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L.S.C,39 anos, sexo masculino., Nome: Naylla Gomes, Data: 27/11/2021, Data…
L.S.C,39 anos, sexo masculino.
Anamnese
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HDA:
Paciente refere dor em região lombar direita há 1 dia com irradiação para virilha do mesmo lado, de intensidade 10/10,do tipo cólica e sem fatores de melhora e piora. Relata ainda presença de náuseas, vômitos, disúria e hematúria. Nega febre.
HPP:
Refere cartão de vacinação em dia e sem história de doenças pérvias. Nega alergia, nega cirurgias,nega HAS, DM e outras comorbidades. Sem história de nefrolitíase anterior.
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HPS:
Paciente tabagista há 15 anos 1maço/dia. Etilista social. Refere ainda alimentação rica em proteínas, baixa ingesta hídrica e sedentarismo.
Exame Físico
Ectoscopia:
Paciente em regular estado geral, LOTE, postura antálgica e fácie dolorosa, ativo e colaborativo, eupneico, AAA, corado e hidratado.
Sinais Vitais:
PA: 120/80 mmHg; FC: 75bpm; FR: 21irpm; T: 37,5°C
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AP:
Tórax atípico, MV presente sem ruídos adventícios. Sem esforço respiratório.
ACV:
Ritmo regular em 2T, bulhas normofonéticas e sem sopros.
ABD:
Abdome plano, sem cicatrizes, sem circulação colateral, sem abaulamentos ou retrações. Ruídos hidroaéreos presentes, percussão timpânica. Indolor a palpação superficial e doloroso a palpação profunda em flanco e fossa ilíaca direita. Sinal de Giordano negativo.
Hipótese Diagnóstica
Nefrolitíase?
A apresentação clínica do paciente é muito indicativa de litíase urinária, os fatores de riscos presentes como: sexo masculino, dieta rica em proteínas, baixa ingestão hídrica. Os sintomas como a dor em cólica em região lombar com irradiação para virilha, disúria e hematúria são fortes indicativos dessa patologia. A clínica será complementada e confirmada pelos exames complementares.
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Plano Terapêutico
De ínicio, prescever a linha de tratamento agudo com uso de analgesia (AINE), alfabloqueador, antieméticos hidratação e avaliação de intervenção urológica. Em cálculos<10mm, como o do paciente, primeiro se faz a terapia médica expulsiva que é:
AINE + Alfabloqueador (Tansulosina) 0,4mg/dia 4 a 6 semanas. Se não resolver ou piorar, aderir a intervenção urológica.
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Pré-Operatório
Jejum de 8h antes da cirurgia devido a anestesia, estar com os exames pré-operatório disponível no dia da cirurgia.
Alta Médica
Orientar ao paciente quanto ao uso do medicamento diário por 4 a 6 semanas, estar alerta em caso de piora dos sintomas. Orientar ainda enquanto a sua dieta, preferir verduras, fibras, frutas, e aumentar a ingesta de água para 2-3L por dia. Evitar excesso de proteína e sódio. Fazer o acompanhamento com exames de imagem periódicos para monitorar a posição do cálculo e o grau de hidronefrose.
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