1. Gestational hypertension ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่ตรวจ พบในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป โดยไม่พบภาวะ proteinuria ร่วมด้วย และความดันโลหิตมักกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ด้วย Expectantmanagement

1. Admit ตลอดการตั้งครรภ์เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด
   2.ให้ MyS04 นาน 48 ชม. หากอาการของสตรีตั้งครรภ์คงที่ไม่เกิด Severe feature ขึ้นอีกสามารถ argaron ww M₂SO4 1
2. วัดความดันโลดและประเมินอาการปวดศีรษะ ตามัว จุกลิ้นปี่ ทุก 2-4 ชั่วโมง
   4.บันทึก uidintake / urinoutput อย่างเข้มงวด
   5.ตรวจติดตาม Lab CBC c platelet, BUNICE, Electrolyte, AST / ALT อย่างน้อยสัปดาห์ละสอง แต่หากพบความผิดปกติควรตรวจทุก 6-12 ชมหากดูแนวโน้มไม่ดีขึ้นภายใน 12 ชมควรพิจารณาให้คลอด
3. การติดตามสุขภาพทารกในครรภ์

• สอนนับลูกดิ้น
• ระวังภาวะทารกโตช้าในครรภ์
  
  

1. Systolic BP (SBP) ≥ 160 mmHg หรือ Diastolic BP (DBP) ≥ 110 mmHg เมื่อวัด 2 ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง

2. Preeclampsia ภาวะครรภ์เป็นพิษ คือ ความดันโลหิตสูงตรวจพบในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป ร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ คือ urine protein 24 hr. 2 300 mg แบ่งเป็น Mild preeclampsia (BP <160/110 mmHg) และ Severe preeclampsia (BP>160/110 mmHg)

2. Thrombocytopenia คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3

4. Renal insufficiency คือ Serum creatinine ≥1.1 หรือมากกว่า 2 เท่าของค่า Serum creatinine
   เดิม โดยไม่มีโรคไตอื่น อาจพบปัสสาวะออกน้อยกว่า 400 ซีซี/วัน
   

6. มีอาการปวดศีรษะหรือตาพร่ามัวที่เกิดขึ้นใหม่ reflex เร็วขึ้น

3. Impaired liver function คือ AST/ALT สูงกว่า 2 เท่าของค่า Upper normal limit หรือมีอาการ
   ปวดจุกใต้ลิ้นปี่รุนแรงและไม่หายไป (Severe persistence)

3. Chronic hypertension with Superimposed preeclampsia or Eclampsia ความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ ร่วมกับภาวะครรภ์เป็นพิษ คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่พบตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์หรือก่อน อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และพบภาวะโปรตีนในปัสสาวะร่วมด้วย

4. Eclampsia ความดันโลหิตสูงร่วมกับมีอาการชัก โดยการชักไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น

5. Chronic hypertension ความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่พบตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือยังคงมีความดันโลหิตสูงในช่วงหลังจาก 12 สัปดาห์หลังคลอด โดยไม่พบภาวะ proteinuria ร่วมด้วย

• mgso4 เป็นเกลือแร่ที่ใช้รักษาภาวะความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์ โดยmgso4 จะไปลดการหลั่งสาร acetycholine ที่ปลายประสาท ยับยั้งการส่งกระแสประสาทไปยังกล้ามเนื้อ(blocking neuromuscular transmission)ทำให้ช่วยยับยั้งการชักได้(anticonvulsant) และออกฤทธิ์กดการทำงานของระบบประสาทส่วนกลางทำให้หลอดเลือดขยายตัว เกิดvasodilation

  
  

• ระดับของ mgso4 มีผล ดังนี้

  
  

  -mgso4 5-10 mEq/L จะทำให้EKG เปลี่ยน

  
  

  -mgso4 10 mEq/L จะทำให้ deep tendon reflexหายไป

  
  

  -mgso4 12 mEq/L จะทำให้หยุดการหายใจ

  
  

  -mgso4 มากกว่า 15 mEq/L ทำให้หัวใจหยุดเต้น

  
  

urine protein creatinine index (UPCI) ≥ 0.3 grams

urine dipstick ≥ 1+ แต่ urine dipstick จะใช้เฉพาะกรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วย urine protein 24 hr หรือ UPCI ได้

urine protein ≥ 300 mg ในปัสสาวะะที่ เก็บต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง

1. สภาพแวดล้อมให้สงบลดแสงเสียงสัมผัสเพื่อให้นอนหลับพักผ่อนให้มากที่สุด และช่วยลดความดันในท่านอนตะแคงซ้าย
2. วัดความดันโลหิตทุก 24 ชั่วโมง
3. เก็บ Urine Protein 24 ชั่วโมงส่งตรวจเพื่อประเมินการทำงานของไต
4. ประเมินความเครียดและความวิตกกังวลโดยแนะนำและฝึกวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด เช่น การฝึกควบคุมการหายใจการลูบหน้าท้องและการนวดผ่อนคลาย
   5ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
   6.ประเมินความรุนเเรงของอาการบวม
   

Chronic hypertension with Superimposed preeclampsia or Eclampsia

Methyldopa 250 mg bid
กลุ่มยา : Antihypertensives
กลไกการออกฤทธิ์ : เมื่อเข้าไปในร่างกายจะถูกเปลี่ยนเป็น alpha-methyldopamine และ alpha-methylnorepinephrine ได้ (คล้ายกับการเปลี่ยน L-dopa เป็น dopamine และ norepinephrine ในภาวะปกติ) เชื่อว่า alpha-methyldopamine หรือ alpha-methylnorepinephrine มีฤทธิ์กระตุ้นตัวรับ α2 ในระบบประสาทส่วนกลาง จึงมีผลลดการหลั่งสารสื่อประสาทซิมพาเธทิก ทําให้ความดันในหลอดเลือดส่วนปลายลดลง
อาการข้างเคียง : ปวดหัว เวียนหัว ง่วงซึม คัดจมูก อ่อนเพลีย

Hydralazine 25 mg bid
กลุ่มยา : Vasodilator antihypretensive drugs
กลไกการออกฤทธิ์ : ทําให้กล้ามเนื้อเรียบของผนังหลอดเลือดแดงคลายตัวโดยตรง มักใช้บ่อยในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ หรือโรคไตรุนแรง
อาการข้างเคียง : ยานี้อาจทำให้เกิดอาการเวียนหัว ปวดหัว ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน ใจเต้นเร็ว เจ็บแน่นหน้าอก บวม

Labetalol 100 mg bid
กลุ่มยา : Antihypertensives
กลไกการออกฤทธิ์ : ออกฤทธ์ิเป็น competitive antagonist ที่ alpha1 และ beta-receptors การออกฤทธ์ิปิดกั้นที่ receptors มีผลให้ความดันโลหิตลดได้
อาการข้างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ

หมายเหตุ

1. ห้ามใช้ยากลุ่ม ACEi
2. พิจารณาให้ Low dose aspirin คือ Aspirin (81) 1x1 oral,pc ตั้งแต่ GA12-36 wk ในราย
   ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด Preeclampsia with severe feature
3. บางรายอาจได้รับ calcium ร่วมด้วย

Nifedipine 10-30 mg tid
กลุ่มยา : Calcium Channel Blocker
กลไกการออกฤทธิ์ : กลไกการออกฤทธิ์ช่วยคลายกล้ามเนื้อหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งจะช่วยให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจได้ดีขึ้น
อาการข้างเคียง : เวียนศีรษะเล็กน้อย อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ตะคริว ไอ เจ็บคอ

Case นี้เป็นความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ประเภทไหน ? พิจารณาจากเคสพบว่าสตรีตั้งครรภ์รายนี้พบความดันโลหิตสูงขณะอายุครรภ์ 27+3 week และพบ proteinuria ซึ่งจากข้อมูลดังกล่าวสตรีตั้งครรภ์รายนี้เป็นความดันโลหิตสูงประเภท preeclampsia with severe feature

1. วัดความดันโลหิตทุก 15 นาทีจนกระทั่งคงที่เปลี่ยนเป็นทุก 1 ชั่วโมงจนคลอด
2. ดูแลให้ได้รับยาป้องกันภาวะชักคือ Magnesium sulfite ตามแนวทางการรักษา
3. จัดทำให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายและให้ออกซิเจน
4. ให้ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับแนวทางการให้ยาเพื่อป้องกันการชักจากภาวะความดันโลหิตสูงรวมถึงผลข้างเคียงจากยาที่อาจเกิดขึ้น
5. ดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันภาวะความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นภายหลังคลอด เช่น ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนทั้งร่างกายและจิตใจ
6. เฝ้าระวังอาการตกเลือดหลังคลอด เช่น สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ปริมาณเลือด ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
7. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของโรค

1.จัดท่านอนตะแคงโดยเฉพาะท่านอนตแคงซ้าย โดยใช้หมอนหนุนสะโพกข้างขวาของผู้ป่วยและตะแคงหน้าเพื่อป้องกันการสำลักและส่งเสริมการไหลเวียนเลือด

2. ให้ออกซิเจนทาง face mask 10 ตรต่อนาทีเพื่อป้องกันภาวะ hypoxia และป้องกันทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน

• Preeclampsia หมายถึง ความดันโลหิตสูงร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ ที่เกิดขึ้นใหม่หลังสัปดาห์ของการตั้งครรภ์และกลับมาปกติในช่วงหลังคลอดมักมีอาการบวมร่วมด้วย
• เครื่องตรวจการเต้นของหัวใจทารกในครรร์อิเล็กทรอนิค (Electronic Fctal Monitoring; หรือเครื่อง EFM)
  หมายถึง เครื่องการตรวจประเมินการทำงานของหัวใจทารกในครรภ์ และประเมินการหดรัดตัวของมดลูก แสดงผลและมีการบันทีไว้อย่างต่อเนื่อง ในที่นี้หมายถึงเฉพาะเครื่องตรวจการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์แบบภายนอก
• Late deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้าๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
• urine albumin/sugar = 1+/negative คือ พบโปรตีน/น้ำตาลในปัสสาวะปริมาณน้อย(1+)
• ภาวะขาดออกซิเจนแรกเกิด (birth asphyxia) หมายถึง ภาวะที่ทารกแรกเกิดขาดออกซิเจน (hypoxia) ทำให้มีคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (hypercapea) PaCO, มากกว่า 50 มิลลิเมตรปรอท ออกซิเจนในเลือดต่ำลง
• ภาวะน้ำท่วมปอด (Pulmonary edema) หรือภาวะปอดบวมน้ำ เกิดจากการมีของเหลวในถุงลมปอดมากผิดปกติ ทำให้การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง ผู้ป่วยจึงเกิดอาการต่าง ๆ จากการมีระดับออกซิเจนในเลือดลดลงหากไม่รับการรักษาอย่างทันท่วงทีอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
• ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขัน (fetal distress) หมายถึง ทารกในครรภ์ที่อยู่ในภาวะอันตรายซึ่งหากไม่ได้รับการช่วยเหลือที่ทันเวลาอาจมีอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้สาเหตุทารกในครรภ์อยู่ในภาวะอันตราย
• ภาวะตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสียเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 มิลลิลิตร ภายหลังการคลอด ทารกทางช่องคลอด หรือการเสียเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 1,000 มิลลิลิตร ภายหลังการคลอดทารกโดยการ ผ่าตัด หรือการสูญเสียเลือด ร้อยละ 1 ของน้ําหนักตัวมารดา หรือความเข้มข้นของเลือด (Hct) ลดลงร้อยละ 10
• IUGR (Intrauterine Growth Retardation) หรือ ภาวะทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า เป็นภาวะที่ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้ากว่าที่ควรจะเป็น โดยทารกจะมีขนาดตัวที่เล็ก และมีน้ำหนักตัวน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 เมื่อเปรียบเทียบกับทารกที่อยู่ในช่วงอายุครรภ์เดียวกัน
• Abruptio Placentae หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด เป็นภาวะที่เกิดขึ้นเมื่อรกบางส่วนหรือทั้งหมดลอกตัวออกจากมดลูกของสตรีมีครรภ์ก่อนทารกคลอด ทำให้ผู้ป่วยมีเลือดออกจากช่องคลอดและมีอาการเจ็บครรภ์ ส่วนทารกในครรภ์ก็อาจขาดออกซิเจนและสารอาหารได้ โดยภาวะนี้มีโอกาสเกิดขึ้นเพียงประมาณ 1 ใน 150 คน ซึ่งพบได้ในอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป มักเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน และอาจเป็นอันตรายต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์หากไม่ได้รับการรักษาทันที
• HF < GA คือ ระดับของยอดมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์ ซึ่งบ่งบอกว่าทารกอาจมีภาวะ IUGR ส่งผลให้ระดับของยอดมดลูกกับอายุครรภ์ไม่สัมพันธ์กัน

1. หากอายุครรภ์≥ 37 สัปดาห์พิจารณาให้คลอด
2. หากอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์สามารถพิจารณา 'Expectant management ได้ โดยปฏิบัติดังนี้

• หากอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์แนะนำให้ Corticosteroid for fetal lung maturity

• ไม่จําเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิตยกเว้นในรายที่เป็น Chronic HT ที่ต้องใช้ยาในการควบคุมความดันโลหิตอยู่เดิม

  
  

• วัดความดันโลหิต 2 ครั้งต่อสัปดาห์หาก≥ 140/90 mmHg ให้รีบมาตรวจก่อนนัด

• กรณี Gestational HT แนะนำให้มาตรวจหาภาวะ Proteinuria สัปดาห์ละครั้ง
• ตรวจ CBC c platelet และ Liver Function Test (LT) สัปดาห์ละครั้ง

-Urine output : ควรใส่ Foley catheter, keep urine output > 0.5 ml/kg/hour

-Deep tendon reflex : monitor hyporeflexia/areflexia ที่ Patellar reflex เท่านั้น

-Serum Mg : ควรติดตามในรายที่มี renal failure, monitor ทุก 4 hour

1. เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (Admit)
2. ให้ยาลดความดันโลหิต (Short-acting anti-hypertensive drugs) ในรายที่ความดันยังคงสูงกว่า 160/110 mmHg เช่น Hydralazine เริ่มที่ 5 mg ทางหลอดเลือดดำ (IV) จากนั้นวัดความดันโลหิตใน 20 นาทีหรือ Nifedipine: ให้ในรูปแบบรับประทานเริ่มที่ 10 mg oral จากนั้นวัดความดันโลหิตใน 20 นาทีหากไม่ได้ผลแพทย์อาจพิจารณาให้ Nicardipine: ผสมให้ได้ 0.1 mg / ml IV drip rate 25-50 mVhr (2.5-5 mg / hr) titrate
   ทีละ 2.5 mg / hr ทุก 15 นาทีขนาดสูงสุดไม่เกิน 15 mg / hr
3. ป้องกันชัก (Stabilization) ด้วย MgSo4 iv load 4 gm จากนั้นให้ทาง iv drip 1-2 gm / hr และควรตรวจระดับยา MgSO4 หลังให้ยา 1-2 ชั่วโมงปกติควรอยู่ในช่วง 4.8-8.4 EL ให้เนื่องจนหลังคลอด 24 ชั่วโมงและเฝ้าระวังภาวะยาเกินขนาดโดยติดตามอาการหายใจช้าน้อยกว่า 14 ครั้งต่อ / นาที) Absent DTRs และ Urine out put น้อยกว่า 100 ซีซีใน 4 ชั่วโมงหากพบอาการดังกล่าวให้หยุดยาก่อนและเจาะระดับยา MgSO4 และแพทย์จะพิจารณาให้ยา calcium gluconate เพื่อต้านฤทธิ์
4. การพิจารณาให้คลอดจำแนกตามอายุครรภ์ ดังนี้

• หากอายุครรภ์≥ 34 สัปดาห์ให้คลอดหลังจาก Stabilize มารดาแล้ว
• หากอายุครรภ์ <24 สัปดาห์ (Previable stage) ให้คลอดหลังจาก Stabilize มารดาแล้วเช่นกัน
• หากอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์: ให้ Corticosteroid for fetal lung maturity จากนั้นหากไม่มีข้อห้ามในการ Expectant management ให้พิจารณา Expectant management จนถึง 34 สัปดาห์
• หากภาวะของมารดาหรือทารกในครรภ์ไม่ stable ควรให้คลอดทันทีโดยไม่คำนึงถึง

Magnesium toxicity

• กรณีไม่มีอาการ : หาก Serum Mg > 8 mEq/L หยุดการให้ MgSO4 เจาะ Serum Mg ทุก 2 hour จนกว่าSerum Mgจะ < 7mEq/Lจึงพิจารณาเริ่มให้MgSO4ใหม่ในอัตราที่ลดลง
• กรณีมีอาการ
  หยุดการให้ MgSO4 เจาะ Serum Mg ทุก 2 hour
  ข้อพึงระวัง
• ถ้าพบว่า ไม่มี reflex หรือ ปัสสาวะออกน้อยกว่า 100 ml ใน 4 ชั่วโมง หรือ 25 ml/ชั่วโมง หรือ หายใจน้อยกว่า 14 ครั้ง/นาที ให้ลดขนาดยาลง และตรวจระดับ Mgในเลือดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม
• กรณีที่ค่า creatinine ≥ 1.3mg/dLให้อัตรา 1 g/hrและตรวจติดตามระดับ Mg
• กรณีที่ชักซ้ำขณะที่ให้ MgSO4 อยู่แล้วให้ bolus MgSO4 2 g IV ช้าๆ และเพิ่ม rate ของ infusion เป็ น 1.5 g/hr แล้ว ตรวจติดตามอาการต่อ
• ถ้ายังคงชักหลังให้ bolus แล้ว 2 ครั้ง ควรให้ยากันชักชนิดอื่นที่เป็น conventional anticonvulsant เช่น phenytoin 125 mg IV (เพิ่มได้ถึง 250 mg ฉีดนาน 3-5 นาที) หรือ diazepam 5 mg IV เจาะเลือดตรวจระดับ Mg และหาสาเหตุอื่นของการชักและพิจารณาทำ cranial imaging scan เมื่อ stabilize ผู้ป่วยแล้ว
• ห้ามให้metherginในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง

ข้อวินิจฉัยที่ 5 มารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูงและขาดความรู้เกี่ยวกับโรค

ข้อมูลสนับสนุน
S: มารดาถามว่าเมื่อความดันสูงจะต้องทําอย่างไรเป็นอันตรายไหมลูกจะเป็นไรไหม
O: มารดาวัยรุ่นอายุ 35 ปีขาดความรู้เรื่องการดูแลแลตนเองสีหน้าไม่สดชื่นมีความวิตกกังวล

เป้าหมายทางการพยาบาล
มารดาไม่มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรค

เกณฑ์การประเมินผล

• บอกว่าความวิตกกังวลและความกลัวลดลง
• สีหน้าสดชื่นขึ้น
  
  

กิจกรรมการพยาบาล

1. แสดงความเป็นมิตรปลอบโยนให้รู้สึกอบอุ่นเพื่อคลายความวิตกกังวลและความกลัวมั่นใจว่ามีคนคอยดูแลให้ความช่วยเหลืออย่างเต็มใจ
2. ถามและเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้เล่าถึงสาเหตุของความวิตกกังวลและความกลัวเพื่อให้ได้ระบายความรู้สึกร่วมแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดความวิตกกังวลและความกลัว
3. อธิบายถึงสาเหตุลักษณะอาการภาวะแทรกซ้อนของภาวะความดันโลหิตสูงแนวทางการรักษาพยาบาลประเมินความสนใจและการยอมรับผู้ป่วยพื่อให้ได้ทราบข้อมูลช่วยลดความวิตกกังวลในสิ่งที่ไทราบและเข้าใจเหตุผลของการรักษาพยาบาลที่ได้รับเพื่อให้เกิดความร่วมมือด้วยความเต็มใจ
4. ให้กําลังใจเพื่อลดความวิตกกังวล

ข้อวินิจฉัยที่ 1 ทารกมีภาวะ birth asphyxia เนื่องจากมารดามีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ชนิดรุนเเรง และได้รับยา MgSO4

ข้อมูลสนับสนุน
O : ขณะรอผ่าตัดคลอดพบน้ำคร่ำมีขี้เทาปน มีลักษณะเหนียว
O : มีภาวะ severe preeclampsia ทำให้การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงรกน้อยลง
O : ผู้คลอดได้รับยา MgSO4 ก่อนคลอด
O : ผู้คลอดมีภาวะซีดก่อนผ่าตัดระดับความเข้มข้นของเลือด Hct เท่ากับ 32%
O : หลังผ่าตัดคลอด ได้ทารกเพศชาย น้ำหนัก 1,700 กรัม
O : APGAR score นาทีที่ 1 และ 5 เท่ากับ 5 และ 7 คะแนน ตามลำดับ

เป้าหมายการพยาบาล
เพื่อให้ทารกมีสุขภาพแข็งแรงเมื่อแรกคลอด

เกณฑ์การประเมินผล

• ผลการประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจและการหดรัดตัวของมดลูก (Electronic Fetal Monitoring: EFM) ปกติ
• ทารกแรกเกิดมีคะแนน APGAR Score ที่ 1 นาทีมากกว่า 7 คะแนน
  
  

กิจกรรมทางการพยาบาล:

