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M.J.P, 68 anos, Acadêmica: Ester Rocha Lopes, Data: 30/11/2021, Avaliação…
M.J.P, 68 anos
Anamnese direcionada
Identificação
M.J.P, 68 anos, sexo feminino, negra, casada, doméstica, atualmente desempregada, naturalidade e procedência de Goiatins-TO, residente de Araguaína-TO, católica e sem filiação a planos de saúde.
QP
Dificuldade para ler pequenas letras
HDA
Paciente comparece ao ambulatório do Hospital dos Olhos referindo que há 02 anos percebeu um quadro de dificuldade para ler pequenas letras. Relata piora em ambientes muito iluminados, não relatando fatores de melhora. Associado à isso, refere dificuldade para dirigir à noite, em razão do brilho dos faróis dos carros, e dificuldade para identificar os sinais de trânsito. Relata ainda, piora progressiva nos últimos meses. Nega cefaleia, dor e hiperemia ocular.
HPP
Nega uso de óculos, cirurgias, traumas e doenças oculares. Refere Diabetes Mellitus, em tratamento com Metformina 750mg 2x/dia. Nega Hipertensão Arterial Sistêmica e outras doenças sistêmicas.
HPF
Desconhece história de glaucoma e cegueira na família.
HFS
Refere tabagismo com início há 12 anos e uso de 01 maço por semana. Refere etilismo social.
Alta médica
Orentações quanto cessamento do tabagismo e evitar bebidas alcoólicas.
Orientações para retorno em caso de sinais de alarme
Trocar curativo uma vez por dia, por 10 dias
Repouso, alimentação leve no primeiro dia após cirurgia, uso de protetor ocular, evitar coçar o olho e traumas
Retorno pós operatório
Uso de colírio
Avaliação pré-operatória
Biometria com ultrassonografia modo-A
Topografia corneana computadorizada
Tonometria de aplanação
Oftalmoscopia indireta
Ultrassonografia modo-B
Risco cirúrgico e exames laboratoriais de rotina
Exame oftalmológico direcionado
Bom estado geral, orientado em tempo e espaço, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico.
FR: 18 irpm, FC: 80 bpm. PA: 120x80mmHg. T: 36 ºC.
Opacidade amarelada no cristalino no olho direito.
Reflexo vermelho no olho direito obscurecido centralmente.
Detalhes do fundo do fundo de olho indistintos.
Preparo pré-operatório
Jejum por pelo menos 3 horas antes da cirurgia
Tomar medicações habituais
Comparecer ao hospital 01 hora antes da cirurgia
Tomar banho e lavar bem a sobracelha
Não usar maquiagem, cremes e acessórios
Exame diagnóstico mais recomendado
Exame de lâmpada de fenda
Turvação do cristalino, observação da retina e reflexo vermelho pupilar
Plano Terapêutico
Cirurgia eletiva
Baseado no consenso entre o paciente e o médico que a doença está limitanto as atividades diárias do paciente
Hipótese diagnóstica
Catarata Senil
Data de Atendimento: 24/11/2021
Especialidade: Oftalmologia
Acadêmica: Ester Rocha Lopes
Data: 30/11/2021
Avaliação Prática - Disciplina de Clínica Cirúrgica IV