Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษาที่ 2 เรื่อง การพยาบาลสตรีที่เป็นเบาหวาน ขณะตั้งครรภ์, สมาชิก,…

- - - - 1.ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจน้ำตาลในเลือด ภายใน
        2 ชั่วโมงหลังคลอดตามแผนการรักษาของแพทย์ และ
        ทำซ้ำอีกครั้งภายใน 24 ชั่วโมง
        •ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 40 mg% ต้องรีบรายงานแพทย์
      - 2.ให้ทารกกินนมเร็วภายใน4 ชั่วโมง
        
        3.ให้ 10%กลูโคสเสริมทางIVถ้ากินนมไม่พอหรือระดับน้ำตาลยังคงได้ค่า20-45 มก.%
        
        4.ทดสอบรีเฟลกซ์การดูดกลืนและการขย้อน ถ้าทารกสามารถกลืนได้ให้ดูดกลูโคส (5%D/W) ภายใน 2 ชั่วโมงหลังคลอด ถ้าดูดไม่ได้ให้ทาง NG tube แทน หลังจากนั้นถ้ารับได้ดีก็พิจารณาให้นมในมื้อต่อไปตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        5.ติดตามการเจาะเลือดหาค่าของระดับน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่อง การตรวจติดตามระดับน้ำตาลอาจจะหยุดเมื่อทารกกินนมได้เต็มที่และทุกๆ 3ชั่วโมง ที่ระดับน้ำตาลได้ค่าเกิน 45มก.% และทารกกินนมได้เต็มที่ถ้ามี อาการเกิดอีกและระดับน้ำตาลลดต่ำลงหรือกินนมไม่ดีให้กลับรักษาเช่นเดิม
  - - - วัดสัญญาณชีพตามความเหมาะสม
      - ก่อนจับต้องทารกต้องเช็ดมือให้แห้ง และให้มืออุ่นอยู่เสมอ
      - ไม่เปิดตู้อบทิ้งไว้ หรือเปิดตู้อบบ่อยๆ จนเกินจำเป็นการปฏิบัติพยาบาลต่างๆ ควรใช้เวลารบกวนทารกให้น้อยที่สุด
      - ก่อนนำทารกออกจากตู้อบเพื่อนำไปให้การรักษาพยาบาลควห่อตัวเด็กให้อบอุ่น
      - ถ้าต้องการให้การรักษาพยาบาลที่ต้องอยู่นอกตู้อบนานๆ เช่น ทำการเปลี่ยนถ่ายเลือดจะต้องให้ทารกอยู่ภายใต้เครื่องฉายความร้อน (Radiant heat warmer)
      - นำ Plasticshield มาครอบตัวทารกเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
      - ให้การพยาบาลอย่างรวดเร็ว และรวมไว้ทำในเวลาเดียวกัน
      - ประเมินความพร้อมของเด็กก่อนออกจากตู้ เช่น อุณหภูมิกายปกติ และการหายใจปกติ
      - ให้ทารกอยู่ในตู้อบที่มีอุณหภูมิพอเหมาะตามน้ำหนักทารก
      - เมื่อรับทารกจากห้องคลอด ให้รีบชั่งน้ำหนัก แล้วนำเข้าตู้อบที่เตรียมไว้ทันที โดยไม่ต้องทำความสะอาดร่างกาย และปรับอุณหภูมิตู้อบให้เหมาะสมกับอุณหภูมิของทารกอย่างสม่ำเสมอ
      - ไม่ปล่อยให้ทารกนอนบนผ้ายาง หรือที่นอนที่ไม่มีผ้าปูรอง และไม่ควรให้ทารกนอนแช่ อุจจาระ ปัสสาวะ ให้รีบทำความสะอาดให้แห้งทันทีหลังจากขับถ่ายทุกครั้ง
- - - - 1.อายุมากกว่า 25/30 ปี
      - อ้วนมาก (BMI: มากกว่า 27-30kg/m2)
      - เคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
      - ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
      - มีน้ำตาลในปัสสาวะ
      - impaired glucose metabolism
      - 7.นํ้าหนักแรกคลอดบุตรมากกว่า 4,000 กรัม
      - High blood pressure and pre-eclampsia
- - - - การพิจารณาการคลอดในโรค GDM A2
      - เพื่อป้องกันการคลอดยากหรือการบาดเจ็บระหว่างคลอดจากทารกตัวโต เเละ เมื่ออายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ต้องแน่ใจในเรื่องพัฒนาการของปอดอย่างสมบูรณ์ของทารก
      - กรณีต้องยับยั้งการเจ็บครรภ์ควรให้ calcium chanal blocker (nifedipine) หรือ magnesium sulfate แทน
      - การทดสอบความพร้อมสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์โรคเบาหวานโดยการตรวจน้ำคร่ำ
      - ตรวจครรภ์ทุก 1-2 สัปดาห์ติดตามระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ตรวจติดตามการทำงานของไตการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะระดับ HbA1c
      - ไตรมาสที่ 3 ตรวจครรภ์ทุก 1 สัปดาห์เฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตสูง การทํางานของไตตรวจอัลตราซาวด์ติดตามอัตราการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ 28-32 สัปดาห์
      - ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการนับถูกดิ้นตั้งแต่ 28 สัปดาห์เป็นต้นไปและ nonstress test (NST) 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์
        ตั้งแต่ 32 สัปดาห์จนกระทั่งคลอด
      - 9.ควบคุมอาหารและออกกำลังกาย โดยพลังงานที่ได้รับขึ้นอยู่กับ BMIก่อนการตั้งครรภ์
        ซึ่งสตรีรายนี้มี BMI อยู่ที่ 20.31 kg/m2ควรได้รับพลังงาน30 กิโลแคลอรี/กก/วัน
        .และเมื่อสตรีตั้งครรภ์อยู่ในช่วงไตรมาสที่ 2,3 ของการตั้งครรภ์ให้เพิ่มอีก 300 กิโลแคลอรี่/วัน
  - - - โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอดยกเว้นถ้าประเมินน้ำหนักทารกได้ตั้งแต่ 4000 กรัมขึ้นไป สามารถพิจารณาให้ผ่าตัดคลอด
      - ในรายที่ได้รับอินซูลิน เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด (active labor) ให้งดน้ำและอาหารและหยุดการฉีด insulin ตอนเข้าเพื่อป้องกันภาวะ Hypoglycemia
      - ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
        
