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OBS 5 - Sofrimento fetal agudo e crônico + fórcipe + puerpério, a termo:…

- - - - durante pré natal de alto risco
      - manifestações
        
        CIUR
        
        CHEGOU A TERMO PODE INTERROMPER A GESTAÇÃO (não tem benefício em prolongar)
        
        alterações no doopler
        
        oligodramnia
        
        rastreio por FU | confirmada pelo USG
    - - 1º passo: IG correta (USG de 1º trimestre ou DUM)
        
        se coincidir com o USG, sigo a DUM
        
        se tiver discrepância - vou ficar com o USG
      - 2º passo medir fundo de útero: FU concorda com IG entre 18 a 30 sem
        
        FU 3cm abaixo nessa IG =
        
        encaminhar para o USG obstétrico
        
        Oligodramnia
        
        bolsão < 2cm = oligodramnia (bolsão normal de 2 a 8)
        
        se n deu nenhum bolsão maor q 2cm | a média n vai dar 5 do ILA
        
        ILA normal: 8 a 18 cm
        
        5 a 8 - Líquido amniótico diminuído
        
        ILA < 5cm = oligodramnia OU
        
        aqui faz 4 medidas e faz a média
        
        rastreio pelo FU | confirmada pelo USG
        
        causas
        
        insuficiência placentária
        
        RPMO
        
        malformação urinária
        
        1 more item...
        
        Medicações
        
        2 more items...
        
        peso inferior ao percentil 10 para IG = CIUR
        
        indicador + sensível de CIUR = Circunferência abdominal
        
        ela altera primeiro !
        
        a clássica restrição de crescimento tem a ver com insuficiência placentária ---> diminuição do sangue --> diminuição do fígado e gordura subcutânea
        
        próximo passo: Dopplerfluxometria
        
        de artéria uterina
        
        vê circulação materna !
        
        vê se aconteceram as duas ondas de invasão trofoblástica
        
        2 more items...
        
        de artéria umbilical
        
        avalia a circulação PLACENTÁRIA
        
        normal
        
        1 more item...
        
        alterada
        
        3 more items...
        
        de cerebral média
        
        avalia a circulação FETAL
        
        normal: ser um vaso de maior resistência / delicado pra proteger o cérebro de alto fluxo
        
        Fenômeno da centralização
        
        7 more items...
        
        ducto venoso
        
        indicado para fetos < 32 sem já centralizados - será que ele aguenta corticoide ?
        
        onda A que reflete contração atrial direita
        
        2 more items...
        
        onda A negativa/ IP > 1,5 = parto imediato
        
        esse ducto liga a veia umbilical e a cava inferior
        
        avalia a função cardíaca fetal
        
        ele mostra antes do CIUR e antes da OLigodramnia que o feto não está bem...
        
        sugere CIUR ou oligodramnia
        
        medir o FU é rastreio para baixo risco pelo ministério da saúde
        
        altura normal entre o percentil 10 e 90 no cartão de pré natal
        
        acima de 90
        
        macrossomia
        
        gemelar
      - tipos
        
        simétrico
        
        5 a 10% dos casos
        
        alteração no início da gravidez
        
        trissomias/ cromossomopatias
        
        drogas
        
        ex: propanolol
        
        infecções no 1º trimestre
        
        tipo 1
        
        afeta a hiperplasia celular
        
        relação CC/CA mantida
        
        circunf. cefálica e abdominal
        
        assimétrico
        
        80% dos casos
        
        alteração no 2º/3º semestre
        
        insuficiência placentária (HAS, DM PRÉVIO, lúpica, SAF, nefropata, gemelar...)
        
        criança prioriza fluxo para membros nobres
        
        tipo II
        
        esse que consome classicamente o glicogênio hepático
        
        afeta a hipertrofia celular
        
        aumento da relação CC/CA
        
        CA menor !
        
        misto
        
        tipo III
        
        raro
        
        tem a ver com cromossomopatias + algumas infecçoes
      - risco de dç cardiovascular e metabólica no futuro (alô Luiz Cláudio)
      - fatores de risco - origens
        
        fetal
        
        placentária
        
        materna
      - qual o diagnóstico definitivo de CIUR ?
        
