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Nome do Paciente: Edijane Barbosa
Data do atendimento: 22/09/2021…
Nome do Paciente: Edijane Barbosa
Data do atendimento: 22/09/2021 Especialidade do atendimento: Ortopedia
ANAMNESE
QP: `` Dor na coluna, e perna maior que a outra´´.
HDA: Paciente 48 anos, previamente hígida, relata dor em coluna torácica e lombar de início há aproximadamente 3 anos; em queimação; que irradia para a região glútea e perna esquerda. Refere piora da dor ao exercício, e melhora da dor ao uso de dipirona e em repouso. Intensidade 7/10 na escala da dor. Nega parestesia e paresia de MMII.
Paciente relata ainda, discrepância em comprimento de MMII.Resultado de Raio - X de coluna total (2020):
- Escoliose de coluna vertebral
- Artrose de coluna torácica e lombar
- Fratura de T12
DISCUSÃO DE CASO
- A paciente apresenta uma dor em coluna torácica/lombar do tipo mecânica: início após os 45 anos de idade, que melhora com o repouso e piora com o exercício; podendo apresentar a rigidez matinal.
- Ao resultado do raio-x de 2020, podemos identificar achados de artrose da coluna torácica e lombar (processo degenerativo das articulações), presença de osteófitos, diminuição dos espaços articulares e, até mesmo, a fusão articular. Identificamos também a presença de fratura da vértebra T12.
- Em relação a queixa da discrepância do comprimento dos MMII, pode ser consequência da escoliose da coluna e dos desgastes dos discos intervertebrais.
- E mediante a escoliose da coluna vertebral da paciente, ao realizar a medida em graus (no raio-x), foi identificado uma curvatura < 10°. Dessa forma, não há tratamento para a correção, apenas controle álgico.
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CONDUTA (PTS)
Prescrevo:
- Analgésico: Paco, VO, 12/12h se dor.
- Anti-inflamatório: Coques 200 mg, VO, 1x ao dia por 2-4 semanas.
- Pregabalina (dor neuropática): Limiar 150 mg, VO, 1x ao dia, contínuo.
- Palmilha ortopédica de 1 cm, colocar no calçado do pé esquerdo.
- Fisioterapia da coluna vertebral, 10 sessões.
Solicito exames complementares:
- Densitometria Óssea para investigar a hipótese diagnóstica de osteoporose devido a fratura de T12.
- Escanometria de MMII para continuar com a investigação da discrepância de comprimento de MMII.
Orientações: (explicação de forma leiga, para compreensão do paciente)
- Estou solicitando para a senhora, 2 exames. A densitometria óssea para avaliar a causa da fratura vertebral, se é devido uma osteoporose. E a escanometria das pernas para fazer a medida correta da diferença de tamanho delas.
- Estou prescrevendo 3 remédios para a dor na coluna da senhora (explicar a receita). E 10 sessões de fisioterapia, para fortalecer a musculatura da sua coluna e melhorar a dor.
- Estou prescrevendo também uma palmilha ortopédica para a correção da diferença de comprimento entre as duas pernas, a senhora deve colocar no sapato do pé esquerdo. Iniciaremos com 1 cm para adaptação e progressivamente vamos acrescentar o 1 cm restante.
- Em relação a escoliose da sua coluna, não há tratamento apenas o controle da dor, que será solucionado com as medicações e com a fisioterapia.
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EXAME FÍSICO
Exame da Coluna Torácica e Lombar:
- Assimetria dos ombros;
- Teste de Adams POSITIVO
- Teste de Shober POSITIVO
- Manobra de Laségue e Bragard POSITIVOS
- Manobra de Kerning NEGATIVO
- Discrepância aparente de MMII de 2 cm (medida da cicatriz umbilical até o maléolo medial direito e esquerdo); MI esquerdo mais curto que o MI direito.
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Ectoscopia: BEG, LOTE, mucosas normocoradas, anictérica, acianótica, afebril ao toque.
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