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João Victor Sousa, masculino, pardo, 5 anos, natural e residente de…
João Victor Sousa, masculino, pardo, 5 anos, natural e residente de Araguaína, Tocantins.
Queixa Principal: "Balão no umbigo"
HDA: Mãe conta que percebeu abaulamento redutível em região umbilical do filho durante o banho há 3 meses, concomitante a isso diz que filho reclama de dor abdominal em baixo ventre e constipação de mais ou menos 4 dias. Nega episódios de náuseas, vômitos e febre. Nega sintomas urinários. Nega alergia medicamentosa.
HPP: Autismo. Nega internações anteriores, uso contínuo de medicamentos, transfusão sanguínea e cirurgias prévias. Cartão de vacinas em dia.
HPF: Pai realizou herniorrafia umbilical na infância.
HF: diurese e jato urinário normais, hábito intestinal diminuído, dorme 8 horas por dia, alimenta-se em horários específicos, pratica atividades físicas, apresenta-se eutímico.
HG: 6 consultas pré-natal, idade materna ao engravidar 32 anos, G3P3A0. IG: 36 semanas, parto cesária. Nega uso de medicamentos, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas e intercorrências na gestação
Exame físico:
Ectoscopia: REG, lucido e orientado, ativo, não colaborativo, acianótico, afebril, anictérico, hidratado, mucosas normocoradas, disfônico, facies mongoloide, enchimento ungueal 2 segundos.
Pele: cor da pele clara; turgor; ausência de descamações; manchas sem manchas, equimoses e hematomas; sem lesões cortocontusas, pápulas, placas, descamação.
Mucosas e tecido celular subcutâneo: hidratado, sem presença de lesões na mucosa oral.
Musculoesquelético: avaliação grupos musculares sem identificando áreas não contráteis e ocorrência de possíveis déficits neurológicos. Sem anormalidades ósseas, abaulamentos, retrações importantes.
Cardiovascular: bulhas normofonéticas ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros. ictus cordis palpável sem frêmitos 3º EICE LHE;
Respiratório: inspeção sem sinais de esforço respiratório – tiragem subcostal, intercostal e fúrcula, sem há cianose, batimentos da asa do nariz, balancim toracoabdominal – assincronia entre o movimento do tórax e do abdome no ciclo respiratório; sem frêmito toracovocal; ausculta do tórax com murmúrio vesicular presente e sem ruídos adventícios.
Abdome: Abdome plano, flácido, sem visceromegalias, massa palpável em baixo ventre; percussão maciça em baixo ventre, ruídos hidroáreos presentes; abalamento em região umbilical após valsava e palpação de anel herniáreo.
Genitália: testículos tópicos, glande exposta e sem fimose, presença de hipospadia.
Diagnóstico principal: Hérnia umbilical.
Diagnósticos secundários: constipação e hipospádia
Pré-Operatório: Exames laboratoriais: Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea, glicemia, eletrólitos, urinocultura, EPF, Rx simples de tórax PA e perfil. Dieta Zero 8 horas antes do procedimento cirúrgico.
Operatório: Herniorrafia umbilical
Pós-Operatório: Reposição hídrica e eletrolítica, Analgesia, Profilaxia da TVP, Antibióticos, Profilaxia da gastrite de estresse.
Aluno: Pablo H C Lima
8º Período