        -ถ้าน้อยกว่า 70-80 มก./ดล. ให้ 5% dextrose ในอัตรา 100-150 มล./ชม.(2.5 มก./ กก. / นาที)
        
        -ถ้ามากกว่า 70.80 มก./ดล. ให้ normalsaline
      - ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมงให้มีค่าประมาณ 80-120 มก./ดล.
      - ให้ RI (short-acting) ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่า 120 มก./ดล.
        โดยให้ในอัตรา 1.25 ยูนิต/ชม. ถ้ามากกว่า 140 มก. / ดล. หรือน้อยกว่า 80 มก./ ดล.
        ให้ปรับเพิ่มหรือลดครั้งละ 1 ยูนิต / ชม.
      - ตรวจสอบเเละประเมินการฉีกขาดของแผลฝีเย็บอย่างละเอียด
  - - - GDM ให้หยุดอินซูลินทันทีหลังคลอด
      - Overt DM ถ้าเริ่มรับประทานอาหารได้ให้เริ่มอินซูลินหลัง คลอดต่อ
        โดยงดขนาดยาลงครึ่งหนึ่งให้ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 4-6 ชั่วโมง
        หลังคลอดสามารถให้ short acting insulin เป็นครั้งคราวได้ถ้าระดับน้ำตาลสูงกว่า 200 มก. / ดล.
      - ติดตามสุขภาพทารก เช่น ค่าน้ำตาล ค่า Hct ค่าบินริรูบิน
      - แนะนำให้ตรวจ 75 g OGTT เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานคือ FBS 126 มก. / ดล. หรือ 2 hr PPG 200 มก. / ดล. ถ้าปกติให้ตรวจคัดกรองอย่างน้อยทุก 3 ปี เพราะ GDM จะมีโอกาสกลายเป็นเบาหวานแท้จริงในเวลา 22-28 ปี ถึงร้อยละ 50 หรือเพิ่มขึ้น 7 เท่าถ้าระหว่างตั้งครรภ์มีระดับ FBS สูงเกิน 130 มก./ดล. ร้อย 66 จะกลายเป็น overt DM และร้อยละ 40 จะกลับเป็นซ้ำในครรภ์ต่อมา
      - การให้นมบุตรให้ได้ตามปกติ แต่ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น 500 กิโลแคลลอรี่ / วัน
      - การคุมกำเนิดวิธีการคุมกำเนิดโดยยาเม็ดคุมกำเนิดหลีกเลี่ยงชนิดที่มีเอสโตรเจนปริมาณสูง
        โดยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดNorplant มีผลต่อเมตาบอลิซึมของ Carbohydrate น้อยการใส่ห่วงอนามัยอาจเพิ่มการติดเชื้อในรายที่เป็นเบาหวาน
- - - - ข้อมูลสนับสนุน : อายุครรภ์ 25 สัปดาห์ระดับยอดมดลูกควรจะอยู่ระดับ2/4เหนือสะดือ
    - - ข้อมูลสนับสนุน : สตรีตั้งครรภ์เป็นเบาหวานส่งผลให้ทารกในครรภ์ได้รับน้ำตาลในปริมาณมากทำให้ทารกปัสสาวะออกมามากเช่นกันทำให้มีน้ำคร่ำมากกว่าปกติ
- - - - -ไม่ต้องงดน้ำและอาหาร Plasma glucose
        เท่ากับ 140 mg/dL หรือมากกว่าถือว่าผิดปกติ ถ้าผิดปกติให้ตรวจวินิจฉัยต่อด้วย 100 กรัม OGTT
  - - - -งดน้ำและอาหารมาก่อน อย่างน้อย 8-14ชั่วโมง
        แล้วเจาะ fasting blood sugar แล้วจึงให้รับประทานน้ำตาลกูโคส 100กรัมแล้วเจาะเลือดซ้ำที่1,2และ3ชั่วโมงหลังรับประทานน้ำตาล
        
