Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CBL Case 3
เด็กผู้ชายอายุ 4 ปี น้ําหนัก 18 กิโลกรัม วิ่งชนกระทะทอดไก่ของม…
CBL Case 3
เด็กผู้ชายอายุ 4 ปี น้ําหนัก 18 กิโลกรัม วิ่งชนกระทะทอดไก่ของมารดาในตลาด น้ํามันร้อนหกราดลําตัว มารดาตกใจใช้น้ําปลาราดตัวเด็ก แล้วนําส่งโรงพยาบาล ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น 2nd and 3rd degree burn admit ward กุมารเวชกรรม
ขนาดและความลึกของแผล
- Superficial burns หรือ first degree burns มักพบบ่อย มีการบาดเจ็บไปที่ชั้น epidermal layer เท่านั้น คือ เนื้อเยื่อผิวหนังถูกทำลาย เป็นชั้นตื้น มีอาการเฉพาะผื่นแดง (Erythema) ปวดแสบปวดร้อน ผิวหนังยังไม่พอง อาการปวดหายไปใน 48-72 ชั่วโมง แผลหายภายใน 2-5 วัน
- Partial thickness (second-degree burn) การบาดเจ็บพบได้ที่ชั้น epidermal layer และ dermal layer มีการทำลายชั้นผิวหนังเพียงบางส่วน แต่ลึกถึงผิวหนังชั้นใน คือ ต่อมเหงื่อและรูขุมขน จะปรากฏอาการบวมแดงมากขึ้น มีผิวหนังพอง และมีน้ำเหลืองซึม เด็กจะปวดแสบปวดร้อนมาก บาดแผลหายภายใน 2-6 สัปดาห์
- Full thickness (third degree) ชั้นผิวหนังถูกทำลายไปหมด บาดแผลลึกมากถึงชั้นหนังแท้และอาจถึงชั้นไขมัน (adipose tissue fascia) แผลอาจมีลักษณะดำขาว น้ำตาล ไหม้ดำ จะไม่เจ็บปวด เพราะปลายประสาทถูกทำลายไป ไม่สามารถหายได้เองต้องทำการปลูกถ่ายผิวหนัง (Skin-graft) การงอกใหม่ของเนื้อเยื่อใช้เวลานาน เป็นเดือน อาจเกิดแผลเป็น
ระดับความลึก (degree burn)
- บริเวณลำคอ ลำตัวด้านหน้า อวัยวะสืบพันธุ์ ขาข้างช้ายทั้งขา เเละเท้าซ้าย = เเผลผุพอง มีตุ้มน้ำบวมเเดง
: Second-degree burn
- ต้นแขนด้านซ้าย = แผลสีขาวปนดำลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ
: Third degree
ขนาดของแผล %Burn
Second-degree burn
คอ = 2
ลำตัวด้านหน้า = 13
อวัยวะสืบพันธุ์ = 1
ขาข้างซ้ายทั้งขา = 6.5+5
เท้าข้างซ้าย = 3.5
ผลรวม 31%
Third degree
ต้นแขนข้างซ้าย = 4
ผลรวม 35%
-
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยที่ 1 มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากการแลกเปลี่ยนก๊าซลดลงข้อมูลสนับสนุน
- เด็กซึมลงเล็กน้อย
- RR 36 bpm
- พบแผลพุพอง มีตุ่มน้ำใส
- 2 และ 3 degree burn
เป้าหมายการพยาบาล : ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจนเกณฑ์ในการประเมินผล
- เด็กซึมลง
- RR 15-30 bpm
- O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ95%
กิจกรรมการพยาบาล
- ให้ O2 makes with bag 8 LPM ตามเเผนการรักษา
- ประเมินภาวะพร่อง O2 ประเมินสัญญาณชีพ ประเมินสีของเล็บ ปลายมือปลายเท้า และเยื่อบุผิวหนัง เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจนทุก 4 ชั่วโมง
- จัดท่านอนศีรษะสูง เพื่อให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง ทำให้ปอดขยายตัว ส่งผลให้มีพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซมากขึ้น
- ดูเเลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอยู่เตียง จะช่วยลดการใช้ O2 โดยไม่จำเป็น
ข้อวินิจฉัยที่ 2 เสี่ยงต่อภาวะ hypovolemic shock จากการสูญเสียน้ำข้อมูลสนับสนุน
เป้าหมายการพยาบาล : ไม่มีภาวะ hypovulemic shockเกณฑ์การประเมินผล
- ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทดแทนอย่างเพียงพอ คือ 2520 ml/day
- ความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทดแทนตามแผนการรักษา คือ IV fluid resuscitation เน้นสารน้ำให้ในระยะแรกของ Brun shockperiod คือ cystalooid solution เพียงอย่างเดียว 24 ชั่วโมง
- ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 ถึง 30 นาที ในชั่วโมงแรก และต่อไปทุก 1 ชั่วโมงหรือตามสภาพผู้ป่วย พร้อมทั้งประเมินระดับความรู้สึกตัวและประเมินการไหลเวียนของเลือดสู่ส่วนปลาย
- บันทึกการเข้าออกสารน้ำทุกชั่วโมง สังเกตลักษณะของสี รวมทั้งหาค่าถ่วงจำเพาะ
- เจาะเลือดส่งตรวจ CBC ABG Electrolytes BUN Cr total protein เป็นระยะๆและตัดตามผลการตรวจ ABG เพื่อดูความเป็นกรดของร่างกาย
- ป้องกันปัจจัยที่ส่งผลให้ร่างกายสูญเสียน้ำมากขึ้น โดยควบคุมอุณหภูมิห้องและความขึ้นของสิ่งแวดล้อมและเปิดแผลไม่ควร expose แผลต่อสิ่งแวดล้อมนานๆ
ข้อวินิจฉัยที่ 3 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลจากน้ำมันลวก ข้อมูลสนับสนุน
- เด็กมีอาการซึมเล็กน้อย
- RR 36 bpm
- 2 and 3 degree burn
เป้าหมายการพยาบาล : ลดอาการปวดแผลของเด็กเกณฑ์การประเมินผล
- เด็กซึมน้อยลง
- RR 15-30 bpm
- O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 95%
- สีหน้าสดชื่นขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินระดับความปวดด้วย face score หรือ CHEOPS score
- ให้ยาตามแผนการรักษา ประเมินอาการปวดของผู้ป่วยและสังเกตอาการข้างเคียง
- ดูแลจัดการความปวดโดยไม่ใช้ยา
- ดูแลให้นอนบนฟูกหรือที่นอนลมเพื่อลดการกดทับบริเวณแผล
- เบี่ยงเบนความเจ็บปวดของเด็ก โดยให้เด็กได้ทำกิจกรรมที่ชอบ เช่น เล่นเกม หรือ การดูการ์ตูน
- เปิดโอกาสให้ผู้ปกครองของเด็กได้ดูแลเด็กอย่างใกล้ชิดและควรปลอบโยนให้กำลังใจเด็ก
ข้อวินิจฉัยที่ 4 เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากภูมิคุ้มกันต่ำข้อมูลสนับสนุน
- เด็กชายวิ่งชนกระทะทอดไก่ของมารดาในตลาด น้ํามันร้อนหกราดลําตัว มารดาตกใจใช้น้ําปลาราดตัวเด็ก
- 2 and 3 degree burn
เป้าหมายการพยาบาล : ไม่มีภาวะติดเชื้อเกณฑ์การประเมินผล
- ไม่มีอาการหรืออาการเเสดงของภาวะติดเชื้อในระบบต่างๆของร่างกาย เช่น อาการไข้ ไอมีเสมหะ
- สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
- สังเกตและประเมินลักษณะบาดแผล เช่น เปลี่ยนเป็นสีดำลักษณะของสั่งคัดหลั่งที่ขับออกมาจากแผล สี กลิ่น ทุกครั้งที่ทำแผล
- ให้ยา cloxacillin 250 mg Iv drip q 6 hr ตามแผนการรักษา
