Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
PROM และ Preterm, นางสาวสุพิชญา จันทร์ยก 62110523 Sec 4 - Coggle Diagram
PROM และ Preterm
Preterm
ความหมาย
การคลอดก่อน GA 37 wk
Early preterm GA< 32 wk
Late preterm GA34-36 wk
Extremely preterm GA< 28 wk
การวินิจฉัย
การหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอ มากกว่า 6 ครั้งใน 1 ชม.
cervical dilation 2 cm. ขึ้นไป หรือ cervical effacement
อาการ : ปวดถ่วงบริเวณท้องน้อย ปวดหลัง มีมูกหรือตกขาวเพิ่มขึ้น
ภาวะ Threatened preterm labor (การหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอ ก่อน GA 37 wk. แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก)
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด PPROM
การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนเจ็บครรภ์จริง เกิดขึ้นก่อน GA 37 wk.
ใส่ speculum เห็นน้ำใสๆ หรือมีน้ำ บริเวณ posterior fornix ถ้าไม่เห็นลองให้ไอ 2-3 ครั้ง จะมีน้ำไหลออกมา
นำน้ำในช่องคลอดไปตรวจ
Nitrazing paper test : กระดาษเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงิน (ด่าง) ปกติช่องคลอดเป็นกรดอ่อนๆ
Fern test เก็บตัวอย่างในช่องคลอด ป้ายบนแผ่นกระจกสไลด์ รอให้แห้ง นำไปส่อง ถ้าเป็นน้ำคร่ำ พบผลึก Nacl เป็นรูปใบเฟิร์น
กลุ่มเสี่ยง
อายุ < 18 หรือ > 35
ครรภ์แรก
สูบบุหรี่ เสพสารเสพติด
ภาวะเครียด
ครรภ์แฝดน้ำ
ภาวะน้ำคร่ำน้อย
ติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์
มดลูกและปากมดลูก ผิดปกติ
มีภาวะน้ำเดิน
ภาวะทุพโภชนาการ
มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
มีประวัติการแท้ง
มีประวัติเลือดออกระหว่างตั้งครรภ์
มีประวัติตั้งครรภ์โดยใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธู์
ทารกพิการแต่กำเนิด
สาเหตุ
การติดเชื้อ
แท้งคุกคาม
ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง PE HD
มดลูกผิดปกติ เช่น เนื้องอก
ปากมดลูกผิดปกติ เช่น ปากมดลูกหลวม เคยผ่าตัดมดลูก
รกผิดปกติ
กลไกการเกิด
ปัจจัยสาเหตุ (ติดเชื้อ) กระตุัน Hypothalamic pituitary adrenal axis ของคนท้องและทารก ส่งผลให้หลั่ง cortisol ที่ ต่อมหมวกไตของมารดาและทารก สร้าง Prostaglandin(ปากมดลูกนุ่ม) และ Corticopropin releasing hormone (CRH)(กระตุ้นให้สร้าง Prostaglandin) ทำให้เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ผลกระทบต่อทารก
ตาย
RDS (ภาวะหายใจลำบากในทารก)
NEC
ติดเชื้อ
เลือดออกในสมอง
Periventricurสฟพ Leukomalacia (ความเสียหายที่เกิดขึ้นกับเนื้อสมองส่วนที่เป็นสีขาว )
Intraventricular hemorhage (เลือดออกในสมอง)
Hypothermia
Hypoglycemia
Bronchopulmonary dysplasia (ปอดเรื้อรัง)
การคัดกรอง
ซักประวัติ โดยใช้ Risk scoring system
วัดความยาวปากมดลูก
ประเมิณการหดรัดตัวมดลูก
ตรวจ fetal fibronectin จากสิ่งคัดหลั่งบริเวณปากมดลูก
แนวทางการดูแล
GA<24
ไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด
ไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์
GA 24-33
ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (Tocolysis)
ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์(GA 28-33)
ABT
ปรึกษากุมารแพทย์
GA>34
Normal labor
ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (Tocolysis) กรณี NICU ไม่พร้อม
ABT
Tocolytic drug
Beta-adrenergic receptor agonists
กลไกการออกฤทธิ์: เพิ่ม cAMP ไปลดระดับ ionized calcium ในเซลล์ ไปลด Uterine contraction
ผลข้างเคียง: มือสั่น ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็วและผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ hyperglycemia "Pulmonary edema" neonatal hypoglycemia hypokalemia
ยา: bicarnyl, Ritodrine,Terbutaline
ห้ามใช้ในแม่ตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วม ดังนี้
โรคหัวใจ
มีภาวะ Tachycardia
Hyperthyroidism
เบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี
ความดันโลหิตที่ควบคุมได้ไม่ดี
ครรภ์แฝด/ครรภ์แฝดน้ำ
Severe hypovolemia
เสี่ยงเสียเลือดมาก เช่น placenta previa
Magnesium sulfate
กลไกการออกฤทธิ์: กลุ่ม Calcium antagonist ไปลด Calcium ใน cell
ผลข้างเคียง: หัวใจเต้นผิดจังหวะ หยุดหายใจ หัวใจหยุดเต้น ลด FHR base line และ variability ลงได้ ส่งผลให้ neonatal hypotonia
ห้ามใช้ในแม่ตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วม ดังนี้
Myasthenia gravis
โรคหัวใจ
ไตทำงานผิดปกติ
Prostaglandin synthetase inhibitors
กลไกการออกฤทธิ์: ยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic acid ไปเป็น Prostaglandin
ผลข้างเคียง: เบื่ออาหาร คลื่อนไส้ วิงเวียนศีรษะ
ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
Oligohydramnios
ductus arteriosus ปิด
Pulmonary hypertension
บวมน้ำ
เสียชีวิต
ผลกระทบต่อทารกแรกเกิด
NEC
Intraventricular hemorrhage
ห้ามใช้ในแม่ตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วม ดังนี้
Asthma
CVD
Renal dysfunction
Oligohydramnios
CHD
GA > 32 wks.
Calcium channel blockers
กลไกการออกฤทธิ์: ลดระดับแคลเวซียมภายในเซลล์ ทำให้หมดลูกคลายตัว นิยมใช้ Nifedipine
ผลข้างเคียง: คลื่นไส้อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ vasomotor
อาการข้างเคียงในทารก: hypercapnia acidosis hypoxemia ลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกและลูก
Corticosteroids
วัตถุประสงค์ของการให้
ลด RDS
ลด Intraventricular hemorrhage
ลด motality rate
ให้ใน GA 24-34 wks ที่เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
การบริหารยา
Betamethasone 12 mg IM 2 dose ห่างกัน 24 hrs. หรือ
Dexamethasone 6 mg IM 4 dose ห่างกัน 12 hrs.
นิยมให้ยาคอร์สเดียว ยกเว้นรายที่เคยได้รับยา dose แรกไปแล้ว 7 วันให้ Corticosteroids ซ้ำได้
อาการข้าเคียงในมารดา: ติดเชื้อ hyperglycemia, puimonary edema
อาการข้าเคียงในทารก: กดการทำงานของต่อมหมวกไต
ข้อห้ามในการเจ็บครรภ์คลอด
ทารกตายในครรภ์
ทารกมีความพการและอาจไม่รอดหลังคลอด
NST Non reassuring fetal status
มารดามีภาวะ Severe preeclampsia หรือ eclampsia
มีเลือดออก
Chorionamnionitis
PPROM(หากไม่มีการติดเชื้อสามารถใช้ tocolytics ให้ Corticosteroids เพื่อส่งต่อผู้ป่วยเท่านั้น)
การส่งเสริมสุขภาพสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ได้รับยายับยั้งการหดตัวของมดลูก
การเตรียมความพร้อมโดยการให้ข้อมูล
การจัดการความวิตกกังวลและความเครียด
การส่งเสริมภาวะโภชนาการ
การสนับสนุนของครอบครัวและสังคม
การเสริมสร้างความรู้ความสามารถในการดูแลตนเอง
PROM
ความหมาย
การที่ถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตกเอง (spontaneous ruptured of membrane: SRM) ก่อนมีอาการเจ็บครรภ์จริง (onset of true labor pain) นาน 1–12 ชั่วโมง
ถุงน้ําคร่ําแตกเมื่ออายุครรภ์ 37 สัปดาห ขึ้นไป เรียกว่า term PROM
ถุงน้ําคร่ําแตกเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห เรียกว่า preterm PROM
ถุงน้ําคร่ําแตกแล้วไม่มีอาการเจ็บครรภ์ตามมา นานกว่า 18 ชั่วโมง เรียกว่า prolonged ROM
กลไก
เกิดจากเนื้อเยื่อของถุงน้ําคร่ําบางตัวลง เมื่อมดลูกมีการยืดขยายมากขึ้นตามอายุ ครรภ์ที่เพิ่มขึ้น หรือเกิดจากมีการอักเสบติดเชื้อของเนื้อเยื่อถุงน้ําคร่ํา ส่งผลให้มีการย่อยสลายของโปรตีน (proteolysis) ทําให้ถุงน้ําคร่ําอ่อนแอลง และแตกได้
ปัจจัยเสี่ยง
มีประวัติPROM หรือ คลอดก่อนกําหนด
การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำหรือโพรงมดลูก
การติดเชื้อที่อวัยวะสืบพันธุ์ส่วนล่าง
ตั้งครรภ์แฝด หรือ ครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)
ปากมดลูกปิดไม่สนิท
คอมดลูกสั้น
การทําหัตถการบางอย่าง เช่น การเจาะน้ําคร่ําส่งตรวจ (amniocentesis) การเจาะตรวจเนื้อรก (chorionic villus sampling: CVS) การเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage)
ภาวะรกเกาะต่ำ (placenta previa) รกลอกตัวก่อนกําหนด (abruptio placenta)
ทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ
ปัจจัยส่วนบุคคล เช่น สูบบุหรี่ เศรษฐานะต่ำ ทุพโภชนาการ ขาดวิตามินซี โรค SLE ได้รับยาสเตียรอยด์ต่อเนื่องเป็นเวลานาน
อาการและอาการแสดง
มีน้ำไหลซึม ออกจากช่องคลอดเรื่อยๆ ทีละน้อยๆ กลั้นไม่ได้ หรือม น้ำใสๆ หรือน้ำสีเหลืองจางๆ ไหลออกทางช่องคลอด บางรายไหลแล้วหยุดไป
โดยไมŞมีอาการเจ็บครรภ์ บางรายมีการเจ็บครรภ์ตามมา
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
ลักษณะ สี กลิ่น และปริมาณน้ำที่ไหลออกมาทางช่องคลอด เพื่อวินิจฉัยแยกจากน้ำปัสสาวะ
มูกในช่องคลอด หรือมูกจากปากมดลูก
ถามวันที่ และเวลาที่ถุงน้ำคร่ำแตก เพื่อประเมินระยะเวลาและโอกาสเกิดการติดเชื้อ
ถามอายุครรภ์
การตรวจร่างกาย
ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอด (sterile speculum examination) เพื่อดูว่ามีน้ำคร่ำไหลออกมาจากปากมดลูกจริงหรือไม่
(ถุงน้ำคร่ำแตก หรือรั่วจริง จะเห็นน้ำคร่ำขังอยู่ในช่องคลอด บริเวณ posterior fornix)
ทดสอบโดยการให้ผู้คลอดไอ (cough test) หรือเบ่งลงก้นเบาๆ (valsalva test)
(เห็นน้ำไหลออกมาจากปากมดลูก หรือพบน้ำขังอยู่ในช่องคลอด)
ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น
มีไข้ กดเจ็บที่มดลูก น้ำคร่ำมีสีหรือกลิ่นผิดปกติ
ห้ามตรวจภายในด้วยนิ้วมือ (digital examination) เพื่อลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
ยกเว้นในรายที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด หรือมีแผนชักนําการคลอด โดยให้คลอดภายใน 24 ชั่วโมง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Nitrazine paper test: ถ้าเป็นน้ำคร่ำ กระดาษจะเปลี่ยนเป็นสีน้ำเงิน (ผลบวก) เนื่องจากน้ำคร่ำมีฤทธิ์เป็นด่าง
การตรวจวิธีนี้อาจให้ผลบวกลวงได้ถ้ามีเลือด น้ําอสุจิสบู่ หรือน้ำยาที่มีฤทธิ์เป็นด่าง หรือให้ผล
ลบลวงได้ กรณีถุงน้ําคร่ําแตกนานหลายชั่วโมง และมีน้ำคร่ำในช่องคลอดน้อย หรือเจือจางมาก
Fern test : ผลึกของโซเดียมคลอไรด์ที่อยู่ในนำคร่ำเป็นรูปคล้ายใบเฟิร์น
ใช้ได้ตั้งแต่อายุครรภ์12 สัปดาห์ขึ้นไป
ให้ผลลบลวงได้ถ้าถุงน้ำคร่ำแตกนานเกิน 24 ชั่วโมง หรือมีมูกเลือด หรือมีขี้เทาปน มีการปนเปื้อนของมูกจากปากมดลูก
Nile blue test : ถ้าเป็นน้ำคร่ำ
จะพบเซลล์ไขมันของทารกติดสีแสด ไม่มีนิวเคลียส ส่วนเซลล์อื่นจะติดสีน้ำเงิน
ไม่มีผลบวกลวง มีผลลบลวงได้หากตรวจในอายุครรภ์น้อยกว่า 32–34 สัปดาห์
การตรวจ ultrasound
ผลกระทบ
ผลกระทบต่อมารดา
เสี่ยงต่อการติดเชื้อ หากถุงน้ำคร่ำแตกนานกว่า 12 ชั่วโมง
ผลกระทบระยะยาว คือ ติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ติดเชื้อที่เยื่อบุโพรงมดลูกหลังคลอด(endometritis) และติดเชื้อที่ตัวมดลูก (metritis)
ผลกระทบต่อทารก
ผลกระทบในระยะเฉียบพลัน คือ
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะสายสะดือย้อย (prolapsed cord)
สายสะดือถูกกด (cord compression) และทารกในครรภŢขาดออกซิเจน (fetal distress)
ผลกระทบในระยะต่อมา
คลอดก่อนกําหนด เพิ่มอัตราทารกตาย และอัตราเจ็บป่วยทุพพลภาพอการติดเชื้อในกระแสเลือด (neonatal sepsis) ภาวะขาดออกซิเจน เยื่อหุ้มสมอง อักเสบ เลือดออกในสมอง ปอดขยายตัวได้น้อย เกิดกลุ่มอาการหายใจลําบากในทารก และ น้ำคร่ำน้อย
การรักษา
ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน โดยการคํานวณจาก LMP หรือ การ U/S
ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ RDS ของทารก
ทำ NST หรือ BPP
ดูดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid index: AFI) ค่าปกติ ≥ 5แเซนติเมตร
ประเมินปอดทารกในครรภ์ด้วยวิธีต่างๆ เช่น shake test หรือ foam test ต้องได้ผลบวก 3/5 หลอด ค่า lecithin/sphingomyelin ต้องมากกว่า 2:1
การตรวจ phosphatidyl glycerol (PG) ต้องมากกว่า 3 %
ระวังการติดเชื้อ
ถ้าติดเชื้อ ใน 48 ชั่วโมงแรก ให้ยา ampicillin 2 กรัม + erythromycin 500 มก. ทุก 6 ชั่วโมง หลังจาก 48 ชั่วโมง ใหşรับประทานยา amoxicillin 500 มก. + erythromycin 500 มก. ทุก 6 ชั่วโมง นาน 5 วัน
ให้ยา glucocorticoid เพื่อกระตุ้นปอดทารกในครรภ์
-ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกในรายที่อายุครรภ์ไม่ครบกําหนดและยืดอายุครรภ์เพื่อให้ยาสเตียรอยด์กระตุ้นปอดทารกในครรภ์
ตรวจดูภายในช่องคลอดด้วย sterile speculum เพื่อวินิจฉัยภาวะน้ำเดิน ห้ามตรวจภายในด้วยนิ้วมือ และห้ามสวนอุจจาระ
อายุครรภ์ ≥ 34 สัปดาห์
ที่มีน้ำเดินเกิน 12 ชั่วโมง หรือมี chorioamnionitis แพทย์จะชักนําการคลอด ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะแบบ broad spectrum
น้ำเดินไม่ถึง 12 ชั่วโมง ใหşการดูแลแบบ expectant ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS
อายุครรภ์ตั้งแต่ 24-33 สัปดาห์
ดูแลแบบ expectant โดยตรวจวัดสัญญาณชีพและ CBC ทุกวัน
ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดปริมาณน้ำคร่ำ สัปดาห์ละ 2 ครั้ง
ให้ยาสเตียรอยด์แบบครั้งเดียว
ให้คลอดเมื่อตรวจพบว่ามี chorioamnionitis, non-reassuring fetal testing, placental abruption, advanced labor หรือเมื่ออายุครรภ์ครบ 34 สัปดาห์
การจําหน่ายกลับบ้าน
ติดตามเฝ้าระวังสุขภาพมารดาและทารกในครรภ์ ภายใน 72 ชั่วโมง หลังออกจากโรงพยาบาล
วัดอุณหภูมิกายได้วันละ 2 ครั้ง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
มีโอกาสเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
เสี่ยงต่อการติดเชื้อในโพรงมดลูกเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกนานเกิน 18 ชั่วโมง
เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ทารกในครรภ์
เสี่ยงต่อการเกิด fetal distress เนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ครบกำหนดหรือน้ำคร่ำลดลงและสายสะดือถูกกด
หญิงตั้งครรภ์พร่องความรู้ในการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อนของภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
คําแนะนําเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
งดการมีเพศสัมพันธ์ในรายที่มีความสี่ยงสูง
งดสูบบุหรี่และการใช้สารเสพติดทุกชนิด
อธิบายสาเหตุปัจจัยเสี่ยงและผลกระทบของภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์
แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนและวิตามินซีสูงรวมถึงอาหารที่มีคุณค่าโภชนาการสูงเพียงพอเพื่อให้เนื้อเยื่อร่างกายและเนื้อเยื่อถุงน้ำคร่ำแข็งแรง
แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
หลีกเลี่ยงการทำงานหนักการออกกำลังกายหนักการยืนเดินนาน ๆ
แนะนำการดูแลรักษาความสะอาดของร่างกายและอวัยวะสืบพันธุ์อยู่เสมอ
ดื่มน้ำให้เพียงพอวันละ 6-8 แก้ว (1,500-2,000 ml.) ไม่กลั้นปัสสาวะ
นางสาวสุพิชญา จันทร์ยก 62110523 Sec 4