Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Second and Third degree burn - Coggle Diagram

- - - - ลำคอ = 2
        ลำตัวด้านหน้า = 13
        อวัยวะเพศ = 1
        ต้นขาซ้าย = 6.5
        ขาซ้าย = 5
        เท้าซ้าย = 3.5
    - - ต้นแขนซ้าย = 4
- - - - คะแนนอยู่ระหว่าง 4-13 คะแนน
        หากมีคะแนนความปวดมากกว่า 6 คะแนน ให้การดูแลช่วยเหลือตามระดับ
      - 4-6 คะแนน = ง่วงซึม หลับ หรือไม่ปวด
        7-8 คะแนน = ปวดน้อย
        9-10 คะแนน = ปวดปานกลาง
        11-13 คะแนน = ปวดมาก
- - - - Penicillin
    - - เข้าจับกับ Penicillin-binding protein (PBPs) ที่จะยับยั้งกระบวนการTranpepsidationในขั้นตอนสุดท้ายของการสังเคราะห์Peptidoglycanของผนังเซลล์ของแบคทีเรีย เป็นผลให้ยับยั้งชีวสังเคราะห์ของผนังเซลล์แบคทีเรียและหยุดการประกอบโครงสร้างของผนังเซลล์ แบคทีเรียจะถูกย่อยสลายโดย Autolysin enzym และ murein hydrolase
    - - อาจก่อให้เกิดความดันโลหิตต่ำ สับสน มีไข้ อ่อนแรง อาการชัก ผื่นแดง ปวดท้อง ท้องเสีย ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน โลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงแตก เม็ดเลือดขาวต่ำ เกร็ดเลือดต่ำ alkaline phosphatase เพิ่มขึ้น
        พิษต่อตับ ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ โปรตีนรั่วในปัสสาวะ พิษต่อไต หลอดลมหดตัว
    - - ยา 1 Vial = 500 mg.
        ยา 500 mg. ผสม NSS 10 ml.
        ดึงยามา 5 ml. = 250 mg.
        นำยาที่ดึงออกมา 5 ml. ผสมกับ NSS 50 ml.
        Rate = (ปริมาณสารน้ำ x drop factor) / time(min)
        = (50x20) / 60
        = 17 drop/min
  - - - อธิบายวัตุประสงค์ ชั้นตอนและวิธีการปลูกถ่ายผิวหนัง สภาพผู้ป่วยหลังการปลูกถ่ายผิวหนัง ให้บิดา มารดาหรือผู้ป่วยเด็กในวัยที่สามารถเข้าใจได้ โดยใช้คำพูดง่ายๆ และบิดา มารดาต้องลงใบยินยอมการรักษา
      - ทำความสะอาดร่างกาย แผล และผิวหนังบริเวณที่จะทำการปลูกถ่ายผิวหนัง หากมีขน จำเป็นต้องมีการจำกัดขนด้วย
      - ดูแลให้ NPO และให้สารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
      - ดูแลถอดเครื่องประดับ และเปลี่ยนชุดเพื่อเตรียมไปห้องผ่าตัด
    - - ระมัดระวังในการเลื่อนหลุดของ graft เนื่องจากเด็กจะไม่ให้ความร่วมมือดูแลจำกัดการเคลื่อนไหวส่วนที่ปลูกถ่าย โดยทั่วไปแพทย์จะทำการใส่เฝือกบริเวณที่ทำการปลูกถ่ายไว้ประมาณ 3 วัน
      - ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง พลิกตะแคงตัวด้วยความระมัดระวัง
      - ดูแลให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง พลิกตะแคงตัวด้วยความระมัดระวัง
      - ในการเปิดแผลครั้งแรกแผลอาจจะติดมาก ควรใช้สำลีชุบ 0.9% NSS ซับให้ชุ่มหรือราดเบาๆ ค่อยๆ ดึงออกช้าๆ เพื่อป้องกัน graft หลุด หลังจากนั้นทำความสะอาดแผลตามปกติ ผิดแผลด้วยแผ่นปิดแผลแแบบตาข่าย ทับด้วย gauze และพันด้วย Elastic bandage หรือ conform
      - ประเมินสิ่งคัดหลั่ง และการติดเชื้อของแผลทั้ง 2 บริเวณ
      - จัดท่ายกบริเวณบริเวณที่ทำการปลูกถ่ายผิวหนังให้สูงเล็กน้อย ประเมินอวัยวะส่วนปลาย เนื่องจากอาจมีการพันแผลที่แน่นเกินไป
  - - - Sulfa
    - - ยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรียและยีสต์ ใช้ทาบนผิวหนังบริเวณที่มีแผลไหม้รุนแรง เพื่อป้องกันเชื้อแพร่กระจายไปยังผิวหนังโดยรอบ หรือเข้าสู่กระแสเลือดจนอาจทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดตามมาได้
    - - ยานี้อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ โดยเฉพาะหากยาเข้าสู่กระแสเลือดของผู้ป่วย ดังนั้น หากเกิดความผิดปกติหลังจากใช้ยา ควรรีบไปพบแพทย์ โดยตัวอย่างผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ มีดังนี้ เป็นไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย ภาวะโลหิตจาง
    - - เก็บไว้ในภาชนะเดิมตามที่ได้รับมา เก็บยาในที่แห้ง อย่าให้โดนแสงโดยตรง
        โดยทั่วไปควรเก็บที่อุณหภูมิตต่ำกว่า 30 องศาเซลเซียส ไม่เก็บยาในที่ร้อนหรือชื้น
- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        Subjective data
        
