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J.S.S.S, Avaliação Prática - Disciplina de Clínica Cirúrgica Nome:…
J.S.S.S
Exame físico
Ectoscopia
Regular estado geral, lúcido e orientado em tempo e espaço, anictérico, acianótico, afebril, hidratado, normocorado, eupnéico.
Sinais vitais:
TEC = 2 s; PA:140x90 mmHg ;FC= 80 bpm; FR: 20 irpm; T: 36,5°C
Ausculta cardiovascular
Ritmo regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, ausência de sopros, ausência de dissociação pulso/precórdio.
Ausculta pulmonar
Murmúrio vesicular presente, ausência de ruídos adventícios
Exame abdominal
Abdome semi-globoso, flácido, sem lesões, hérnia em região de mesogátrio. Na ausculta ruídos hidroaéreos presentes. Percussão timpânica. Palpação indolor, ausência de visceromegalias e sem sinais de peritonite.
Membros inferiores
Pulsos femoral direito e esquerdo presentes, assimétricos. Poplíteo esquerdo ausente e direito diminuído. Pedioso direito presente, pedioso esquerdo ausente. Tibial posterior direito presente e esquerdo ausente. Panturrilhas livres, ausência de edema.
ITB
ITB do lado direito = 0,92; ITB esquerdo= 0,64
Prescrição após alta
Deambulação precoce
Terapia antiagregante - AAS
Orientações: evitar subir escadas, não carregar peso e não dirigir. Além disso, dieta balanceada, e manter a cessação do tabagismo.
Cilostazol
Terapia com estatina
Reavaliação em 3 à 6 meses após ato cirúrgico, através de dados clínicos, ITB e USG duplex.
Terapia com anticoagulante
Anamnese
ID
Sexo masculino, 57 anos, residente de Araguaína, solteiro, católico, trabalha com serviços gerais em uma distribuidora de ferro e aço há 21 anos.
QP
´´dor nas veias´´
HDA
Paciente relata dor na região inguinal esquerda que irradia para todo o membro inferior esquerdo e região inguinal direita, que iniciou há cerca de 2 anos. Refere que a intensidade é 7 em uma escala de 0 a 10, dor tipo aperto, que piora de madrugada e ao deambular mais de 100 metros, há melhora mínima com analgésicos e repouso. No momento, alega dor na região inguinal de leve intensidade, nega cefaleia e dispneia.
Inicialmente, Fontaine 2b. Porém relata dor em repouso, Fontaine 3.
Claudicação na extensão da coxa
Femoropoplíteo
HPP
Diagnosticado com HAS há 1 ano, em uso de Enalapril 10 mg 2x/dia. Alega dislipidemias, em uso de sinvastatina 40 mg 1x/dia. Nega: DM, cirurgias prévias, transfusão sanguínea e alergias.
HPF
Pai faleceu há 2 anos por AVC, mãe já teve AVC.
HFS
Alega ser ex-tabagista (cessou há 1 ano, tabagista por mais de 20 anos 1 maço/dia). Nega etilismo. Refere que a alimentação é equilibrada, evitando comida gordurosa e sal. Nega realização de atividades físicas.
Exames diagnósticos
USG com doppler
Oclusão no segmento proximal da artéria femoral superior esquerda; ateromatose difusa do MMII esquerdo
Arteriografia (padrão-ouro)
Evidenciou: oclusão segmentar da artéria femoral superficial esquerda
Pré-operatório
Avaliação
Exames laboratoriais: hemograma completo,TAP, tempo de coagulação, tempo de sangramento, ureia, creatinina, potássio, sódio. Complementares: ECG, RX de tórax. Avaliação de risco médico.
Prescrição
Profilaxia de embolia pulmonar, deambulação precoce, escore de Caprini, prescrição de anticoagulante.
Plano terapêutico inicial
Manter Enalapril; prescrição: AAS 100 mg 1x/dia VO após almoço; Clexane 40 mg SC; Dipirona 500 mg/ml 2 ml IV 6/6 h; Tramal se dor intensa.
Conduta: Angioplastia de membro inferior esquerdo e colocação de cateter
Hipóteses diagnósticas
Doença arterial obstrutiva periférica
diagnóstico diferencial
Insuficiência venosa crônica
Avaliação Prática - Disciplina de Clínica Cirúrgica
Nome: Kailame da Silva Lima
Data: 29/11/21
Nome do paciente: José dos Santos Silva e Silva
Data do atendimento: 17/11/21
Especialidade: Cirurgia vascular Dr.Ricardo