- ล้างมือก่อนทำแผลและควรใส่ถุงมือปราศจากเชื้อในการทำแผล เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
- ดูแลทำความสะอาด Dressing wound with silveron Cream bid ตามแผนการรักษา
- ตัดตกแต่งแผลเนื้อตายออกเท่าที่จะทำได้ และหลังทำความสะอาดให้ปิดแผลให้หนาพอที่จะซึมซับสิ่งคัดหล่งได้ และกว้างพอที่จะปิดแผลได้หมด เพื่อป้องกันการติดเนื้อน้ำตาล
ข้อวินิจฉัยที่5 เสี่ยงต่อการเกิดข้อติดแข็ง เนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บข้อมูลสนับสนุน
- 2 and 3 degree burn
- ตรวจร่างกาย พบแผลพุพอง มีตุ่มน้ำ บวมแดง บริเวณลำคอ ลำตัวด้านหน้า อวัยวะสืบพันธุ์ ขาข้างซ้ายทั้งขา และ เท้าข้างซ้าย ต้นแขนข้างซ้ายมีแผลสีขาวปนดำลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ ต้นขาข้างขวาและเท้าด้านหน้าเป็นรอยแดงไม่มีตุ่มน้ำ
เป้าหมายการพยาบาล : ไม่มีภาวะติดเเข็งเกณฑ์การประเมินผล
- ไม่มีอาการชักเกร็ง ข้อติดแข็ง กล้ามเนื้อลีบ
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินอาการชักเกร็ง ข้อติดแข็ง กล้ามเนื้อลีบ
- จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหงายในท่าที่สบายและผู้ทำยืนในท่าที่ถูกต้อง
- ดูแลและกระตุ้นให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเอง เพื่อเพิ่มความทนต่อการทำกิจกรรม เพิ่มความตึงตัวของกล้ามเนื้อหลอดเลือดและการทำงานของข้อดีขึ้น โดยท่า Passive exercise ให้บนเตียงและกระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายบนเตียง (Active exercise) ร่วมกับการฝึกช่วยตนเองในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น ตักอาหารเข้าปากเอง แปรงฟัน หวีผม ทาแป้ง ติดกระดุมเสื้อ เป็นต้น
- เคลื่อนไหวข้อต่าง ๆ ภายในขอบเขตการเคลื่อนไหว โดยมือข้างหนึ่งรองรับข้อที่เคลื่อนให้อยู่กับที่ มืออีกด้านหนึ่งจับข้อที่จะเคลื่อนในไปในทิศทางที่ต้องการ จับหมุนข้อภายในขอบเขต ทำให้อย่างช้าๆ และนุ่มนวล ถ้าพบว่าผู้ป่วยเจ็บปวดหรือทำไม่ได้ควรหยุดทำ ไม่ควรฝืนหรือบังคับผู้ป่วย และควรเคลื่อนไหวข้อแต่ละแห่ง 2-5 ครั้งและควรทำอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
- วางแผนในการออกกำลังกายหรือกายภาพบำบัดร่วมกับผู้ปกครองและให้คำแนะนำผู้ปกครองสำหรับวิธีการออกกำลังกายและการทำกายภาพบำบัด
ข้อวินิจฉัยที่ 6 เสี่ยงต่อภาวะลำไส้เน่าตายเนื่องจากการไหลเวียนเลือดลดลงข้อมูลสนับสนุน
- แผลพุพอง มีตุ่มน้ำ บริเวณลำตัวด้านหน้า
เป้าหมายการพยาบาล : ไม่เกิดภาวะลำไส้เน่าตายเกณฑ์การประเมินผล
- ไม่มีอาการเเละอาการเเสดง เช่น ซึม หรืออุณหภูมิร่างกายไม่คงที่ อาเจียนเป็นเลือด
กิจกรรมการพยาบาล
- สังเกตหน้าท้องของเเผล เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงเช่น ผิวหนังบริเวณหน้าท้องมีสีแดงหรือท้องอืด ท้องเเข็ง วัดความยาวรอบท้องทุก 2-3 ชั่วโมง และฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้
- สังเกตอาการผิดปกติของระบบอื่น ๆ เช่น ภาวะหยุดหายใจ หัวใจเต้นช้า ซึม หรืออุณหภูมิร่างกายไม่คงที่