        น้ำมันร้อนหกราดลำตัว
        
        Objective data
        
        ได้รับการวินิจฉัยเป็น 2nd and 3rd degree burn
        
        มีแผลพุพอง มีตุ่มน้ํา บวมแดง บริเวณลําคอ ลําตัวด้านหน้า อวัยวะสืบพันธุ์ ขาข้างซ้ายทั้งขาและ เท้าข้างซ้าย ต้นแขนข้างซ้ายมีแผลสีขาวปนดําลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ ต้นขาข้างขวาและเท้าด้านหน้าเป็นรอยแดง
        
        BP 105/65 mmHg.
        
        PR 124 bpm.
        
        RR 36 bpm.
        
        BT 36.3 องศาเซลเซียส
      - เป้าหมาย
        
        ไม่เกิดภาวะ hypovolemic shock
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        เด็กรู้สึกตัวดีไม่พบอาการแสดงของภาวะช็อก คือ ไม่มีอาการกระสับกระส่ายไม่มีอาการใจสั่น หรือ เหงื่อออกไม่มีตัวเย็น
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        ความดันโลหิตค่า 110 / 70 mmHg
        อัตราการเต้นของชีพจรแรงสม่ำเสมอ 65 -110 ครั้ง / นาที
        อัตราการหายใจสม่ำเสมอ 20-30 ครั้ง / นาที
        
        Conjunctiva แดง ไม่ซีด ผิวหนังไม่เย็น
        
        ปัสสาวะมีจำนวนมากกว่า 30 ซีซี. ต่อ 1 ชั่วโมง (0.5 ml / kg / hr)
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำและเกลือแร่ตามแผนการรักษาโดย 8 ชั่วโมงแรก ให้ 1,260 ml. Rate 157.5 ml/hr. และ 16 ชั่วโมงที่เหลือ ให้ 1,260 ml. Rate 78.75 ml/hr เพื่อทดแทนสารที่รั่วออกนอกหลอดเลือด
        
        ติดตามประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วยเพื่อประเมินความผิดปกติ และอาการของภาวะช็อค
        
        ติดตามผลเกลือแร่ในเลือด เพื่อเฝ้าระวังภาวะโซเดียมในเลือดต่ำและภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูงในระยะแรกและอาจมีภาวะความเป็นกรดด่าง
        
        บันทึกปริมาณน้ำเข้าและออกเพื่อประเมินความสมดุลของน้ำในร่างกาย
        
        5.ติดตามประเมินระดับความรู้สึกตัว เพื่อประเมินอาการของการมี electrolyte imbalance
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        Objective data
        
        เด็กมีอาการซึมลงเล็กน้อย
        
        ได้รับการวินิจฉัยเป็น 2nd and 3rd degree burn
        
        RR 36 bpm.
        
