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STEATOSI EPATICA - Coggle Diagram

- - - - FISIOPATOLOGIA
        
        Insulino-resistenza
        
        Demolizione acidi grassi nel tessuto adiposo e produzione di TGR che vengono immessi in circolo ma non utilizzati dal muscolo di modo tale da favorire gluconeogenesi.
        
        TGR arrivano al fegato e lì si accumulano. I TGR che si accumulano nel fegato derivano anche in parte dall'alimentazione seguita da questi pz che è ricca di acidi grassi e dalla lipogenesi de novo messa in atto dal fegato stesso.
        
        I TGR vanno verso la beta ossidazione e cercheranno di essere esportati sotto forma di nuove VLDL.
      - EVOLUZIONE
        
        Verso la NASH: accumulo di tgr nel fegato determina disaccoppiamento della fosforilazione ossidativa e danno a lv mitocondriale con aumento di radicali liberi e specie reattive dell'ossigeno che determinano la trasformazione della patologia da accumulo in una patologia di carattere infiammatorio. Lo stesso accumulo di tessuto adiposo ha effetto tossico perchè aumenta la produzione di adipochine e citochine pro-infiammatorie di cui quella più importante è il TNF-alfa. Il TNFalfa attiva le cellule di Kuppfer, macrofagi residenti a lv epatico che rilasciano a loro volta citochine infiammatorie.
        
        Verso la cirrosi: citochine pro-infiammatorie prodotte dalle cellule di Kuppfer (soprattutto TGFbeta) attivano le cellule stellate che normalmente storano vit A ma in questo caso si mettono a produrre matrice fibrosa.
        
        Possibile epatocarcinoma
        
        MA nella maggior parte dei casi quello che nasce come steatosi muore come steatosi senza evolvere.
        Quali sono i fattori prognostici negativi che determinano evoluzione?
        
        Età avanzata
        
        Presenza contemporanea di più fattori della sindrome metabolica
        
        Persone con rapporto invertito delle transaminasi e citolisi particolarmente intensa.
      - SINTOMI
        Nella maggior parte dei casi pz asintomatici, raramente riferiscono addominalgia all'ipocondrio dx e senso di pesantezza quando hanno epatomegalia marcata.
        Possibili segni di patologia avanzata: splenomegalia, ascite.
      - ITER DIAGNOSTICO
        Pz in genere si presenta con alterazione delle transaminasi e, talvolta, della gamma-GT (presente anche negli alcolisti, in questo caso è alterata per lo stress dovuto ad uno stress del polo biliare), steatosi all'ecografia e tutti i fattori di rischio per avere steatosi epatica.
        
        Devo escludere tutte le altre patologie che possono determinare danno epatico cronico. Una volta escluse si fa diagnosi di steatosi epatica non alcolica.
        
        Ora devo vedere quanto la NAFLD è progredita, uso uno score non invasivo che viene calcolato da calcolatori automatici nei quali inseriamo i dati biochimici, come BMI, transaminasi, rapporto delle transaminasi, presenza di intolleranza glucidica o di diabete...
        
        In base allo score
        
        Molto basso --> assenza di fibrosi o fibrosi minima, non necessita di biopsia, siamo ragionevolmente certi che si tratti di steatosi.
        
        Valore intermedio --> fibrosi lieve, per valutare se sia necessaria la biopsia guardo il pz che ho davati:
        
        Pz giovane che ha una lunga vita davanti --> importante fare biopsia al baseline per avere anche un'idea della prognosi
        
        Pz anziano --> non vado a fare un intervento invasivo
        
        Valore elevato --> la biopsia è necessaria.
      - TERAPIA
        
        FIBROSI LIEVE
        
        Perdere peso con cambiamento dello stile di vita e corretta alimentazione. Obiettivo = perdere il 10% del peso alla diagnosi.
        
        Correggere fattori che hanno determinato insulino-resistenza, es. diabete, dislipidemia anche se spesso la sola perdita di peso determina un miglioramento delle condizioni metaboliche.
        
        FIBROSI MODERATA ED AVANZATA
        
        Perdere peso
        
        Inserimento del pz in trials clinici
        
        Categorie di farmaci che possono essere impiegate: farmaci contro obesità poco efficaci, chirurgia bariatrica solo in caso di obesità grave, sensibilizzanti per insulina come metformina hanno risultati contrastanti nei trials clinici, glitazoni che agiscono su PPR determinando una miglior risposta all'insulina ed eliminando accumulo di grasso da sedi ectopiche come il fegato, statine e fibrati per dislipidemia, ACEinibitori con effetto benefico su profilo bioclinico e vitamina E
  - - - METABOLISMO DELL'ETANOLO
        
        80% dell'etanolo assunto assorbito da duodeno e digiuno.
        
        Restante percentuale a lv gastrico.
        
        Quantità di etanolo che arriva al fegato dipende dall'attività dell'alcol DH gastrica la quale dipende a sua volta da altri fattori come quantità di alcol contenuto nelle bevande (lavora di più quando vengono assunti i superalcolici), età e sesso (meno efficace nelle giovani donne), quantità di alcol assunta abitualmente (meno efficace quando assunzione non è abituale) e farmaci.
        
        Nel fegato alcol metabolizzato da alcol DH NAD-dipendente ad acetaldeide con produzione di NADH
        
        Acetaldeide substrato di aldeide DH NAD-dipendente con produzione di acetato
        
        Acetato --> acetil-Coa impiegato come substrato del ciclo di Krebs o nella sintesi di acidi grassi.
      - CHE DANNI FA L'ACETALDEIDE
        
        Rigonfiamento degli epacotici per interazione con CYP450 --> attivazione della risposta immunitaria.
        
        Danno alla membrana tramite danno perossidativo
        
        Danno della membrana mitocondriale con liberazione del citocromo C, attivazione delle caspasi e morte cellulare.
        
        Interazione con DNA --> cancerogenesi.
        
        Il danno dell'acetaldeide è strettamente legato allo stress ossidativo che instaura un circolo vizioso con produzione di radicali liberi, perossidazione lipidica, deplezione di antiossidanti e danno cellulare.
    - - CLINICA
        
        QUESTIONARI CAGE E AUDIT, serie di domande, se pz risponde in maniera positiva ad almeno una delle domande ha problemi di dipendenza dal consumo di alcolici. In sede di anamnesi occorre inoltre indagare, tenendo presente che i pz tenderanno spesso a minimizzare la loro condizione (opportuno che il pz sia accompagnato da un familiare o conoscente), le quantità di alcol consumate( RICORDA 1 unità = 10 grammi, in un bicchiere di vino così come in una birra da 33 cL con gradazione normale sono contenuti 12g di etanolo, in un bicchierino di preparati superalcolici come brandy, grappa, rum... ne sono contenuti 13), la modalità con cui vengono consumate (binge-drinking), eventuali comportamenti caratteristici (allucinazioni, tremori, amnesie, vomito mattutino, aggressività, incidenti stradali) e valutare eventuale presenza di altre patologie legate all'alcol come pancreatite cronica, danno al miocardio da alcol, danno nervoso periferico...
      - MARCATORI BIOUMORALI
        
        Aumento delle transaminasi ed inversione del rapporto
        
        Aumento della gamma-GT, indice di danno al polo portale.
        
        Nessuna variazione della fosfatasi alcalina.
        
        Aumento MCV
        
        Aumento della transferrina
        
        Aumento uricemia per aumento della degradazione delle basi puriniche e ridotta escrezione renale
        
        Riduzione delle piastrine per danno diretto alle piastrine e splenomegalia che le sequestra.
      - MARCATORI CHE POSSONO ESSERE USATI PER VERIFICARE CHE IL SOGGETTO CONSUMI ALCOL
        
        Etilsuccinato
        
        Etilglucironidato
        Vengono ricercati nel test del capello e delle urine, test del capello in particolare molto costoso, quindi non di routine ma ci dà comunque delle indicazioni su quanto il pz abbia bevuto negli ultimi mesi ed è uno dei test più accurati.
    - - EPATITE ACUTA non necessariamente associata a consumo in acuto di elevate quantità di alcol, potrebbe essere dovuta ad esaurimento dei meccanismi tampone che cercavano di porre rimedio alla tempesta citochinica o dei radicali liberi. Caratterizzata da febbre lieve, leucocitosi neutrofila, aumento indici di infiammazione senza infezioni, comparsa di ittero ed aumento dei tempi di coagulazione (questi ultimi due fattori = indice di Maddrey, se superiore a 32 si ha mortalità estremamente elevata ad un mese di distanza dall'esordio).
      - COMA ETILICO = perdita di coscienza con alterazioni di carattere neurologico conseguenti al consumo di elevatissime quantità di alcool.
      - ASTINENZA
        Allucinazioni zooptiche con alterazioni dello stato di vigilanza e dello stato di coscienza con spesso crisi ipertensive che possono sfociare in trmori diffusi e crisi epilettiche.