        somente após o parto...
        
        a presença de CIUR indica risco de síndrome metabólica em vida adulta (por isso é importante saber mesmo após o parto)
  - - - (+) durante o trabalho de parto
      - manifestações
        
        alteração no BCF
        
        no perfil biofísico fetal...
    - - movimentação
        
        = mobilograma
        
        não tem mta evidência q reduz morte + deixa a mãe ansiosa
        
        anormal = < 5mov em 1h (estimado...) = investigar....
        
        pode ser sono, drogas (METILDOPA), hipóxia...
        
        normal 5-10 mov/h
      - microanálise de sangue
        
        tira sangue do couro cabeludo do menino - mto invasivo mas já foi padrão ouro para hipóxia
        
        ph < 7,20 (período de dilatação) ---> HIPÓXIA
        
        hj em desuso, mais em pesquisa só
        
        ph < 7,15 (no período expulsivo toleramos mais abaixo) ----> HIPÓXIA
      - ausculta cardíaca
        
        intermitente
        
        pelo sonar ou pinard
        
        baixo risco
        
        30/30 min período dilatação
        
        15/15 min período expulsivo
        
        alto risco
        
        15/15 min período dilatação
        
        5/5 min período expulsivo
        
        obs: toque a cada 2-4h pelo Min. Saúde
        
        Cardiotocografia
        
        analisa
        
        o BCF
        
        a contração uterina
        
        a movimentação fetal (operador dependente - mãe)
        
        NÃO É ROTINA NO BAIXO RISCO (falso positivo em 60% - só faço se suspeito de sofrimento fetal) | MAS NO ALTO É SIM
        
        posição
        
        não colocar em deitada (compressão da cava pelo útero e prejuízo ao retorno venoso)
        
        ideal
        
        decúbito lateral esq
        
        posição semisentada (posição de Fowler 45º)
        
        evitar jejum
        
        4 parâmetros
        
        Linha de base
        
        BCF médio em 10 minutos
        
        Taquicardia > 160 bpm (persistentemente acima desse valor)
        
        Bradicardia < 110 bpm (persistentemente abaixo desse valor)
        
        Variabilidade !!!
        
        diferença entre o maior e o menor BCF
        
        retira as acelerações e desacelerações transitórias
        
        parâmetro mto importante - mostra a integridade do Sist. Nervoso Autônomo e, consequentemente, oxigenação cerebral
        
        o primeiro parâmetro a se alterar no sofrimento fetal
        
        tipos
        
        aumentada
        
        2 more items...
        
        moderada
        
        2 more items...
        
        mínima
        
        2 more items...
        
        ausente/ terminal
        
        2 more items...
        
        sinusoidal
        
        1 more item...
        
        Acelerações
        
        aumento de pelo menos 15bpm durando pelo menos 15 seg (> 32sem) ou 10 bpm em 10 min < 32 sem
        
        bb reativo se
        
        (>) 32sem: 2 acelerações em 20 min
        
        durma tranquila :) | Não tem sofrimento fetal com certeza, é incompatível com asfixia, não preciso estender o exame para 40 minutos
        
        Desacelerações
        
        queda TRANSITÓRIA (afunda e volta)
        
        Tipos (DIP = desaceleração intraparto)
        
        DIP I ou precoce ou cefálico
        
        4 more items...
        
        DIP II ou tardio
        
        4 more items...
        
        DIP III ou variável ou umbilical
        
        3 more items...
        
        classificação
        
        categoria I
        
        110 a 160 bpm
        
        variabilidade normal, sem DIP II ou III
        
        aceleração pode estar presente ou ausente
        
        CD: acompanhar TP
        
        categoria II
        
        tudo q n é categoria I ou III kkkkkkkkk
        
        indeterminada
        
        CD: perfil biofísico fetal ou nova cardiotoco ou doppler
        
        categoria III
        
        sem variabilidade (critério absoluto) mais....
        
        ou DIP II ou III recorrentes ou BRADICARDIA SUSTENTADA
        
        CD:
        
        se perguntarem qual A CONDUTA: parto pela via mais rápida
        
        se perguntarem QUAIS AS CONDUTAS:
        
        2 more items...
        
        duração de 20 a 40 minutos
        
        indicações
        
        alto risco de desfecho fetal desfavorável (HAS, DM, LES...)
        
        (>) 40 sem (pós datismo)
      - perfil biofísico fetal
        
        CTG + 4 parâmetros da USG
        
        Líquido amniótico (VLA)
        
        Movimentação fetal
        
        Movimentação respiratória fetal
        
        Tônus fetal
        
        CTG é a 1ª alteração a acontecer (+ sensível)
        
        pq ?
        
        a deteriorização fetal ocorre em ordem inversa ao desenvolvimento
        
        desenvolvimento
        
        1º tônus
        
        3º mov. respiratório
        
        4º reatividade fetal - some primeiro
        
        2º mov. fetal
        
        e a última é a VLA (pq significa alteração crônica)
        
        indicações
        
        aumento de risco e complemento a CTG
        
        recomendação
        
        duração até 30 minutos
        
        perfil biofísico simplificado: vejo só a cardiotoco e LA (vê o primeiro e último)
    - - hiperatividade uterina
      - hipotensão materna
      - gestação de alto risco
      - acidentes com o cordão umbilical
      - parto prolongado
      - amniorrexe prematura
- - - - Simpson
        
        qualquer variedade exceto TRANSVERSA
        
        ele faz rotações só de até 45º
      - Piper
        
        PIPER É PARA PARTO PÉLVICO
        
        SENTA SENTA SENTA SENTA
        
        Cabeça derradeira
        
        fórceps longoooo
      - Kielland
        
        variedade transversa e assinclitismo (lateralização da cabeça)
        
        faz rotação de 90º ( ex: OET)
        
        tem articulação móvel (as colheres deslizam entre si para corrigir o assinclitismo)
    - - APLICAR
      - A. ausência de colo
        
        fórceps é instrumento de período EXPULSIVO
        
        se não tiver dilatação total vc n aplica !!! a colher rasga o colo
      - P. pelve proporcional
      - L. livre canal de parto
        
        ex: condiloma vulvar gigante
      - I. insinuação
        
        só posso aplicar se passou de De Lee 0
      - C. conhecer a variedade de posição
      - A. amniotomia
      - R.reto/ bexiga vazios
        
        passar SDV - se a bexiga estiver cheia - risco de fístula vesico/vaginal
      - Operador habilitado
    - - situações em q preciso tirar rápido
      - variedade de posição transversa
      - exaustão materna
      - mãe cardiopata
  - - - risco de hemorragia intracraniana
      - fórceps pode usar
- - - - 1º dia colostro
      - até o 3º/ 5º dia: APOJADURA (descida do leite amarelado)
    - - ovulação em 6 sem após o parto sem amamentar (25 dias)
    - - na cicatriz umbilical após o parto | contraído (globo de segurança de Pinard) se ficar mole problemas !
      - intrapélvico em 2 sem
      - vai regredindo +- 1cm/dia
      - Reflexo útero mamário: descida mais rápida do FU (vantagem do aleitamento materno)
    - - fechado em 1 sem
    - - crise vaginal: atrofia
      - aconselhar atividade sexual com penetração a partir de 30 dias
    - - até 4º dia AVERMELHADOS (rubra)
      - 10º dia: esbranquiçados
      - se vermelho após 2ª semana: restos ovulares ?
      - se odor fétido, febre e pús: infecção ?/ endometrite ?
      - serossanguíneo (fusca)
      - amarelo (flava)
  - - - TAX > 38º por mais de 48h, do 2º ao 10º pós parto
        
        a gente não valoriza febre nas primeiras 24h após parto !!
        é uma resposta endócrino-metabólica ao trauma !
      - endometrite
        
        uma das principais causas de infecções puerperais
        
        fatores de risco
        
        cesariana +++
        
        PRINCIPAL FATOR DE RISCO INDEPENDENTE
        
        anemia
        
        desnutrição
        
        RPMO
        
        etiologia
        
        POLIMICROBIANA
        
        diagnóstico
        
        febre
        
        lóquios fétidos
        
        útero amolecido, subinvoluído e doloroso
        
        TRÍADE DE BUMM
        
        tto
        
        Clinda + Genta IV até 72h afebril e assintomática
        
        internar !
        