        ผิดปกติ ตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป
        
        ถ้าผิดปกติตั้งแต่ 1 ค่า ขณะที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์
        ควรให้นัดมาตรวจซ้ำ
- - - - -ผลการตรวจคัดกรองเบาหวานจากการตั้งครรภ์:
        ผล 50 g GCT เท่ากับ 150 mg / dl.
        ผล100 g OGCT เท่ากับ 100 mg / dl.
        1 hr-PPG < 170 mg.
        1 hr-PPG < 170 mg.
        3 hr-PPG < 130 mg.
      - -ผลการตรวจคัดกรองเบาพวานจากการฝากครรภ์ครั้งที่ 5
        ผล 50 g GCT เท่ากับ < 150 mg./dl.
        ผล 100 g OGTT เท่ากับ FBS < 95 mg.
        1 hr-PPG < 180 mg.
        2 hr-PPG < 155 mg.
        3 hr-PPG < 140 mg.
    - - 1.การตรวจคัดกรองเบาหวานแบบ Cerpenter and Coustan
        ผล 50 g GCT เท่ากับ < 140 mg./dI.
        ผล 100 g OGTT เท่ากับ FBS < 92 mg.
        1 hr-PPG < 170 mg.
        2 hr-PPG < 150 mg.
        3 hr-PPG < 130 mg.
      - 2.ไม่มีอาการที่บ่งบอกถึงภาวะน้ำตาลในเลือดสูง : ปัสสาวะบ่อยโดยเฉพาะในช่วงกลางคืนสายตาพร่ามัว กระหายน้ำมาก ปวดศีรษะ เหนื่อยง่าย
    - - ให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์อย่างเพียงพอและเหมาะสมเพื่อให้ทราบเเนวทางการให้การพยาบาลต่อไป
      - แนะนำการควบคุมอาหารรับประทานอาหารให้ครบ
        5 หมู่ จำกัดแคลอรี่ลดอาหารหวาน มัน เค็ม
        เพื่อให้ได้รับพลังงานที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายและควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
      - แนะนำให้ออกกำลังกายอย่างเหมาะสม โดยออกกำลังกายเบาๆ เช่น การเดิน การเล่นโยคะ
      - แนะนำให้มาฝากครรภ์ตามนัดทุกครั้งเพื่อติดตามคำน้ำตาลในเลือดและดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
      - 5.สังเกตอาการผิดปกติที่ควรมาพบเเพทย์ทันที เช่น เหงื่อออกมาก
        ใจสั่น ตัวเย็น มีเลือดออกทางช่องคลอด ทารกดิ้นน้อยลง เพื่อสังเกตการเกิดอาการเเทรกซ้อน
  - - - -หญิงตั้งครรภ์เพิ่งเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
        -แพทย์มีผนการรักษาอินซูลิน 8-8-6-0 ac ก่อนอาหาร 30 นาที
    - - 1.ประเมินความสนใจต่อการรับรู้ข้อมูลเเละการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง
      - อธิบายให้ทราบถึงสาเหตุ อาการ เเละเเนวทางการรักษาให้เเก่มารดาทราบ เพื่อลดความวิตกกังวลที่เกิดขึ้น
      - เเนะนำการปฎิบัติตัวมนการควบคุมเบาหวาน เช่น เรื่องอาหารการกิน การออกกำลังกาย เพื่อป้องกันความรุนเเรงของโรคที่เกิดขึ้น
  - - - หญิงตั้งครรภ์ขาดความรู้เกี่ยวกับการรักษาด้วยอินซูลินเนื่องจากเพิ่งเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
    - - ตามการตรวจคัดกรองเบาหวานแบบ Carpenter and Coustan
        •ผล 50 g GCT เท่ากับ <140 mg./dl.
        ผล100 g OGTT u FBS <92 mg.
        1 hr-PPG <170 mg.
        2 hr-PPG <150 mg.
        3 hr-PPG <130 mg.
      - ไม่มีอาการที่บ่งบอกถึงภาวะน้ำตาลในเลือดสูง: ปัสสาวะบ่อย
        โดยเฉพาะในช่วงกลางคืน สายตาพร่ามัว กระหายน้ำมาก
        ปวดศีรษะ เหนี่อยง่าย
    - - ซักประวัติการรับประทานอาหารว่าเพียงพอต่อความต้องการหรือไม่ ทานอาหารได้เหมาะสมไม่
      - ให้ความรู้ในการควบคุมอาหารบอกถึงข้อดีข้อเสียเพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ตระหนักถึงความสําคัญของการควบคุมอาหาร
      - ร่วมการวางแผนกําหนดมื้ออาหารโดยหญิงตั้งครรภ์ที่มีค่า BMI ปกติในไตรมาสที่ 2 ควรได้รับพลังงาน 30 kcal / kg ของนํ้าหนักตัวและเพิ่มอีก 300 kcal แบ่งเป็นโปรตีนร้อยละ 12-20 คาร์โบไฮเดรดร้อยละ 50-60 และไขมันร้อยละ 20-30
        หญิงตั้งครรภ์รายนี้ต้องการเท่ากับ 1650-3000 kcal / day แบ่งเป็น 3 มื้อละ 650 kcal โดยประมาณอาจจะปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสมในแต่ละมื้อต้องรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่และงดอาหารที่มีไขมันอิ่มตัว / cholesterols หวานมันเค็มเพิ่มการรับประทานอาหารที่มีกากใยมาก ๆ เพื่อให้ได้รับพลังงานที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
        และควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
      - ไม่ควรลดอาหารเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเนื่องจากจะทำให้ทารกได้รับสารอาหารที่ลดลง
      - เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ได้ซักถามความข้อสงสัยเกี่ยวกับการควบคุมอาหารเพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้สามารถนำไปปรับใช้กับตนเองได้
  - - - มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์มีการงดอาหารและหยุดยาอินซูลินในระยะคลอด
    - - ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
        ถ้าน้อยกว่า 70-80 mg/dl. ให้ 5% dextrose ในอัตรา 100-150 mg/hr (2.5 mg/kg/min)
        ถ้ามากกว่า 70-80 mg/dl ให้ normal saline
      - ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมงให้มีค่าประมาณ 80-120 mg/dl
      - หากมีภาวะน้ำตาลต่ำ ควรรายงานเเพทย์เพื่อพิจารณาให้สารน้ำทดแทนตามแผนการรักษา
      - 4.ติดตามอาการจนกว่าค่าระดับน้ำตาลจะคงที่
  - - - สามารถช่วยทําคลอดทารกได้อย่างปลอดภัยและเหมาะสม
    - - ประเมินการเจริญเติบโตของทารกทุกครั้งที่มาฝากครรภ์
        
        ประเมินภาวะทารกตัวโตหรือมีน้ำหนัก <4000 g หากมีภาวะ ดังกล่าวแจ้งแพทย์ให้พิจารณาผ่าคลอด
        
        หากไม่มีภาวะทารกตัวโต สามารถทําคลอดแบบปกติได้
    - - คลอดทารกออกมาอย่างปลอดภัย
    - - OD :มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
  - - - OD:สตรีตั้งครรภ์มีภาวะ GDM A2
    - - 1.จัดท่านอนพักบนเตียง โดยให้ศีรษะสูงเล็กน้อย (Semi Fowler's position)
        เพื่อช่วยให้มดลูกไม่กดทับ Inferior vena cava และไม่เบียดกระบังลม
        ช่วยให้ร่างกายได้รับออกซิเจนได้ดีขึ้น
      - 2.สังเกตอาการ หากพบอาการผิดปกติ เช่น อาการและอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำคือ ใจสั่น วิงเวียนศีรษะ คล้ายจะเป็นลม เหงื่อออกมาก ตัวเย็น
        น้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 80 mg/dl รายงานแพทย์
      - 3.ประเมินสภาพทารกในครรภ์ โดยการฟัง FHS หากพบความผิดปกติ เช่น
        FHS มากกว่า 160 ครั้ง/นาทีหรือน้อยกว่า 120 ครั้ง/นาที หรือจังหวะไม่สม่ำเสมอ
        ให้ออกซิเจน 5ลิตร/นาที เพื่อช่วย เพิ่มออกชิเจนให้แก่ทารกในครรภ์ และรายงานแพทย์
    - - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดผลกระทบต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ได้แก่ ภาวะครรภ์เป็นพิษ เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด แท้งบุตร
        ทารกพิการในครรภ์ ทารกตัวโต
- - - - G2 : ตั้งครรภ์มาแล้ว 2 ครั้ง (G คือ จำนวนการตั้งครรภ์)
      - P1 : คลอดครบกำหนด (P คือ จำนวนครั้งของการคลอด
      - ครบกำหนดและการคลอดก่อนกำหนด)
      - A0 : ไม่เคยแท้งบุตร (A คือ จำนวนครั้งที่มีการแท้งบุตร)
      - L1 : บุตรรอดชีวิต 1 คน (L คือ บุตรที่รอดชีวิต)