Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษา เด็กชายยีราฟ (ไม่มีนามสกุล) อายุ 4 ปี น้ำหนัก 15 กิโลกรัม …

- - - - ผลแลป 30/11/64 ค่า K : 3.2 mEq/L (3.5-5.3)
        
        การเกิดอาการชัก
        
        การส่งผ่านกระแสประสาทที่ผิดปกติ
        
        เกิดความไม่สมดุลของระบบกระตุ้นและระบบยับยั้งการส่งผ่านกระแสประสาท
        
        glutamate สารสื่อประสาทระบบกระตุ้นมากผิดปกติ
        
        GABA สารสื่อประสาทระบบยับยั้งน้อยกว่าปกติ
        
        เกิดภาวะไวเกิน hyper exitability มีการส่งกระแสประสาทพร้อมๆกัน
        
        1 more item...
        
        มีความผิดปกติของ ion channel ของเซลล์สมองเช่น Na+ ,K+ ,Ca++
        
        ทำให้เซลล์สมองมี depolarization และมี exitatory postsynaptic potential เพิ่มขึ้น
        
        เสี่ยงต่ออันตรายจากการชัก ได้แก่ กระดูกหัก ข้อเคลื่อน การสำลัก
        
        1 more item...
    - - sputum gram : many PMNs
      - sputum c/s : gram negative bacilli
      - CXR : RUL atelectasis
      - BT : 37.7-38.5 C ,HR118-132 bpm ,RR22-28 bpm ,BP 92-118/58-68 mmHg
      - หายใจมี mild subcostal retraction
    - - ประวัติการชักปัจจุบัน
        
        3 hr. PTA (21.00 น.) มีไข้ วัดไข้ได้ 38.1 องศาเซลเซียส มารดาเช็ดตัวลดไข้และให้ยาลดไข้ เสมหะสีขาวขุ่น ไม่มีสําลัก หายใจเร็ว 50 ครั้ง/นาที เหยียดเกร็งแขนขาทั้ง 2 ข้าง นานประมาณ 3-4 นาที จากนั้นหายได้เองไม่ถึง 1 นาทีแล้วกลับมาเป็นใหม
        
        เข้ารับการรักษาที่หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม 3 ผู้ป่วยได้รับการ On O2 mask c bag 8 LPM มีไข้ตลอด มีอาการเหยียดเกร็งแขนขาทั้ง 2 ข้าง ตา 2 ข้างเหลือกขึ้นข้างบน ไม่มีปัสสาวะราด หายใจเร็วตื้นขณะที่มีอาการ สักพักหยุดเองและกลับมาเป็นใหม่อยู่
        บ่อยครั้ง (ประมาณ 3 ครั้ง)
      - GCS = E4VTM5 Pupil size 2 mm.
- - - - ออกฤทธิ์ที่ thick ascending limb of henle's loop โดยยับยั้งปั๊มที่ดูดโพแทสเซียมกลับเข้าหลอดเลือด ทำให้สูญเสียโพแทสเซียมทางปัสสาวะ
        
        ผลLab : K = 3.2
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดตํ่า
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโพแทสเซียมตํ่า
        
        แผนการพยาบาล
        
        1 more item...
        
        EKG : sinus rhythm-tachycardia
        
        BT : 37.7-38.5 C ,HR118-132 bpm ,
        RR 22-28 bpm ,BP 92-118/58-68 mmHg
        
        Urine output = 1.83 ml/kg/hr
    - - ดึงโพแทสเซียมในเลือดเข้าสู่เซลล์
    - - โดยยาจะสร้างความเสียหายให้แก่ renal tubular ทำให้เกิดการดูดกลับโพแทสเซียมลดลง
- - - - เสี่ยงติดเชื้อเนื่องจากมีแผลจากการใส่สายให้อาหารทางกระเพาะอาหาร
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณแผลผ่าตัด
        
        แผนการพยาบาล
        
        ประเมินอาการแสดงและสัญญาณที่แสดงถึงภาวะติดเชื้อ เช่น มีไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย บริเวณที่คาสายปวดบวมแดงร้อน และบริเวณแผลผ่าตัดมี discharge ซึม มีกลิ่นเหม็น
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงโดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย เพื่อประเมินและเฝ้าระวังภาวะติดเชื้อ
        
        ล้างมือก่อน-หลังการให้การพยาบาลทุกครั้ง 5 moment 7 ขั้นตอน และดูแลความสะอาดของร่างกาย และสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย
        
        ดูแลทำความสะอาดบริเวณแผลผ่าตัดโดยยึดหลัก aseptic technique ใช้ไม้พันสำลีชุบน้ำเกลือ NSS ทำความสะอาดบริเวณแผลและท่อวันละ
        1ถึง2ครั้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผล
        (คณะพยาบาลศาสตร์ มหาลัยขอนแก่น, มปป)
        
        ดูแลระมัดระวังไม่ให้แผลผ่าตัดโดนน้ำ เพื่อป้องกันการนำเชื้อโรคเข้าสู่แผลผ่าตัดหากแผลเปียกน้ำให้ทำแผลใหม่ทันที
        
        ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะและสังเกตผลข้างเคียงของยา ดังนี้
        
        cefotaxime (150MKD) 750 mg v q 8 hr. มีผลข้างเคียง ได้แก่ปวด บวมแดง แสบร้อน หรืออาจมีท้องเสีย
        
        Amikacin(13.8MKD) 200 mg+5%D/W50ml v drip in 30 min q 24 hr. มีผลข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหาร หรือมีอาการเจ็บ แดง ระคายเคืองบริเวณที่ฉีดยา
        
        ดูแลให้ได้รับยาลดกรดและรักษาแผลในกระเพาะอาหารตามแผนการรักษา เนื่องจากมีGastrostomy tube ดังนี้
        
        Omeprazole (5mg/ml) 20 mg PO OD pc มีผลข้างเคียง ได้แก่ ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง มีแก๊สในกระเพาะอาหาร
        
        ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ WBC , Neu. ,Lymp. ,Mono.
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการแสดงและสัญญาณที่แสดงถึงภาวะติดเชื้อ เช่น มีไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย บริเวณที่คาสายปวดบวมแดงร้อน และบริเวณแผลผ่าตัดมี discharge ซึม มีกลิ่นเหม็น
        
        สัญญาณชีพปกติ BT 36.5-37.4 องศา
        HR 80-120 bpm
        RR 20-30 bpm
        BPs 80-110 mmHg
        3.ผลแแลปปกติ คือ
        WBC 5000-10000cells/cu.mm.
        Neu. 40-75%
        Lymp.25-35%
        Mono 2-10%
    - - ทำให้เกิดกรดไหลย้อนได้ง่าย เกิดแผลในกระเพาะอาหารได้
- - - - ผิวหนังตามร่างกายแห้งเป็นขุยเล็กน้อย
        
        %W/A = 90.9
        
        เสี่ยงต่อการได้รับสารนํ้าและสารอาหารไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายเนื่องจากมีไข้ หายใจลำบาก และมีการติดเชื้อที่ปอด
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ได้รับสารอาหารและสารนํ้าเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
        
        1 more item...
        
        On gastrostomy tube
        
        HR118-132 bpm ,RR22-28 bpm ,BP 92-118/58-68 mmHg
        
        Urine output = 1.83 ml/kg/hr
        
        มีการเจริญเติบโตล่าช้า
- - - - เป็นแผลเปิดลึก เป็นทางเข้าของเชื้อโรคได้
        
        เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางบริเวณขาหนีบ
        
        แผนการพยาบาล
        
        -- ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ค่าO2 saturation เพื่อประเมินและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน --
        
        ภาวะติดเชื้อ
        
        ประเมินอาการแสดงและสัญญาณที่แสดงถึงภาวะติดเชื้อ เช่น มีไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย บริเวณที่คาสายปวดบวมแดงร้อน และบริเวณแผลผ่าตัดมี discharge ซึม มีกลิ่นเหม็น
        
        ล้างมือก่อน-หลังการให้การพยาบาลทุกครั้ง 5 moment 7 ขั้นตอน และดูแลความสะอาดของร่างกาย และสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย
        
        ดูแลทำความสะอาดบริเวณแผลผ่าตัดโดยยึดหลัก aseptic technique ทำความสะอาดแผลด้วย 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol และเปลี่ยน sterile transparent dressing ทุก 7 วันหรือทันทีที่ผ้าปิดแผลสกปรก เปียกชื้นหรือหลุด ส่วน gauze dressing เปลี่ยนทุก 2 วัน หรือเมื่อผ้าปิดแผลสกปรก เปียกชื้น หรือหลุด
        
        สวมปิดบริเวณข้อต่อด้วย needleless connector หรือจุกปิด(stopcock) เพื่อให้สายสวนหลอดเลือดดำอยู่ในระบบปิด ควรเปลี่ยน needleless connector เมื่อสกปรก หรือปนเปื้อนส่วนบริเวณรอยต่อ (catheter hub) เช็ดทำความสะอาดโดยใช้วิธีการขัด (scrub the hub) ด้วยการชุบน้ำยา 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol ก่อนให้สารน้ำหรือฉีดยาทางสายสวนหลอดเลือดดำ
        
        ในกรณีการเปลี่ยนชุดสารน้้ำควรเปลี่ยนภายใน 96 ชั่วโมง ชุดสารน้ำที่ให้ยา propofol แนะนำเปลี่ยนทุก 6 หรือ 12 ชั่วโมง และชุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำชนิดที่เป็นไขมันแบบ emulsions ซึ่งมีส่วนผสม amino acids และ glucose ควรเปลี่ยนภายใน 24 ชั่วโมง เนื่องจากมีความเข้มข้นของน้ำตาลสูง ซึ่งเป็นอาหารของแบคทีเรีย ทำให้แบคทีเรียเจริญอย่างรวดเร็ว หากพบการปนเปื้อนของเชื้อโรคในสารน้ำหรือชุดให้สารน้ำจากขั้นตอนผลิตให้หยุดใช้และส่งคืนบริษัท
        
        ดูแลระมัดระวังไม่ให้แผลผ่าตัดโดนน้ำ เพื่อป้องกันการนำเชื้อโรคเข้าสู่แผลผ่าตัดหากแผลเปียกน้ำให้ทำแผลใหม่ทันที
        
        ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะและสังเกตผลข้างเคียงของยา ดังนี้
        -cefotaxime (150MKD) 750 mg v q 8 hr. มีผลข้างเคียง ได้แก่ปวด บวมแดง แสบร้อน หรืออาจมีท้องเสีย
        -Amikacin(13.8MKD) 200 mg+5%D/W50ml v drip in 30 min q 24 hr. มีผลข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหาร หรือมีอาการเจ็บ แดง ระคายเคืองบริเวณที่ฉีดยา
        
        การเลื่อนหลุดของสาย
        1.ระมัดระวังสายขณะทำแผล และตรวจสอบ sterile transparent dressing หรือผ้าปิดแผลติดกับผิวหนังให้แน่น ถ้าสายหลุดออกจากตำแหน่งเดิม ให้ใช้ก๊อซปราศจากเชื้อกดบริเวณ insertion site จนกว่าเลือดจะหยุด
        
        ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายในท่าศีรษะต่ำ (Trendelenburg position) เพื่อป้องกันไม่ให้ฟองอากาศเข้าไปในหลอดเลือดแดงที่ไปสู่ปอด (pulmonary artery)
        
        การอุดตันสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
        จาก fibrin sheath มาเกาะสาย การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในสาย , สายสวนหลอดเลือดไม่อยู่ใน
        ตำแหน่งหลอดเลือดดำใหญ่ การตกตะกอนของสารอาหาร ยาหรือสารละลายที่ไม่เข้ากัน และจากแบคทีเรีย
        สร้าง biofilm ขึ้นมาขัดขวางทางไหลในสาย
        
        ควรตรวจสอบตำแหน่งสาย และทดสอบสายก่อนใช้งานทุกครั้ง การให้ยาหรือสารละลาย
        ต่างชนิดควรใช้ NSS flush คั่นก่อน ควรแยกสายสำหรับให้สารอาหารหรือตรวจสอบชนิดยาที่อาจตกตะกอน
        หากให้ร่วมกันในสาย ภายหลังใช้งานแล้วใช้ push-pause technique โดยใช้ NSS 10 ซีซี ดันทีละ 1 ซีซีต่อ
        0.5 วินาที หยุด 0.4 วินาทีจนครบ 10 ซีซี เพื่อป้องกันการอุดตันในสาย
        
        กรณีให้เลือด ส่วนประกอบของเลือด และสารอาหารให้ใช้ NSS 20 ซีซีแทน และใช้ positive pressure technique โดยดันลูกสูบ (plunger) ที่มี NSS เหลือใน syringe 0.5 ซีซีพร้อมกับ clamp สาย เพื่อป้องกันเลือดไหลกลับเข้ามาในสาย เกิดการอุดตัน
        
        การ monitor hemodynamic ควรควบคุมความดันใน pressure bag 300 mmHg เพื่อป้องกัน
        การอุดตันในสาย แต่เมื่อพบมีการอุดตันแล้วไม่ควรดันสาย เพราะสิ่งอุดตันนั้นจะหลุดลอยเข้าสู่ระบบหลอด
        เลือดจะทำให้เกิดภาวะลิ่มอุดตันในหลอดเลือดที่ปอด (pulmonary embolism)
        
        (ภัทราภรณ์ ศรีพรมมา และ ดวงกมล สุขทองสา , 2562)
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการแสดงและสัญญาณที่แสดงถึงภาวะติดเชื้อ เช่น มีไข้nหนาวสั่น อ่อนเพลีย บริเวณที่คาสายปวดบวมแดงร้อน และบริเวณแผลผ่าตัดมี discharge ซึม มีกลิ่นเหม็น
        
        สัญญาณชีพปกติ BT 36.5-37.4 องศา
        HR 80-120 bpm
        RR 20-30 bpm
        BPs 80-110 mmHg
        
        บริเวณข้อต่อของสายอยู่ในระบบปิด
        
        สายไม่มีการหักพับงอ อุดตัน และเลื่อนหลุด
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด
- - - - เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเนื่องจากผู้ป่วยนอนติดเตียง
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดแผลกดทับจากการนอนติดเตียง
        
        แผนการพยาบาล
        
        ประเมินสภาพผิวหนังโดยการสังเกตว่ามีรอยแดงหรือรอยกดทับหรือไม่โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีปุ่มกระดูกต่างๆ ประเมินระกับความรู้สึกตัว , braden scale
        
        กระตุ้นให้ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
        
        ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอ อาจเสริมที่นอนฟองน้ำหรือที่นอนลมให้ผู้ป่วย เพื่อช่วยกระจายแรงกดทับไม่ให้กดผิวหนังบริเวณใดบริเวณหนึ่ง
        
        ดูแลให้การพยาบาลและแนะนำผู้ปกครองบริหารข้อต่างๆตามหลักของ ROM ( Range of motion) และออกกำลังกายแบบ passive exercise
        
        แนะนำให้ผู้ปกครองให้นวดบริเวณที่มีปุ่มกระดูก เพื่อกระตุ้นการไหลเวียนโลหิตให้มีเลือดมาเลี้ยงบริเวณส่วนนั้น ถ้าหากเด็กมีผิวหนังแห้งให้ทาโลชั่น เพื่อให้ผิวหนั่งชุ่มชื้น
        
        (พรศิริ พันธสี , 2564)
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        ผิวหนังไม่มีรอยแดงและรอยกดทับ ผิวหนังชุ่มชื้น ยืดหยุ่นดี
        
        Braden scale มากกว่า 23 คะแนน
        
        ผู้ปกครองสามารถดูแลและปฏิบัติตามคำแนะนำได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
- - - - ทำให้ร่างกายได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอ
        
        การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง
        
        ริมฝีปาก เล็บ และเยื่อบุตาสีชมพูซีดเล็กน้อย, Hb = 10.5 g/dL, Hct 31.7%
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดเนื่องจากการได้รับสารนํ้าและสารอาหารไม่เพียงพอ
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อป้องกันการเกิดภาวะซีด
        
        1 more item...
- - - - เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มเนื่องจากผู้ป่วยนอนติดเตียง
        
        วัตถุประสงค์ : เพื่อไม่ให้เกิดการพลัดตกหกล้ม
        
        แผนการพยาบาล
        
        ประเมินความเสี่ยงการพลัดตกหกล้มตามคู่มือประเมินพลักตกหกล้ม
        
        สังเกตและยกไม้กั้นเตียงขึนทุกครั้งเมื่อทำหัตถการเสร็จ เพื่อป้องกันผู้ป่วยพลัดตกจากเตียง
        
        ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา และสังเกตผลข้างเคียง ดังนี้
        
        diazepam 2 tab PO tid pc มีผลข้างเคียง ได้แก่ง่วงซึม อ่อนเพลีย หลงลีม ก้าวร้าว วุ่นวาย
        
        Depakine (200 mg/ml) 2 ml PO bid มีผลข้างเคียง ได้แก่สั่น เวียนศีรษะ ตากระตุก คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง ท้องอืด เบื่ออาหาร
        
        Baclofen 1 tab PO เช้า , 1 tab PO กลางวัน, 0.5 tab PO เย็น เป็นยาคลายกล้ามเนื้อ มีผลข้างเคียง ได้แก่ ง่วงซึม วิงเวียน รู้สึกเหนื่อย อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ ท้องผูก อาเจียน ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ
        
        Keppra soln (100mg/ml) 4 ml PO bid มีผลข้างเคียง ได้แก่ ท้องเสีย เวียนศีรษะ ง่วงนอน คัดจมูก นอนไม่หลับ รู้สึกเหนื่อย อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ท้องไส้ปั่นป่วน อาเจียน และไม่อยากอาหาร เป็นต้น
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ประเมินความเสี่ยงการพลัดตกหกล้มได้คะแนนรวมเท่ากับ 7-11 คะแนน (low risk)
        
        ผู้ป่วยไม่มีการพลัดตกหกล้มจากเตียง
- - - - วัตถุประสงค์: เพื่อให้ไม่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ล้างมือ 7 ขั้นตอน ตามหลัก 5 moment ก่อนและหลัง สัมผัสผู้ป่วยหรือทำกิจกรรมทางการพยาบาลทุกครั้ง และสวมหน้ากากอนามัยทุกครั้งเมื่อมีการใกล้ชิดผู้ป่วย
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ โดยใช้ Pediatric Sepsis Screening Tool
        
        ประเมินสัญญาณชีพ และค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ทุก 1 ชั่วโมง หากพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์ทันที
        
        ดูแลจัดท่านอนให้เด็กหายใจได้สะดวก เช่น จัดท่านอนศีรษะสูงประมาณ 30 องศา ใช้ผ้าหนุนให้คอแหงนเล็กน้อย เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี
        
        ประเมินสุขภาพฟันก่อนแปรงฟันทุกครั้ง ได้แก่ มีเลือดออก บวมแดง มีรอยแผล มีกลิ่นปากเหม็นติดเชื้อ ฟันมีคราบ เป็นต้น
        
        แปรงฟันทุกเวร, ทำความสะอาดช่องปากด้วย NSS เพื่อช่วยลดเชื้อแบคทีเรียในปาก โดยเฉพาะคราบหินปูนที่คอและลำคอ ซึ่งเป็นสาเหตหนึ่งที่ทำให้เกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
        (วรสารมหิดล ปีที่ 7, 2563)
        
        ตรวจสอบและดูแลการใส่ On ETT no.4 with cuff ขีด 13 ที่มุมปาก with Ventilator PC mode PIP/PEEP = 20/4, Ti = 0.63, RR = 24, FiO2 = 0.5
        
        เปลี่ยนพลาสเตอร์ Strap ETT ทุกวัน เพื่อป้องกันท่อหายใจเลื่อนหลุด
        
        ตรวจสอบตำแหน่งของ ETT ไม่ให้มีการเลื่อนหลุด สายหักพับงอ หรือ มีการทับสาย
        
        วัด ETT cuff pressure ทุกเวรให้อยู่ในระดับ 20 - 30 ซม.น้ำ
        
        ดูดเสมหะใน ETT เมื่อมีเสมหะ โดยใช้หลัก Aseptic technique
        
        ใช้สำลีชุบ 70% Alcohol เช็ดทำความสะอาดภายในข้อต่อเครื่องช่วยหายใจ, ภายนอกข้อต่อ ETT และภายในข้อต่อ self-inflating bag
        
        ดูแลไ่ม่ให้มีละอองน้ำคาอยู่ใน Ventilator circuit และดูแลVentilator circuit ให้อยู่ต่ำกว่าสาย ETT เสมอ
        
        ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา ได้แก่
        
        Cefotaxime (150 MKD) 750 mg v q 8 hr. และสังเกตอาการข้างเคียงของยา ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย มีผื่นแดง หรือ ปวด บวม แดง บริเวณที่ฉีด
        
        Amikacin (13.8 MKD) 200 mg + 5%D/W 50 ml v drip in 30 min. q 24 hr. เพื่อรักษาการติดเชื้อจากแบคทีเรีย gram negative bacilli โดยติดตามระดับของยาในกระแสเลือดหลังจากได้รับยา และดูแลให้ได้รับ 50% MgSo4 1.5 ml + NSS 15 ml v drip in 30 min เนื่องจากมีการสูญเสียแมกนีเซียมทางปัสสาวะมากขึ้น
        
        หลังจากทำหัตถการเสร็จ ดูแลความสะอาดของสิ่งแวดล้อมบริเวณเตียงและรอบๆเตียงของผู้ป่วย และนำอุปกรณ์หรือของที่มีการปนเปื้อนทิ้งลงในถังขยะติดเชื้อให้ถูกต้อง
        
        ติดตามผลตรวจCBC Sputum ABG ทางห้องปฏิบัติการ
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        สัญญาณชีพ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ T = 36.5 - 37.5 C, RR = 20 - 30 tpm, HR = 80 - 120 bpm, BPs = 80 - 110 mmHg
        
        ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนมากกว่าเท่ากับ 95% ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ผลการประเมินด้วยPediatric Sepsis Screening Tool ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ
        
        ผลตรวจ Sputum ไม่พบเชื้อ, ไม่มีPMNs และ ไม่มีสีขาวขุ่น
- - - - วัตถุประสงค์: เพื่อให้เด็กมีพัฒนาการที่เหมาะสม
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        การประเมินการเจริญเติบโตจากส่วนสูง น้ําหนัก เส้นรอบศีรษะ เพื่อนําไปวางแผนการส่งเสริมพัฒนาการได้อย่างเหมาะสม
        
        ประเมินพัฒนาการของเด็กโดยใช้ เครื่องมือคัดกรอง DSPM & DAIM
        
        สอบถามจากบิดามารดาให้นำของที่เด็กคุ้นเคย เช่น ผ้าห่ม ตุ๊กตา เพื่อให้รู้สึกคุ้นเคยและคลายจากความเครียด
        
        ดูแลให้เด็กเล่นเงียบๆ ทำกิจกรรมที่ช่วยส่งเสริมพัฒนาการ และควรจัดไม่ให้ออกแรงหรือถ้าออกแรงได้ก็เพียงเล็กน้อย และส่งเสริมพัฒนาการแต่ละด้าน ดังนี้
        
        ด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ เช่น ออกกำลังกายแบบ Active ROM ในส่วนครึ่งล่างของร่างกายตั้งแต่ขา ถ้าไม่สามารถทำได้ให้ออกกำลังกายแบบ Passive ROM เป็นต้น
        
        ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็ก เช่น วาดภาพระบายสี ต่อจิ้กซอร์ ต่อบล็อค เล่นตุ๊กตา เป็นต้น
        
        ด้านภาษา เช่น เล่านิทาน ชี้ภาพสีๆให้ดูประกอบ
        
        ด้านสังคมและช่วยเหลือตัวเอง เช่น จดกระดุมเสื้อเอง เป็นต้น
        (พิมภาภรณ์, 2564)
        5.หลีกเลี่ยงการใช้คำพูดที่ทำให้เด็กเกิดจินตนาการที่น่ากลัว เช่น คำว่า “ผ่าตัด” ควรใช้คำว่า “เอาออก” แทน และไม่ใช้วิธีการพูดขู่เด็ก ควรพูดอย่างนุ่มนวล เพื่อให้เด็กเกิดความคุ้นเคย คลายความกลัว และไม่เครียด
        (อมรรัชช์, ฐิติมา)
        
        หลีกเลี่ยงกิจกรรมการพยาบาลที่ทำให้เด็กเกิดความปวด ถ้าหลีกเลี่ยงไม่ได้ ควรทำหัตถการด้วยความเบามือ รวดเร็ว นุ่มนวล และต้องปลอบโยนเด็กภายหลังการทำหัตถการ
        
        กรณีที่เด็กต้องได้รับการตรวจรักษา หรือทําหัตถการ พยาบาลควรอธิบายเกี่ยวกับ แผนการรักษาหรือหัตถการต่างๆที่จะทํากับเด็ก โดยใช้การอธิบายที่เรียบง่ายใช้ภาษาสั้นๆ ง่ายๆ เน้น ให้ความจริง
        (วารสาร มฉก.วิชาการ, 2557)
        (อมรรัชช์, ฐิติมา)
        (ภควดี, 2561)
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผลการประเมินพัฒนาการของเด็กโดยใช้ เครื่องมือคัดกรอง DSPM & DAIM พบว่า เด็กมีพัฒนาการที่เหมาะสม
- - - - กระตุ้นหลอดลมหดเกร็ง ทำให้ทางเดินหายใจตีบแคบ อากาศเข้ามาได้น้อยลง
      - กระตุ้น mucus gland สร้างและหลั่ง secretion ทำให้มีเสมหะจำนวนมากเข้าไปทางเดินหายใจและถุงลม ทางเดินหายใจอุดกั้น อากาศเข้ามาได้น้อยลง
      - กระตุ้นการขยายตัวของหลอดเลือด สารน้ำจากในหลอดเลือดไหลเข้ามาสะสมในถุงลม ทำให้เกิด consolidation ความจุปอดและความยึดหยุ่นของปอดลดลง แรงต้านปอดเพิ่มขึ้น พื้นที่เเลกเปลี่ยนแก๊สน้อยลง
        
        การแลกเปลี่ยนแก๊สไม่ดี
        
        เกิดการคั่งของ Co2
        
        เกิด Respiratory failure
        
        หายใจมี mild subcostal retraction
        
        On ETT no.4 with cuff ขีด 13 ที่มุมปาก หายใจสัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจ PC mode PIP/PEEP = 20/4, Ti = 0.63, RR = 24, FiO2 = 0.5 (30/11/64)
        
        2 more items...
        
        CXR : RUL atelectasis
        
        ตรวจทางห้องปฏิบัติการ: 30/11/64
        PH = 4.2 , PaO2 = 44 , PaCo2 = 43 , HCO3 = 27.9 , B.E. = 2.9 , O2 sat = 95
    - - suction ได้ secretion สีขาวขุ่น loose ดี ไม่มีกลิ่นเหม็นฉุน ปริมาณมาก
        
        เสี่ยงต่อเนื่อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากมีพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนแก๊สลดลง
        
        วัตถุประสงค์: เพื่อให้เนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็วขึ้น ปีกจมูกบาน หายใจมีอกบุ๋ม ปลายมือปลายเท้าเย็น กระสับกระส่าย ซึมลง หากพบผิกติให้รายงานแพทย์
        
        ประเมินสัญญาณชีพ ฟังเสียงปอด ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ทุก 1 ชั่วโมง หากพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์ทันที และติดตาม nursing alarm signal: monitor chest เพื่อเฝ้าระวังไม่ให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวิฤกต/เสียชีวิต จากภาวะ Respiratory failure
        
        จัดท่านอนให้เด็กหายใจได้สะดวก เช่น จัดท่านอนศีรษะสูงประมาณ 30 องศา ใช้ผ้าหนุนให้คอแหงนเล็กน้อย เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี และแลกเปลี่ยนก๊าซได้มากขึ้น
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิจน On ETT no.4 with cuff ขีด 13 ที่มุมปาก with Ventilator PC mode PIP/PEEP = 20/4, Ti = 0.63, RR = 24, FiO2 = 0.5 และรักษาค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนมากกว่าเท่ากับ 95% ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อให้ได้รับออกซิเจนได้เพียงพอต่อร่างกาย
        
        ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการเคาะปอด&Suction เน้น RUL ตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ และเพื่อให้เด็กหายใจได้สะดวก สามารถรับออกซิเจนได้เพียงพอ ดังนี้
        
        ดูแลให้ได้รับยาพ่นขยายหลอดลม ตามแผนการรักษา คือ Ventolin 2.5 ml + NSS 1.5 ml NB q 6 hr. เพื่อช่วยขยายหลอดลม และสังเกตอาการข้างเคียงหลังของยา เช่น มือสั่น ใจสั่น หายใจลำบาก กระสับกระส่าย เป็นต้นจัดท่าให้ส่วนที่มีพยาธิสภาพอยู่สูงกว่า carina เมื่อเคาะปอด จะทำให้เสมหะออกง่ายให้ดูดเสมหะหลังจากการจัดท่าเคาะปอด เพื่อระบายเสมหะ โดยทำอย่างนุ่มนวล โดยใช้หลัก Aseptic technique(การทำกายภาพทรวงอกดีสำหรับเด็กที่มีเสมหะคั่งค้าง ไม่สามารถไอเอาเสมหะออกเองได้ มีภาวะปอดแฟบ)
        
        ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา ได้แก่
        
        Cefotaxime (150 MKD) 750 mg v q 8 hr. และสังเกตอาการข้างเคียงของยา ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย มีผื่นแดง หรือ ปวด บวม แดง บริเวณที่ฉีด
        
        Amikacin (13.8 MKD) 200 mg + 5%D/W 50 ml v drip in 30 min. q 24 hr. เพื่อรักษาการติดเชื้อจากแบคทีเรีย gram negative bacilli โดยติดตามระดับของยาในกระแสเลือดหลังจากได้รับยา และดูแลให้ได้รับ 50% MgSo4 1.5 ml + NSS 15 ml v drip in 30 min เนื่องจากมีการสูญเสียแมกนีเซียมทางปัสสาวะมากขึ้น
        
        ดูแลเช็ดตัวลดไข้ และให้ยาลดไข้ ตามแผนการรักษา คือ Paracetamol syr. (120 mg/5 ml) 10 ml PO prn for fever q 4 - 6 hr. เพื่อลดการใช้O2 จากการเผาผลาญของร่างกาย
        9.ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบให้เด็กได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ และจัดกิจกรรมการพยาบาลให้อยู่ในช่วงเวลาเดียวกัน โดยรบกวนเด็กให้น้อยที่สุด เพื่อลดการใช้พลังงานและออกซิเจน
        
        ติดตามผลตรวจ Respirstory setting ทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ PH,PaO2,PaCO2, HCO3, B.E.
        
        ติดตามผล CXR
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        สัญญาณชีพ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่ T = 36.5 - 37.5 C, RR = 20 - 30 tpm, HR = 80 - 120 bpm, BPs = 80 - 110 mmHg
        
        ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนมากกว่าเท่ากับ 95% ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ดังต่อไปนี้ หายใจเร็วขึ้น ปีกจมูกบาน หายใจมีอกบุ๋ม ปลายมือปลายเท้าเย็น กระสับกระส่าย ซึมลง
        
        ฟังเสียงปอดไม่พบเสียงผิดปกติ เช่น wheezing, crepitation, rhonchi
        
        เด็กสามารถพักหลับได้
        
        ปริมาณเสมหะลดลง
        
        ผลตรวจ Respirstory setting ทางห้องปฏิบัติการ อยู่ในเกณฑ์ปกติ ได้แก่
        PH = 7.35
        PaO2 = 80 - 100
        PaCO2 = 35 - 45
        HCO3 = 9 - 25
        B.E. = (-3) ถึง (+3)
        
        CXR ไม่พบปอดแฟบ
- - - - อาจเกิดการสูดเสมลักเสมหะ/เชื้อบริเวณ oralpharynx และ trachea โดยเฉพาะบริเวณเหนือต่อ cuff pressure ของ ETT ผ่านเข้าไปยังปอด เนื่องจากใส่ท่อช่วยหายใจเป็นเวลานาน
        
        เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจเป็นเวลานาน
        
        วัตถุประสงค์: ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมิน/ติดตาม nursing alarm signal เพื่อเฝ้าระวังไม่ให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวิกฤต/เสียชีวิต
        
        ดูแลจัดท่านอนศีรษะสูง 30 - 45 องศา อย่างน้อยร้อยละ 85 ของเวลา เพื่อป้องกันการสูดลำลักเชื้อที่อยู่บริเวณช่องคอ เข้าสู่ปอด
        
        ดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน เพื่อป้องกันการสะสมของเชื้อแบคทีเรีย
        
        ประเมินสุขภาพฟันก่อนแปรงฟันทุกครั้ง ได้แก่ มีเลือดออก บวมแดง มีรอยแผล มีกลิ่นปากเหม็นติดเชื้อ ฟันมีคราบ เป็นต้น
        
        แปรงฟันทุกเวร, ทำความสะอาดช่องปากด้วย NSS เพื่อช่วยลดเชื้อแบคทีเรียในปาก โดยเฉพาะคราบหินปูนที่คอและลำคอ ซึ่งเป็นสาเหตหนึ่งที่ทำให้เกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
        (วรสารมหิดล ปีที่ 7, 2563) (ยุวดา, 2558)
        
        ล้างมือก่อนสัมผัสผู้ป่วยและก่อนทำหัตถการ และหลังสัมผัสผู้ป่วย หลังทำหัตถการและหลังหลังสัมผัสสิ่งแวดล้อม (วารสารโรงพยาบาลมหาสารคาม, 2560)
        
        ตรวจสอบและดูแลการใส่ On ETT no.4 with cuff ขีด 13 ที่มุมปาก with Ventilator PC mode PIP/PEEP = 20/4, Ti = 0.63, RR = 24, FiO2 = 0.5 โดยยึดหลัก DOPE
        Displacement: เพื่อป้องกันการเกิดสายเลื่อนหลุด ไม่ให้มีการปนเปื้อนและเพื่อให้เด็กได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        เปลี่ยนพลาสเตอร์ Strap ETT เมื่อมีการหลุดลอก
        วัด ETT cuff pressure ทุกเวรให้อยู่ในระดับ 20 - 30 ซม.น้ำ
        ตรวจสอบว่าพลาสเตอร์ติดแน่นไม่มีการเลื่อนหลุดของสาย ETT
        Obstruction: เพื่อป้องกันการอุดกั้นภายในสายท่อช่วยหายใจ ไม่ให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน
        
        ดูดเสมหะใน ETT เมื่อมีเสมหะ โดยใช้หลัก Aseptic technique
        
        ตรวจสอบระดับอุณหภูมิของของน้ำใน Humidifier ให้มีอุณหภูมิ 36 -37 C เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ เนื่องจากอุณหภูมิสูงทำให้เสมหะเกิดแห้งและจับตัวเป็นก้อนแข็งๆ ซึ่งไปขัดขวางการได้รับออกซิเจนของเด็ก
        
        ตรวจสอบระดับน้ำให้อยู่ระดับขีดที่กำหนดไม่มากหรือน้อยเกินไป เพื่อให้ความชุ่มชื่นแก่ทางเดินหายใจและไม่ให้เสมหะเหนียวข้น เพื่อให้ระบายออกไปได้ง่าย
        Pneumothorax: เพื่อป้องกันไม่ให้ได้รับออกซิเจนมากเกินไป
        
        ตรวจสอบ mode & ventilator check ให้ตรงตามแผนการรักษา และอยู่ใน Pressure control mode
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะ Pneumothorax ได้แก่ หายใจลำบาก หายใจเร็ว หายใจสั้น อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น มีภาวะเขียว พบ subcutaneous emphysema
        Equipment: ป้องกันการติดเชื้อในทางเดินหายใจ
        
        ตรวจสอบข้อต่อให้อยู่ในระบบปิด ไม่มีรอยรั่ว
        
        ใช้สำลีชุบ 70% Alcohol เช็ดทำความสะอาดภายในข้อต่อเครื่องช่วยหายใจ, ภายนอกข้อต่อ ETT และภายในข้อต่อ self-inflating bag
        
        ดูแลไ่ม่ให้มีละอองน้ำคาอยู่ใน Ventilator circuit เพื่อลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ และดูแลVentilator circuit ให้อยู่ต่ำกว่าสาย ETT เสมอ
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, Sputum, ABG และรายงานแพทย์เมื่อพบสิ่งผิดปกติ
        
        ติดตามผลการCXR เพื่อประเมินผลการรักษา และรายงานแพทย์เมื่อพบสิ่งผิดปกติ
        
        เกณฑ์การประเมินผล 1. ไม่เกิด VAP 2. ไม่เกิด DOPE 3. ผลตรวจ Sputum ไม่พบเชื้อ, ไม่มีPMNs และ ไม่มีสีขาวขุ่น. 4. CXR ไม่พบผิดปกติ