        sítio mais comum de infecção puerperal
        
        profilaxia
        
        antibiótico na indução anestésica da cesárea
        
        reduzir número de toques
        
        assepsia
        
        manter bolsa íntegra
        
        e se não melhorar apesar da clinda e genta ?
        
        pensar em abcesso pélvico (complicação da endometrite)
        
        fazer exame de imagem (USG ou TC)
        
        se foi excluída essa causa....
        
        pensar em Tromboflebite pélvica séptica (diagnóstico de exclusão)
        
        1 more item...
    - - causas
        
        4 T´s
        
        Tônus: atonia uterina (1º lugar)
        
        Trauma: laceração canal de parto (2º lugar)
        
        Tecido: restos placentários (3º lugar)
        
        Trombina: coagulopatia (4º lugar)
      - Atonia uterina
        
        fatores de risco
        
        gemelar
        
        polidramnia
        
        mioma
        
        multiparidade
        
        corioamnionite
        
        trabalho de parto mais rápido ou mais lento
        
        prevenção
        
        10 UI IM de ocitocina no 3º período
        
        tto
        
        1º passo: massagem uterina bimanual
        
        Manobra de Hamilton
        
        JUNTO COM A MASSAGEM: já começa ocitocina + ácido tranexâmico (antifibrinolítico)
        
        3º passo: Rafia de B-lynch
        
        4º passo: Rafia vascular (ligadura de a. uterina ou hipogastríca)
        
        5º passo: embolização uterina (se tiver um hemodinamicista no hospital)
        
        último: histerectomia (subtotal pq é de urgência e ela é mais rápida)
        
        pode tentar colocar o Balão de Bakri antes (tamponamento intrauterino)
        
        mnemônico
        
        MORREU
        
        2º passo: não deu certo.... usar outras medicações
        
        derivados da ergometrina (faz contração uterina)
        
        cuidado com cardiopatas e hipertensas !
      - índice de choque :
        
        FC dividida pela PAS
        
        se ≥ 0,9 aumenta risco de necessitar de transfusão
      - conceito
        
        sangramento de mais de 0,5L via vaginal ou maior que 1L na cesariana (difícil mensurar) OU
        
        sangramento que torna a paciente sintomática e/ou com sinais de hipovolemia
      - Retenção placentária
        
        CD
        
        extração manual sedada no CC ou curetagem (se for acreta)
        
        increta ou percreta ----. histerectomia
        
        evitar a tração excessiva !
        
        pode fazer inversão uterina (emergência obstétrica)
        
        choque tanto neurogênico (por dor) ou hipovolêmico
        
        CD: manobra de Taxe (manual pra colocar ele pra dentro de novo) e Huntington (manobra cirúrgica)
        
        útero se dobra e sai pra fora !
    - - Mastite puerperal
        
        Staphylococcus aureus é o principal agente
        
        causa
        
        pega incorreta e fissuras mamárias
        
        é difícil de fazer na primeira semana (geralmente é ingurgitamento)
        
        diagnóstico
        
        mastalgia +
        
        sinais flogísticos +
        
        febre
        
        geralmente após a 2ª semana
        
        CD
        
        manter o aleitamento (é parte do tto)
        
        AINE
        
        cefalosporina de 1ª geração VO
      - Abcesso mamário
        
        manter o aleitamento !!!
        
        pode interromper NAQUELA MAMA se sair pus pela papila ou tiver incisão na papila
        
        CD
        
        amamentar (continua a esvaziar)
        
        drenagem do pus
        
        ATB
      - Abcesso subareolar recidivante
        
        Ddx de abcesso mamário puerperal
        
        MAS A MULHER NÃO ESTÁ EM AMAMENTAÇÃO
        
        relacionado ao tabagismo
        
        CD: interromper tabagismo + ressecar o ducto comprometido | ATB é questionável
  - - - desenvolvimento da mama
    - - início da lactação
      - vai acontecer independente da sucção e estímulo !
    - - manutenção da lactação
      - esse sim depende do estímulo de sucção