1. ให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้ายเพื่อลดการกดทับที่บริเวณเส้นเลือดอินฟีเรียเวนาคาวา (inferior venacava) ทำให้เลือดสามารถไหลเวียนเพิ่มขึ้นที่มดลูกและรก
2. ให้ออกซิเจนทางหน้ากากอัตรา 10 ลิตร / นาทีเพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนแก่ทารกในครรภ์
3. Monitoring FHS อย่างใกล้ชิดเพื่อประเมินสภาพทารกในครรภ์
4. เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดให้พร้อมใช้หากทารกแรกเกิดมีภาวะขาดออกซิเจนหรือต้องมีการช่วยฟื้นคืนชีพ และส่งต่อ NICU
5. อธิบายอาการและสภาพทารกแรกเกิดให้ผู้คลอดทราบเพื่อลดความวิตกกังวล
   

ประกอบด้วยตัวแปรต้นที่เป็นปัจจัยเสี่ยง 3 ด้าน ได้แก่
1) ด้านปัจจัยส่วนบุคคลทประกอบด้วย อายุ ดัชนีมวลกายก่อนการตั้งครรภ์ การเพิ่มขึ้นของน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์ ประวัติความดันโลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์ ประวัติเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ และประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์มาก่อน
2) ด้านประวัติครอบครัว ได้แก่ ประวัติรอบครัวเป็นความดันโลหิตสูงและประวัติครอบครัวเป็นเบาหวาน
3) ด้านปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ ได้แก่ ลำดับที่ของการตั้งครรภ์ลำดับการคลอดและการตั้งครรภ์แฝด

ตัวแปรตามคือภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

3. บทบาทของพยาบาลโดยการเฝ้าระวังความเสี่ยง ได้แก่ การประเมินประวัติสูติกรรมในอดีต ประวัติการตั้งครรภ์ปัจจุบัน ประวัติการเจ็บป่วย ระดับดัชนีมวลกายก่อนการตั้งครรภ์ การเพิ่มของน้ําหนักระหว่างตั้งครรภ์ และค่าความดันโลหิต ให้ความรู้คําแนะนําหญิงตั้งครรภ์ในการปฏิบัติตนเพื่อ ป้องกันภาวะความดันโลหิตสูง ได้แก่ การพักผ่อน อย่างเพียงพอ และการรับประทานอาหารท่ีมีเส้นใย และมีปริมาณแคลเซียมสูง ให้ความรู้คําแนะนําในการปฏิบัติตนเพื่อลดความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ โดยการสังเกตอาการผิดปกติ ได้แก่ อาการปวดศีรษะ จุกแน่นลิ้นปี่ การนับการดิ้นของทารกในครรภ์อย่างสม่ำเสมอ และการฝากครรภ์ตามนัด เป็นต้น

ผลการวิจัย : พบว่าสตรีตั้งครรภ์กลุ่มอายุที่น้อยกว่า 19 ปีมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น 3.52 เท่าเมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์กลุ่มอายุ 20-35 ปี พบว่าสตรีตั้งครรภ์อายุน้อยมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงถึง 1.73 เท่า การตั้งครรภ์ที่อายุน้อยเชื่อว่าเกิดจากการที่ trophoblastic เข้าสู่เยื่อบุโพรงมดลูกและการเกิดปฏิกิริยาของมารดาต่อ trophoblastic ความล้มเหลวของการบุกรุกปกติของ cell trophoblastic นำไปสู่การปรับตัวผิดปกติของหลอดเลือด ซึ่งสัมพันธ์กับสาเหตุการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ สำหรับอายุที่มากกว่า 35 ปีขึ้นไปเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น 4.88 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุ 20-35 ปี พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันโลหติสูง 1.84 เท่า ทั้งนี้ เนื่องจากว่าสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากขึ้นจะมีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติรวมถึงการเสื่อมของหลอดเลือด

บทบาทในการดูแลมารดาระยะหลังคลอด
นัดตรวจติดตาม 6 สัปดาห์ในมารดาระยะหลังคลอด ติดตามประเมินระดับความดันโลหิตและการตรวจหาระดับโปรตีนในปัสสาวะ พยาบาลควรให้คำแนะนำเกี่ยวกับการลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น การควบคุมน้ำหนัก การรับประทานอาหาร และการออกกำลังกายที่เหมาะสม