- สังเกตอาการผิดปกติองทางเดินอาหาร เช่น ดูดนมไม่ดี มีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหาร อาเจียนเป็นเลือดหรือภาวะท้องอืด
- พยายามหลีกเลี่ยงการจับต้องบริเวณหน้าท้องของผู้ป่วย
- ดูแลให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารทางปากและให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำอย่างพอเพียง
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 7 พ่อแม่วิตกกังวลเนื่องจากการเจ็บป่วยของบุตรข้อมูลสนับสนุน
- มีสีหน้าวิตกกังวล
- ถามถึงอาการของบุตรสม่ำเสมอ
เป้าหมายการพยาบาล : บิดามารดาไม่มีความวิตกกังวลหรือมีความวิตกกังวลลดลงเกณฑ์การประเมินผล
- บิดามารดาบอกว่าคลายวิตกกังวล
- มีสีหน้าสดชื่นขึ้น
- บิดามารดาเข้าเยี่ยมบุตรสม่ำเสมอ
กิจกรรมการพยาบาล
- สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับบิดามารดา เปิดโอกาสให้บิดามารดาได้แสดงความคิดเห็น ระบายความรู้สึกและระบายปัญหา และพยาบาลควรให้คำอธิบายเกี่ยวกับโรคปัญหาของผู้ป่วยและวิธีการรักษาพยาบาลแก่บิดามารดา โดยใช้คำพูดที่ง่ายต่อการเข้าใจ ไม่ใช้ศัพท์ทางการแพทย์ เพราะจะส่งผลให้บิดามารดา เข้าใจผิดได้ และเกิดจินตนาการที่ผิด
- ปลอบโยนให้กำลังใจแก่บิดาและมารดา ส่งเสริมให้เยี่ยมผู้ป่วยทุกวัน เพื่อติดตามและทราบความก้าวหน้าของโรค ส่งเสริมความสัมพันธ์ระหว่างแม่ลูก เข้าร่วมการทำกิจกรรมดูแลผู้ป่วย โดยพยาบาลคอยดูแลให้ความช่วยเหลือและให้คำแนะนำ
- เมื่อผู้ป่วยได้รับการพิจารณากลับบ้านได้ จะต้องประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่าย แนะนำมารดาเกี่ยวกับการสังเกตความผิดปกติ และเน้นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด อย่างใกล้ชิด
-
-
การเฝ้าระวัง
- ไม่ทิ้งให้เด็กอยู่คนเดียวตามลำพัง
- จัดสิ่งของให้เป็นระเบียบ เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
- หากต้องพาเด็กไปขายของที่ตลาด ควรจัดพื้นที่ให้เด็กอยู่ห่างจากกระทะน้ำมัน
- ไม่ควรให้เด็กวิ่งเล่นในห้องครัว
- อย่างวางกาน้ำร้อน หม้อแกง กระติกน้ำร้อน ตะเกียง ไม้ขีดหรือวัตถุอิ่นๆ ที่มีความร้อนไว้ใกล้มือเด็ก
- อย่างวางบุหรี่ ตะเกียง ใกล้ผ้าหุ่ม มุ้ง หรือสิ่งที่อาจติดไฟได้ง่าย
อ้างอิง
จินดารัตน์ สมใจนึก. (2564). เอกสารประกอบการเรียนการสอน : การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่ได้รับอุบัติเหตุ จมน้ำ ได้รับสารพิษ พิษจากสัตว์ ไฟไหม้และน้ำร้อนลวก. นครศรีธรรมราช : มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์
ศัลยศาสตร์ตกแต่ง. (2561). แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม. กรุงเทพฯ : ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย
สุภาพร โอภาสานันทน์. (2562). การดูแลรักษาบาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก (Burn management). กรุงเทพฯ : คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล