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CASO CLINICO - Coggle Diagram
CASO CLINICO
Manejo
Devido á área de necrose foi optado pelo debridamento cirúrgico do pododátilos necrosado até um terço do quinto metatarso.
Fazer antibiótico terapia: com ciprofloxacino e clindamicina.
Remoção de calos
Orientações quanto ao uso de bota, sempre com meia e seca por no maximo 6h.
Controle metabólico rigoroso da diabetes.
Orientar sobre melhora do estilo de vida e habitos alimentares saudáveis.
Uso de triciclicos se dor neuropatica..
Uso de Acido alfa-lipoico para diminuir progressão de neuropatia.
Dipirona IV para febre.
Exame físico
Sinais vitais: FC:74bpm, FR:18 irpm PA: 120x82 mmhg Temperatura:38,9
Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, hidratado, nutrido, acianotico, anictérico, TEC<3segundos, normocorado, mediolineo.
Cardiopulmonar: Ictus invisível e palpável no quinto EIC na linha medio clavicular, extensão de uma polpa digital, intensidade moderada e mobilidade de 2 polpas digitais Ritmo cardiaco normal em dois tempos com bulhas normofoneticas sem presença de sopro. O ritmo respiratório também é regular com murmurio vesicular audivel universalmente e expansibilidade normal, a percussão som claro pulmonar.
Abdome: Ruido hidroaéreos presentes e regulares sem presença de massas palpáveis e submacicez a percussão.
Cabeça e pescoço: Sem linfonodos palpaveis e tireoide normal.
MMII: A inspesão é possível observar dedos em garra, ulceras com áreas de necrose em quinto pododátilo se estendendo até metade do quinto metatarso pé direito envolvendo ossos e musculos, os dois pés possuem unicomicose e calosidades além de fissuras entre os dedos e sujeura. A palpação os pés estão secos com pulsos (pediosos tibial anterior e posterior) palpáveis e iguais ao do membro contralateral com TEC<3 seg, não a linfonodos em MMII e existe frialdade na área de necrose e perda de sensiblidade ao teste do monofilamento.
H.S.P, Homem 37 anos, solteiro, residente de Guaraí, nascido em Araguaína, estudou até o fundamental 2, trabalha como garimpeiro.
QP: Ferida no pé.
HDA: Paciente encaminhado da UPA de Guaraí relata que alguns meses percebeu calosidades nos pés que evoluiu para úlcera e a 20 dias está tendo necrose na área, relata tambem que está sentindo febre não aferida e prostação nos ultimas 5 dias. Nega dor e outros sintomas.
HPP: Paciente diagnósticado com diabetes tipo 2 a 10 anos, refere uso irregular de metformina, nega hipertensão arterial sistêmica, transfusões, alergias, cirurgia prévia e outras doenças.
HPF: Paciente relata que pai era "cardiaco", desconhece o historico familiar.
Histórico fisiológico e social: Nega tabagismo, refere etilismo 3x na semana cerca de 4 doses de cachaça, trabalha cerca de 12h por dia sem tirar calçados em ambiente úmido, relata ainda que as botas ficam encharcadas e não usa meia, Mora em casa de madeira e lona improvisada "barracão", água no filtro de barro e hábitos alimentares desregulados com excesso de carboidratos.
Exames Complementares: ITB, glicemia glicada e capilar, colesterol total, biopsia da área de necrose para cultura, arteriografia com cateter, raio-x do pé(vê anormalidades osseas, USG duplex, USG doppler ou angioressonâcia.
Diagnóstico: Pé diabético infecioso com alterações neurologicas, ortopédicaas, infecciosa e vascular.
Diagnósticos diferenciais: Erisipele, DAP, TVP, Insufuciencia venosa.
Prognóstico: A amputação do pé diabético está associado a mortalidade de quase 70% desses paciente em 5 anos..
Complicações: Invalidez, amputação de extremidades, infecção de outros sistemas por disseminação hematologica, linfático ou por contiguidade de patogenos que pode levar a sepse e morte.
Pós operatório: Curativo esteril e inerte para controlar exsudação, limpar ulceras com SF de solução salina isotonica. O paciente só deve receber alta quando a ferida estiver seca.
Referências:SILVA, Silvio.Alves. D. Emergência e urgência em cirurgia vascular: um guia prático. [Digite o Local da Editora]: Editora Manole, 2018. 9788578683160. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788578683160/
. Acesso em: 29 nov. 2021.
Pré-operatório: Regulação da glicemia com insulina exógena, uso de ATB empírico (Clindamicina+Ciprofloxacino) até chegada de cultura da biopsia, manter hidratado com dieta de poucas calorias, açúcar e carboidratos.
