Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษาที่ 3, Reference, • จัดท่านอนหญิงตั้งครรภ์ให้นอนศีรษะต่ำ…

- - - - ประเมินเศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้างอยู่ในโพรงมดลูกหรือไม่
  - - - หลอดเลือดบริเวณฝีเย็บเกิดการฉีดขาด
        
        Early Postpartum Hemorrhage
        เนื่องจากเป็นภาวะตกเลือดหลังคลอดที่เกิดขึ้นภายใน
        24ชม. แรก ภายหลังการคลอดบุตรไม่ว่าจะเป็นการคลอดทาง
        ช่องคลอดหรือการผ่าตัดคลอด โดยนิยามของภาวะตกเลือดหลังคลอด คือ ภาวะที่มีเลือดออกทันทีปริมาณมากกว่า 500 ml โดยสาเหตุเกิดจากจำนวนครั้งของการตั้งครรภ์, bladder full, ทารกตัวโต จึงทำให้เกิดภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony) และสาเหตุอื่น ที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด คือ เกิดแผลฉีดขาดตามช่องคลอดหรือมดลูกปลิ้น
        
        Hypovolume
        
        Venous return ⬇️
        
        Preload⬇️
        
        Stroke volume⬇️
        
        1 more item...
        
        การพยาบาลระยะที่ 3 ของการคลอด
        
        หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง เช่น การคลอดยาวนาน,การติดเชื้อถุงน้ำคร่ำ
        
        ตรวจสอบรกว่าครบหรือไม่
        
        ตรวจดูช่องทางคลอดว่ามีการฉีกขาดเพิ่มขึ้นหรือไม่ หากมีการฉีกขาดต้องเย็บซ่อมโดยเร็ว โดยเย็บให้เร็วและลึกถึงก้นแผล
        
        ทำ Active management of third stage
        (Moncrieff,Gill, 2018) ดังนี้
        
        ให้ Oxytocin 10 unit เมื่อไหล่หน้าทารกคลอด
        โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อแขนมารดา
        
        ทำคลอดรกวิธี Controlled cord traction
        
        Controlled cord traction คือ การดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา วิธีนี้มีอันตราย คือ ทำให้มดลูกปลิ้นได้ง่ายการทำคือใช้มือข้างไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนไม่ให้เลื่อนลงมา ใช้มือช้างที่ถนัดจับสายสะดือให้รกออกมาในแนวระนาบ จนรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาหมด
        
        นวดคลึงมดลูกทุก 15 นาที และทำการประเมิน
        Bladder full ก่อนการคลึงมดลูก
        
        ทำ Delay clamp cord
        
        การตัดสายสะดือช้าเป็นการเพิ่มเวลาให้เลือดไหล เวียนไปยัง ทารกมากขึ้น อันจะมีผลให้ทารกได้รับสารอาหารออกซิเจนก่อนที่จะเริ่มหายใจด้วยตัวเองโดยใช้ปอด หากตัดสายสะดือดังกล่าวทันที ก็เท่ากับว่าเป็นการตัดวงจรการไหลเวียนเลือดดังกล่าว ระบบไหลเวียนเลือดที่รก จะมีเลือดมาจาก2ด้าน คือจากแม่และทารก โดยเลือดจากแม่จะมาตาม maternal arteries นำเอาออกซิเจน สารอาหาร มายังบริเวณรก ส่วนเลือดดำจากทารกจะมาตาม Umbilical Arteries เพื่อรับเอาออกซิเจนและสารอาหารจากแม่ตรงบริเวณ Intervillous spaces แล้วไปตาม Umbilical veins เพื่อส่งไปเลี้ยงทารกต่อไปโดยปกติเลือดจากแม่ที่ไหลสู่โลกมีปริมาณ600-700มิลลิลิตรต่อนาที
        
        ผลจากการตัดสายสะดือทันที
        
        6 more items...
        
        จากงานวิจัยเรื่อง Postpartum Hemorrhage: Significance of Nurse’s Roles in Prevention (การตกเลือดหลังคลอด:
        บทบาทสาคัญของพยาบาลในการป้องกัน) พบว่าให้ประเมินสาเหตุที่ส่งผลต่อการตกเลือด ประกอบด้วย 4T ได้แก่ Tone, Trauma, Tissue, Thrombin โดยการป้องกันการตกเลือดระยะที่ 3 ของการคลอด จะแนะนำให้ใช้วิธี Active management of third stage ซึ่งจะไม่แนะนำให้ใช้ Tranexamic acid เป็นยากลุ่ม antifibrinolytic เพื่อเป็นการป้องกันการตกเลือดหลังคลอด แต่จะให้เพื่อการรักษาเท่านั้นภายในหลังคลอด 3 ชม. เนื่องจากจะทำให้ plasmin ไปทำลาย fibrin clot ส่งผลให้เลือดออกไม่หยุด
        
        ให้แทน Methergin 1 amp V stat.
        
        ขนาดและวิธีบริหารยา :
        
        ปกติฉีด IM 0.2 mg หลังคลอด anterior shoulderหลัง คลอดรก หรือภายในหลังคลอด 24 ชั่วโมง (during puerperium) ให้ซํ้าได้ทุก 2-4 ชั่วโมง ในกรณี severe หรือ สถานการณ์ที่เป็น life-threatening ให้ dose เช่นเดียวกับ IM เจือจาง ด้วย 0.9%NSS ให้ได้ปริมาตรเท่ากับ 5 mL ให้ IV ช้า ๆ มากกว่า 1 นาที
        (ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน โรงพยาบาลกุดบาก, มปป)
        
        ระยะเวลาออกฤทธิ์ : IM 2-5 นาที
        IV ทันที
        
        อาการไม่พึงประสงค์ : คลื่นไส้ อาเจียน dizziness ความดันโลหิตสูง ปวดศีรษะ, chest pain,
        shortness of breath
        (ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน โรงพยาบาลกุดบาก, มปป)
        
        บทบาทพยาบาล : Monitor
        1.อาการ อาการแสดง การหายใจ สัญญาณชีพ (โดยเฉพาะ BP) อาการ chest pain
        2.เมื่อฉีดยาใน 5 นาทีแรก ต้องดูแลอย่างใกล้ชิด
        การรายงานแพทย์
        1.BP เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
        2.การหายใจ ถ้า < 14 ครั้ง/นาที
        (ฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน โรงพยาบาลกุดบาก, มปป)
        
        กลุ่มยา : Ergot alkaloid (ยาบีบมดลูก)
        
        ยา Syntocinon (Oxytocin) 20 unit V drip 120 ml/hr.
        
        Oxytocin (ออกซิโทซิน) คือฮอร์โมนชนิดหนึ่งที่มีหน้าที่กระตุ้นการทำงานของมดลูก ซึ่งทางการแพทย์ได้นำมาใช้เพื่อกระตุ้นการคลอดหรือเพิ่มการบีบตัวของมดลูกในระหว่างการคลอดบุตร รวมทั้งใช้รักษาอาการตกเลือดหลังคลอด และกระตุ้นการทำงานของมดลูก
        (มหาวิทยาลัยมหิดล. (ม.ป.ป.)
        
        ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ ผิวหนังบริเวณที่ฉีดยาแดงหรือระคายเคือง คลื่นไส้ อาเจียน มีอาการปวดหรือปวดบีบที่ท้อง มดลูกบีบตัวรุนแรงและบ่อยครั้งขึ้น คัดจมูก มีอาการปวดหรือระคายเคียงบริเวณไซนัส
        ผลข้างเคียงที่เป็นอันตรายที่ต้องรีบแจ้งแพทย์ ได้แก่ หัวใจเต้นผิดปกติ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจถี่ ลมพิษ มีเลือดออกทางช่องคลอด มึนงง ปวดศีรษะรุนแรง ชัก
        
        ขนาดยาที่ใช้สำหรับการคลอดสามารถเตรียมได้โดยการเติม oxytocin 10 units (ขนาดบรรจุ 10 units / ml) ลงในสารละลาย 0.9% Sodium chloride, lactated Ringer's solution หรอื 5% dextrose injection ปริมาตร 1 อัตราการให้เริ่มต้นที่ 0.5-1 milliunit / minute และเพิ่มขึ้น 1-2 milliunit / minute เป็นเวลา 30-60 นาที จึงสังเกตเห็นการตอบสนองของผู้ป่วยเมื่อปากมดลูกเปิด 5-6 cm ให้ค่อยๆลดอัตราการให้ยาลงเหมือนกับตอนเพิ่มขนาดยาโดยมี IV infusion rates ไม่เกิน 6 milliunits / minute
        
        กลุ่มยา : nonapeptide hormone
        
        การพยาบาลระยะที่ 4 ของการคลอด
        
        1.ประเมินสุขภาพมารดา โดยใช้หลัก BUBBLE HE เพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการตกเลือดในมาตดาหลังคลอด (Devendra et al., 2015)
        
        1) Black ground and Body condition
        คือ การตรวจสอบประวัติการคลอด เพื่อประเมินปัจจัย เสี่ยงในระยะคลอด เช่น ระยะการคลอดท่ี 1 2 หรือ 3 ยาวนาน การคลอดเฉียบพลัน (Precipitated labor) การมีรกค้าง เป็นต้น และการตรวจร่างกายทั่วไปเพื่อดู ระดับความรู้สึกตัว ดูภาวะซีด ประเมินและบันทึก สัญญาณชีพ โดยวัดสัญญาณชีพต้ังแต่หลังรกคลอดทันที และติดตามทุก 15 นาที ใน 1 ชั่งโมงแรก ทุก 30 นาที ในชั่วโมงท่ี 2-4 และทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรก หลังคลอด
        
        2) Breast and Lactation คือ การประเมิน ลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม เพื่อประเมินความพร้อมในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และนำทารกเข้าเต้าเพื่อดูดนมมารดาโดยเร็วและดูดบ่อยทุก 2- 3 ชั่วโมง เป็นการช่วยกระตุ้นการทำงานของฮอร์โมน ออกซิโทซินช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดีป้องกันการตกเลือด หลังคลอด
        
        3) Uterus คือ การประเมินระดับยอดมดลูก และการหดรัดตัวของมดลูก โดยพยาบาลต้องประเมิน การหดรัดตัวของมดลูกทุก 30 นาที ใน 4 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นประเมินทุก 1-4 ชั่วโมง รวมถึงวัดยอดมดลูก และบันทึกระดับการลดลงของยอดมดลูก ซึ่งการบันทึก ระดับยอดมดลูกควรทาทุกวันอย่างน้อยวันละ 1 คร้ัง ใน เวลาเดียวกันเพื่อประเมินการเข้าอู่ของมดลูก และเป็น การเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง 24 ชั่วโมง
        
        4) Bladder คือ การประเมินกระเพาะปัสสาวะ ค้นหา Bladder full ความรู้สึกปวดปัสสาวะและการ ขับถ่ายปัสสาวะหลังคลอด โดยพยาบาลจะต้องกระตุ้นให้ มารดาหลังคลอดปัสสาวะเองภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอด เพื่อป้องกันกระเพาะปัสสาวะเต็มและขัดขวางการหดรัด ตัวของมดลูก
        
        5) Bleeding or Lochia คือ ประเมินลักษณะ และปริมาณของเลือดหรือน้ำคาวปลาท่ีออกจากช่อง คลอด ในระยะแรกรับให้มารดาใส่ผ้าอนามัยเพื่อ ประเมินลักษณะและปริมาณของเลือดท่ีออกทางช่อง คลอด และทำการบันทึกทุก 15 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมง แรก บันทึกทุก 1-2 ชั่วโมงในระยะ 4 ชั่วโมงหลังคลอด และบันทึกทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรกหลัง คลอด
        