        BP 105/65 mmHg.
        
        PR 124 bpm.
      - เป้าหมาย
        
        ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        มีอาการซึมลดลง
        
        RR 20-30 bpm.
        
        BP 110/70 mmHg.
        
        PR 65-110 bpm.
        
        O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 95%
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินอวัยวะบริเวณใบหน้าปากคอจมูกเป็นระยะ เพื่อประเมินอาการและอาการแสดงของการมีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อให้ทรวงอกขยายตัวได้ดี และทำให้ทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ เพื่อให้ร่างกายได้รับออกซิเจน และติดตามค่าออกซิเจนในเลือดและ ABG เพื่อประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ดูแลช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจในรายที่หายใจผิดปกติ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ และดูแลดูดเสมหะให้ผู้ป่วยเพื่อป้องกันการอุดตันในทางเดินหายใจ
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        Objective data
        
        มีบาดแผลน้ำมันลวกบริเวณลําคอ ลําตัวด้านหน้า อวัยวะสืบพันธุ์ ขาข้างซ้ายทั้งขาและ เท้าข้างซ้าย
        
        ต้นแขนข้างซ้ายมีแผลสีขาวปนดําลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ ต้นขาข้างขวาและเท้าด้านหน้า
        
        ได้รับการวินิจฉัยเป็น 2nd and 3rd degree burn
        
        ได้รับการทำ skin graft
      - เป้าหมาย
        
        ไม่เกิดการติดเชื้อ
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        BT 36.5.- 37.5 องศาเซลเซียส
        
        แผลแดงและแห้ง ไม่มีหนองสีขาวไหล
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องแยก (isolation unit) ดูแลรักษาความสะอาดของผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อม เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ให้การพยาบาลโดยการยึดหลัก universal precaution โดยการใส่เสื้อคลุมผ้าปิดจมูกถุงมือปราศจากเชื้อ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ดูแลทำความสะอาดแผลด้วย silveron cream 2 ครั้ง/วัน เพื่อช่วยในการหายของแผล และลดการติดเชื้อ
        
        การทำแผล skin graft
        
        ในครั้งแรกผ้าก๊อซจะติดแผลมาก ให้ใช้สําลีหรือ top dressing ซุบ 0.9% NSS ซับแผล ให้ชุ่มหรือใช้ 0.9 % NSS ที่อุ่นไว้ราดเบาๆ จากนั้นค่อยๆดึงผ้าปิดแผลออก ระวัง graft หลุด ทําความสะอาดแผลและปิดแผลด้วย แผ่นปิดแผลแบบตาข่าย ปิดทับด้วยผ้าก๊อสและพันทับด้วยผ้า ยึด ป้องกัน graft เลื่อนหลุด
        
        การดูแล donor site
        
        ไม่ต้องเปิดทําแผล แพทย์จะพันผ้ายืดรัดแผลไว้ หลังผ่าตัด 24 ชั่วโมงแรก ไม่ควรลงนําหนักเพราะอาจมีเลือดออกมากขึ้น ในวันต่อมาถ้าเปื้อนมากดูแลเปลี่ยนผ้ายืดและ gauze ชั้นนอกได้ แผลจะหายเองประมาณ2 สัปดาห์ ถ้าไม่มีการติดเชื้อ เมื่อแผลแห้งดีให้ลอกผ้า ปิดแผลและแผ่นปิดแผลแบบตาข่ายออกได้
        
        ส่งเสริมให้ได้รับโภชนาการที่ช่วยในการหายของแผล หากผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานอาหารเองได้ใส่ NG tube for feed เพื่อประเมินการทำงานของลำไส้เริ่ม feed และป้องกันภาวะแทรกซ้อนของภาวะ stress ulcer แต่อาจจะต้อง จำกัด น้ำในผู้ป่วยบางรายเพราะอาจทำให้เกิดภาวะท้องอืดหรือเกิดการขยายตัวของกระเพาะอาหารได้ (gastric dilation) หรือภาวะพิษจากน้ำได้ (water intoxication) ซึ่งในเด็กไตอาจขับน้ำได้ไม่ดีร่วมกับภาวะไตวายเฉียบพลันทำให้ขับน้ำได้น้อย
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        Objective data
        
        BP 105/65 mmHg.
        
        % burn = 35
        
        RR 36 bpm.
      - เป้าหมาย
        
        ไม่เกิดของเสียคั่ง
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการของการมีของเสียคั่ง เช่น ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คันตามตัว หายใจหอบ ความดันโลหิตสูง
        
        ระดับ BUN Cr ปกติ
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตระดับความรู้สึกตัวเพื่อประเมินภาวะของเสียคั่ง
        
        ประเมินสัญญาณชีพของผู้ป่วย เพื่อประเมินอาการและอาการแสดงของการมีภาวะของเสียคั่ง
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ค่า BUN Cr Electrolyte เพื่อประเมินการทำงานของไตในการขับของเสีย
        
        บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออกทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินการทำงานของไต
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        Objective data
        
        ผู้ป่วยมีอาการซึมเล็กน้อย
        
        RR 36 bpm.
        
        2nd and 3rd degree burn
      - เป้าหมาย
        
        บรรเทาอาการปวดแผลของผู้ป่วย
      - เกณฑ์ประเมินผล
        
        เด็กซึมน้อยลง
        
        RR 15-30 bpm.
        
        O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 95%
        
        สีหน้าผู้ป่วยสดชื่นขึ้น
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินระดับความปวดด้วย face score หรือ CHEOPS score เพื่อเป็นแนวทางในการดูแลรักษา
        
        ให้ยาตามแผนการรักษา ประเมินอาการปวดของผู้ป่วย และสังเกตอาการข้างเคียง เพื่อบรรเทาอาการปวด
        
        ดูแลจัดการความปวดโดยไม่ใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการปวดของผู้ป่วย
        
        ดูแลให้นอนบนฟูกหรือที่นอนลมเพื่อลดการกดทับบริเวณแผล
        
        เบี่ยงเบนความเจ็บปวดของเด็กโดยให้เด็กได้ทำกิจกรรมที่ชอบ เช่นเล่นเกมหรือการดูการ์ตูน
        
        เปิดโอกาสให้ผู้ปกครองของเด็กได้ดูแลเด็กอย่างใกล้ชิดและควรปลอบโยนให้กำลังใจเด็ก
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        Objective data
        
        ผู้ป่วยมีแผล skin graft บริเวณต้นแขนซ้าย และมีแผล donor site
        
        ผู้ป่วยมีสีหน้าเคร่งเครียด ไม่สดชื่น
      - เป้าหมาย
        
        ผู้ป่วยและบิดามารดาคลายความวิตกกังวล
      - เกณฑ์การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยและบิดามารดาบอกมีสีหน้าสดชื่นขึ้น
        
        บิดามารดาเข้าเยี่ยมทารกสม่ำเสมอ
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและบิดามารดาเปิดโอกาสให้ได้แสดงความเห็นระบายความรู้สึกและระบายปัญหาให้คำอธิบายเกี่ยวกับโรคปัญหาของผู้ป่วยและวิธีการรักษาพยาบาลแก่บิดามารดาโดนใช้คำพูดที่ง่ายแก่การเข้าใจ เพื่อคลายความกังวล
        
        ปลอบโยนให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยและบิดาและมารดา ส่งเสริมให้บิดามารดาเยี่ยมผู้ป่วยทุกวันเพื่อติดตามและทราบความก้าวหน้าของโรค ให้บิดามารดามีร่วมทำกิจกรรมดูแลผู้ป่วยโดยพยาบาลคอยดูแลให้ความช่วยเหลือและให้คำแนะนำอย่างใกล้ชิด เพื่อส่งเสริมสานสัมพันธ์ระหว่างแม่ลูก
        
        เมื่อผู้ป่วยได้รับการพิจารณากลับบ้านได้จะต้องประเมินสภาพก่อนจำหน่าย เพื่อให้มั่นใจว่าการดำเนินของโรคดีขึ้น และแนะนำมารดาเกี่ยวกับการสังเกตความผิดปกติและเน้นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด