-[F-18] fluoro-2-desoxi-D-Glucosa (FDG), que es un análogo de la glucosa que se acumula dentro las células metabólicamente activas.
Esto permite detectar índices glicolíticos elevados en varios tipos de tumores malignos como de cabeza y cuello, melanoma maligno, cáncer de pulmón y cáncer primario de mama.
Las MCOD pueden ser una enfermedad multisistémica con potencia metástasis por todo el cuerpo por lo que la utilización de una prueba como la FGD-PET que aporta una imagen de todo el cuerpo ofrece ventajas en la localización tanto de las metástasis como del sitio del tumor primario.
Esto es muy importante ya en más del 40 % de los pacientes que presentan metástasis cervicales malignas, el primario estará localizado por debajo de la clavícula, mayoritariamente en pulmones.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de las MCOD no hay un consenso universal. Pero por lo general suele ser de la siguiente manera en función del estadio:
N1: el tratamiento que se tiende a realizar es la cirugía (vaciamiento cervical), aunque algunos autores prefieren realizar radioterapia (RT). Cuando se utiliza la cirugía como primera opción de tratamiento, se le asocia RT postoperatoria en función del resultado histológico como por ejemplo cuando existe ruptura capsular. Otros autores realizan RT exclusiva como primera opción terapéutica en lesiones indiferenciadas se reservan la cirugía para cuando haya persistencia de la lesión después de la RT
N2: Hay cierto consenso de que el tratamiento con cirugía ( vaciamiento cervical) + RT postoperatoria ofrece los mejores resultados. Otro autores sin embargo prefieren tratar los N2b y N2c con quimioterapia (QT).
N3: La tendencia es tratar estos pacientes con de tratamiento con quimioterapia de inducción y posteriormente quimioterapia con radioterapia concomitante. Otra posibilidad es realizar un tratamiento quimioterápico de inducción con cirugía y radioterapia
SUPERVIVENCIA
La supervivencia según las diferentes series es muy variable. Fernández JA et al en un estudio retrospectivo que incluye a 67 pacientes diagnosticados de MCOD .
Con histología de carcinoma escamoso y tratados con cirugía y radioterapia postoperatoria obtuvo una supervivencia global a los 5 años del 22 %. Medini E
Una serie de 24 pacientes con MCOD obtiene una supervivencia a los 5 años algo superior de 54% (70,5% para los N1y N2 y del 14,2% para los N3).
En general en la mayoría de las series el principal factor pronóstico de las MCOD es el estadio N y la aparición tumor primario