        6) Episiotomy คือ การประเมินบริเวณ ช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บ พยาบาลต้องตรวจดู ลักษณะของแผลฝีเย็บเมื่อแรกรับ และตรวจความ ผิดปกติทุกๆ 8 ชั่วโมง โดยใช้ REEDA Scale ในการ ประเมิน ซึ่งประกอบด้วย Redness คือ แผลมีลักษณะ แดงอักเสบหรือไม่ Edema คือ แผลมีลักษณะบวม หรือไม่ Ecchymosis คือ แผลมีรอยช้าหรือจ้าเลือด หรือไม่ Discharge คือ แผลมีเลือด น้าเหลืองหรือหนอง ซึมออกมาหรือไม่ และ Approximate คือ แผลฝีเย็บ ขอบเรียบชิดติดกันดีหรือไม่ เพื่อค้นหาสาเหตุการตก เลือดหลังคลอดท่ีสัมพันธ์กับแผลฝีเย็บ ซึ่งคะแนนเต็ม 15 คะแนน คะแนน 0 หมายถึง แผลฝีเย็บปกติดี คะแนนท่ีเพิ่มขึ้น หมายถึงแผลฝีเย็บมีความผิดปกติ ระดับรุนแรงมากขึ้น (Devendra et al., 2015)
        
        2.คลึงมดลูกทุก15นาที เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
        
        3.ให้มารดาได้ void ทุก 6-8 ชม. พร้อมดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง เพื่อไม่ให้ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        4.การให้ Oxytocin ต้องดูตามข้อบ่งชี้ คือมีมดลูกนิ่ม(Uterine atony) หรือคลึงมดลูกแล้วไม่ได้ผล จะให้ Oxytocin IV drip
        
        5.สังเกตปริมาณเลือดหลังคลอด 2 ชม. ไม่เกิน 500ml.
        
        6.หลังคลอด 8 ชม. แรก ให้มารดานอนพักจนหายจากอาการอ่อนแรง แล้วจึงกระตุ้นให้ลุกนั่งข้างเตียง
        
        7.หยุดสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอด โดยการทำBimanual compression คือ การใช้กำปั้นของมือข้างที่ถนัด สอดเข้าไปในช่องคลอด บริเวณAnterior fornix ดันขึ้นไปทางด้านบน มืออีกข้างวางบนหน้าท้อง คลำยอดมดลูก และกดลงบริเวณหัวหน่าว และคลึงมดลูกให้แข็งตัว
  - - - Coagulopathy ⬇️
        
        Hemodilution
        
        Load IV
        RLS 1000 ml free flow
        0.9% NSS 1000 ml
        
        เปิดเส้นเลือดดำ 2 เส้น
        
        เพื่อชดเชยปริมาณน้ำที่เสียไปก่อนจะทดอทนด้วยเลือดและองค์ประกอบของเลือดในรายที่มีการสูญเสียเลือดในปริมาณมาก
        
        เป็น Crystalloid solution
        
        เป็นสารน้ำที่มีประจุบวกและลบ ซึ่งสามารถผ่าน capillary semipermeable membrane ได้ทำให้ดูดซึมและใช้งานได้ทันที และมีความใกล้เคียงกับ plasma ซึ่งเหมาะสำหรับใช้เป็น fluid resuscitation ในผู้ป่วยที่มีการสูญเสียเลือดหรือ plasma (ส่วนประกอบเกลือแร่และด่างของ plasma แสดงดังตาราง) เช่น trauma, hemorrhagic shock เช่น ในผู้ป่วยศัลยกรรม สูติกรรม, Burn (วันจักร พงษ์สิทธิศักดิ์, 2559)
  - - - กล้ามเนื้อมดลูกขยายตัวมากเกินไป
        
        การหดกลับของกล้ามเนื้อมดลูกไม่เหมือนเดิม
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
    - - Bladder full
        
        เกิดการขัดขวางของการหดรัดตัวของมดลูก
    - - รกฝังตัวลึกขึ้นผนังมดลูกบาง
        
        ตำแหน่งการเกาะของรกต่ำลง
        
        Duncan mechanism
        
        เลือดออกทาง valva ขณะรกลอกตัว