การนําวิธี M-E-T-H-O-D มา ประยุกต์ใช้ในการพัฒนารูปแบบการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะโลหิตสูง สามารถทําให้ หญิงตั้งครรภ์มีความรู้ในการดูแลตนเองเพิ่มขึ้น มีระดับความดันโลหิต systolic และ diastolic และความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูงลดลง

แนวทางการพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia

1. ประเมินความรู้และให้ความรู้แก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเกี่ยวกับภาวะความดันโลหิตสูง
   2.ให้สตรีตั้งครรภ์พักผ่อนอย่างเต็มที่ควรจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมแก่การพัก แนะนำให้พักในท่า นอนตะแคงซ้าย เพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกและทารกดีขึ้น
2. แนะนำการรับประทานอาหารจำกัดเกลือ เพิ่มอาหารกากใย
3. แนะนำการบันทึกและประเมินภาวะสุขภาพเบื้องตนของตนเองและทารกในครรภ์
4. แนะนำให้ความรู้เกี่ยวกับความสำคัญของการนับการดิ้นของทารก พร้อมกับการจดบันทึก
   6.แนะนำอาการผิดปกติที่ต้องรีบมาโรงพยาบาล
5. แนะนำให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด
6. สตรีตั้งครรภ์มีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ และมี Preterm labor แพทย์อาจพิจารณา ให้ได้รับยากลุ่ม Glucocorticoid เพื่อช่วยเรื่อง Lung maturity ลดการเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome

นอกจากนี้สมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกาหรือ The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ยังแนะนำการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดในสตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะ preeclampsia แม้ว่าจะมีผลข้างเคียงจากการใช้ยาก็ตาม แต่สามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ preeclampsia ดังนั้นจึงแนะนำให้ป้องกันเบื้องต้นด้วยยา Aspirin

กิจกรรมการพยาบาล Eclampsia

1. ป้องกันการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ และการพลัดตกหกล้มโดยยกไม้ กั้นเตียง
2. เตรียมยา MgSO4 ถ้าอยู่ในระหว่างการ ชัก แพทย์อาจมีคำสั่ง ให้ได้รับยา MgSO4 2 gm ทางหลอดเลือดดำพยาบาลควรประเมินและดูแลการหายใจ เนื่องจาก MgSO4 และ Valium มีฤทธิ์ในการกดการหายใจ
3. จัดท่านอนตะแคง
4. ให้ออกซิเจน Mask 8-12 ลิตร/นาที เพื่อเพิ่มออกซิเจนให้กับสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
5. วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาทีจนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ
6. ติดตามอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เจ็บปวดพร่ามัว เจ็บปวดใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงขวา ปฏิกิริยา สะท้อน (Deep tendon reflex) และการกระตุกของกล้ามเนื้อต่ออีก เพราะอาจเกิดอาการชักอีก
7. ควรจัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องที่เงียบ ใกล้พยาบาล เพื่อลดการกระตุ้นระบบประสาท ซึ่งเสี่ยงต่อการชักซ้ำ

การจัดการผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเรื้อรังและขณะตั้งครรภ์จะคล้ายคลึงกันเมื่อไม่มีภาวะครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย เช่น กิจกรรมของผู้ป่วยหรือระดับของการออกกำลังกายตามปกติ เนื่องจากการนอนบนเตียงเป็นเวลานานอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาจากความสามารถในการแข็งตัวของเลือดสูงทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ แต่การออกกำลังแบบแอโรบิกเป็นสิ่งที่ไม่ควรทำเพราะจะทำให้ความดันเลือดสูงขึ้นอย่างรวดเร็วจนระดับรุนแรง เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ไม่พึงประสงค์ เช่น โรคหลอดเลือดสมอง

ACOG แนะนำให้ออกกำลังกายระดับปานกลางเป็นเวลา 30 นาทีเกือบทุกวันใน 1 สัปดาห์ เพื่อ “กระตุ้นการสร้างเส้นเลือดใหม่จากรกและปรับปรุงการทำงานของเยื่อบุผนังหลอดเลือดของมารดา

กรณีศึกษาเป็นแบบ Early เนื่องจากระยะคลอด รกลอกตัวก่อนกำหนด เสียเลือดรวม 1,200 ml สาเหตุการตกเลือดเกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี

การลดลงของ FHR อย่างช้า ๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับ คืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุดและการกลับคืน สู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของ มดลูกจุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุด เริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที