Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สถานการณ์ Cerebrovascular accident - Coggle Diagram
สถานการณ์ Cerebrovascular accident
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากโรคหลอดเลือดที่สมอง
ข้อมูลสนับสนุน
จากการประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (Barthel ADL index) ได้ 13/20 คะแนน แปลผล ไม่เป็นการพึ่งพา
จากการตรวจร่างกายไม่มีแรงที่แขนขวา
Motor power Rt. grade 4, Lt. grade 5
จากการซักประวัติผู้ป่วยตักอาหารทานเองไม่ได้ ทำช้อนหล่นบ่อยๆ ให้คู่สมรสอาบน้ำให้
จากการซักประวัติ ผู้ป่วย บ่นว่าซีกขวาอ่อนแรง
การพยาบาล
1.ประเมินความสารมารถของผู้ป่วยโดยใช้แบบประเมินการดำเนินชีวิตประจำวัน ADL เพื่อประเมินความสามารถของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ขั้นใด
2.แนะนำให้ญาติดูแลในด้านการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย เช่น การลุกนั่ง การเดินเพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้มีการเคลื่อนไหวร่างกายและมีส่วนร่วมในการปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ
3.ดูแลเรื่องโภชนาการของผู้ป่วยในเรื่องการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์สำหรับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอารหารที่มีประโยชน์และเหมาะสมกับสภาพร่างกายผู้ป่วย
4.ให้คำแนะนำกับผู้ป่วยและญาติในการจัดอุปกรณ์เครื่องใช้ เช่น ที่นอน ผ้าปู เสื้อผ้า โดยเน้นถึงความสะอาด ไม่มีปมหรือเงื่อน ที่อาจทำให้เกิดแผลจากการนอนทับ และดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด ไม่อับชื้น ขึงตึงไม่มีรอยย่น รอยยับ เพื่อป้องกันไม่ให้ถูไถกับผิวหนังของผู้ป่วยจนเกิดแผล
5.ดูแลแบบแผนการขับถ่ายของผู้ป่วยทั้งปัสสาวะและอุจจาระให้ดูแลความสะอาดก่อนและหลังปัสสาวะอุจจาระเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทางเดินระบบทางเดินปัสสาวะและป้องกันการหมักหมมของเชื้อโรค
6.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อย 6-8 ชั่วโมงและจัดสถานที่ให้เงียบสงบร่วมกับรบกวนผู้ป่วยให้นอนที่สุดเพื่อให้ผู้ป่วยได้นอนหลับเพียงพอเต็มที่
แนะนำให้ญาติช่วยเหลือผู้ป่วยในการบริหารร่างกาย
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 ความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองลดลง เนื่องจากสูญเสียบทบาทหน้าที่ของตนเอง
การพยาบาล
ยอมรับสิ่งที่ผู้ป่วยแสดงออก และยอมรับความรู้สึกคับข้องใจของผู้ป่วยต่อความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองลดลงของผู้ป่วย
ชี้แจงและให้ข้อมูลที่เป็นจริงกับผู้ป่วยเกี่ยวกับสภาพการเจ็บป่วยของตนเอง เพื่อให้ผู้ป่วยทราบความจริงและยอมรับสภาพการเจ็บป่วยไม่กล่าวโทษความเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นว่าเป็นความผิดของตนเอง
สนับสนุนให้ผู้ป่วยมีกำลังใจและมีความรู้สึกดีโดยการพูดปลอบโยนและให้กำลังใจ โดยการใช้คำพูดที่สุภาพและการสัมผัสผู้ป่วยอย่างนุ่มนวล
กระตุ้นและส่งเสริมให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองในการทำกิจวัตรประจำวันให้มากที่สุด พร้อมทั้งกล่าวชมเชยผู้ป่วย เพื่อเป็นการให้กำลังใจ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยคิดและพูดในทางบวก หลีกเลี่ยงความคิดในทางลบที่จะทำให้ตนเองรู้สึกมีคุณค่าลดลง
อธิบายให้ครอบครัวและญาติยอมรับสภาพของผู้ป่วยไม่กล่าวโทษและตำหนิว่าผู้ป่วยเป็นภาระ แนะนำให้ปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่แสดงออกให้เห็นถึงคุณค่าในตนเอง เปิดโอกาสให้ครอบครัวได้มีส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับแผนการรักษาเพื่อฟื้นฟูผู้ป่วย
6.รับฟังปัญหาหรือเรื่องของผู้ป่วยอย่างตั้งใจและเข้าใจไม่ตัดสินใจผู้ป่วย
ข้อมูสนับสนุน
ผู้ป่วยมักพูดบ่อยๆ ว่า "มีชีวิตแต่ไม่มีชีวา ใจคอไม่ดี คงจะอายุไม่ยืน" และจากการสังเกตและสอบถามพบว่า ผู้ป่วยมักนอนอยู่บนเตียง นอนซึม ไม่ค่อยพูดจา หงุดหงิดง่าย
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่1 เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากแขนขาอ่อนแรง
ข้อมูลสนันสนุน
จากการประเมินแบบประเมินผู้สูงอายุภาวะเสี่ยงต่อการหกล้ม (Fall risk assessment tool) ได้ 2.5 /8.5 คะแนน แปลผลมีความเสี่ยงต่อการหกล้มระดับ2
จากการซักประวัติ ผู้ป่วย บ่นว่าซีกขวาอ่อนแรง
จากการตรวจร่างกายไม่มีแรงที่แขนขวา
Motor power Rt. grade 4, Lt. grade 5
การพยาบาล
5.แนะนำให้ญาติดูแลในด้านการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย เช่น การลุกนั่ง การเดินเพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้มีการเคลื่อนไหวร่างกายและมีส่วนร่วมในการปฏิบัติกิจกรรมต่างๆ
3.สอนผู้ป่วยให้ออกกำลังกายแบบ passive exercise โดยทำเป็นประจำทุกวัน เพื่อฟื้นฟูกล้ามเนื้อในข้างที่อ่อนแรง
1.ให้ผู้ป่วยใช้มือซ้ายจับมือขวา ยกขึ้นลง ทำ 20 ครั้ง เช้า - เย็น
2.ให้ผู้ป่วยใช้เท้าข้างซ้ายยกเท้าข้างขวาขึ้น ทำ 20 ครั้ง เช้า - เย็น
3.ให้ผู้ป่วยใช้มือซ้ายจับมือขวาหมุยข้อมือ ทำ 20 ครั้ง เช้า - เย็น
2.ให้คำแนะนำกับญาติของผู้ป่วยหรือให้ความช่วยเหลือโดยการดูแลสุขอนามัย (Hygine care) เพื่อลดการหมักหมมของเชื้อโรค
1.ประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มโดยใช้แบบประเมินผู้สูงอายุภาวะเสี่ยงต่อการหกล้ม (Fall risk assessment tool)
4.สอนญาติในการทำ passive exercise โดย
1.ช่วยยกแขนข้างที่อ่อนแรง ยกขึ้นลงและงอแขน
เข้าออกทำสลับกัน 20 ครั้งทำเช้า - เย็น ทุกวัน
2.ช่วยยกขาข้างที่อ่อนแรง ยกขึ้นลงและงอเข้าออกโดยให้ผู้ป่วยเกร็งกล้ามเนื้อ
3.ให้ผู้ป่วยใช้มือข้างที่อ่อนแรงปั้นดินน้ำมัน หรือบีบลูกโป่งที่ใส่น้ำ เพื่อกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อ
6.แนะนำให้ญาติพยุงผู้ป่วยเมื่อทำกิจกรรมต่างๆ เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ
7.แนะนำให้ผู้ป่วยทำกายภาพบำบัดตามแผนการรักษา
จากกรณีศึกษาผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงมา 15 ปี ทำให้หลอดเลือดเกิดการบาดเจ็บได้ง่าย ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่ดีซึ่งเกี่ยวข้องกับทฤษฎี.......ทำให้หลอดเลือดแดงใหญ่แข็งตัว ทฤษฎีความสูงอายุ...... มีกการเกิดลิ่มเลือดไปอุดอันสมอง จากกรณีศึกษาพบว่ามีหลอดเลือดสมองตีบ ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่ดีเกิดสมองขาดเลือดทำให้เกิดอาการอ่่อนแรง ชาครึ่งซีก
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
1 เดือนก่อน ผู้ป่วยมีอาการชาบริเวณซีกขวา ไปตรวจที่คลินิกแห่งหนึ่ง ได้ยามารับประทานอาการไม่ดีขึ้นจึงไปตรวจที่โรงพยาบาลเอกชน ที่โรงพยาบาลเอกชนทำ CT scan พบว่า มีหลอดเลือดสมองตีบ ได้ยาละลายลิ่มเลือด 18 เข็มแล้วกลับมารักษาต่อที่บ้าน
ข้อมูลทั่วไป
จากการซักประวัติ
ตักอาหารทานเองไม่ได้ ทำช้อนหล่นบ่อยๆ รับประทานอาหารวันละ 3 มื้อ ส่วนใหญ่เป็นข้าวต้ม และโอวัลติน
ผู้ป่วยถามตอบรู้เรื่อง บ่นว่าซีกขวาอ่อนแรง
แต่ให้คู่สมรสอาบน้ำให้ ผู้ป่วยใส่เสื้อผ้าเองได้
สามารถเดินไปเข้าห้องน้ำได้เอง กลั้นปัสสาวะและอุจจาระได้
ผู้ป่วยมักพูดว่า "มีชีวิตแต่ไม่มีชีวา"
จากการตรวจร่างกาย
สัญญาณชีพ BP 150/100 mmHg PR 80/min RR 16/min T 37.2 C
ไม่มีแรงที่แขนขวา
Motor power Rt. grade 4, Lt. grade 5
น้ำหนักตัว 75 กิโลกรัม ส่วนสูง 165 เซนติเมตร BMI = 27.55 kg/m2 มีน้ำหนักลดจากเดิม 5 กิโลกรัม
ยาที่ได้รับ
-Felodepine(5mg) 1x2 pc
-Conor(5mg) 1x2 pc
-Plavix (75mg) 1x OD
-Aricept(10mg)1/2x OD
-Doxazosin (2mg) 1x hs
-B1-6-12 1xOD
-Simvastatin (20mg) 1x hs
Doxazosin
: ยาขยายหลอดเลือดทำให้ความดันลดลง
ผลข้างเคียง
:ได้แก่ ปวดศีรษะ ซึมเศร้า อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย มีเลือดกำเดาออก ตามัว เยื่อบุตาอักเสบ ความดันต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ใจสั่น ชีพจรเต้นไม่สม่ำเสมอ บวม หายใจหอบ คลื่นไส้ อาเจียน ปากแห้ง ท้องอืด ท้องผูก มีผื่นแดง
Simvastatin
: ยาลดไขมันในเลือด
ผลข้างเคียง
: ท้องผูก ปวดท้อง คลื่นไส้ ปวดศีรษะ กดบริเวณกล้ามเนื้อแล้วเจ็บ เดินแล้วปวดน่อง อ่อนเพลีย อ่อนล้า มีปัสสาวะเปลี่ยนสีเป็นสีดำหรือสีน้ำตาล
Conor
: ใช้รักษาความดันโลหิตสูง และควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ
ผลข้างเคียง
: ได้แก่ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ มึนงง ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน หรือมีอาการคล้ายหวัด เช่น น้ำมูกไหล คัดจมูก ไอ เจ็บคอ เป็นต้น
Plavix
:ยาต้านเกล็ดเลือดไม่ให้เกิดการจับตัวกันเป็นลิ่มเลือด
ผลข้างเคียง
: อุจจาระเป็นสีดำหรือสีเหมือนยางมะตอย ปัสสาวะมากขึ้นหรือน้อยลง ปัสสาวะมีสีเข้มหรือมีเลือดปน มีเลือดออกในดวงตา มีปัญหาด้านการมองเห็น เจ็บหน้าอก มีอาการสับสน ไม่อยากอาหาร อาการชัก
Felodepine
: เป็นยาในกลุ่มยาต้านแคลเซียมที่ออกฤทธิ์ช่วยคลายและขยายหลอดเลือด ซึ่งช่วยลดความดันโลหิต
ผลข้างเคียง
:อาการแพ้ยา เช่น ลมพิษ มีผื่นคัน ผิวหนังบวมแดง ผิวพุพอง แน่นหน้าอกหรือลำคอ หายใจเสียงดัง มีปัญหาในการหายใจหรือการพูด เสียงแหบ เป็นต้น เวียนศีรษะรุนแรง หรือหมดสติ หัวใจเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างมาก
Aricept
: รักษาโรคทางระบบประสาท ช่วยป้องกันการทำลายสารสื่อประสาทในสมอง นำมาใช้รักษาภาวะสมองเสื่อมระดับไม่รุนแรงจนถึงระดับปานกลางในผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์
ผลข้างเคียง
: คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหาร ปวดกล้ามเนื้อ นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย มีปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ ปัสสาวะลำบากหรือเจ็บเมื่อปัสสาวะ
B1-6-12
: ป้องกันการขาดและรักษาระดับวิตามินบีในร่างกาย
ผลข้างเคียง
: อาจมีอาการปวดท้อง ท้องเสีย รู้สึกวูบวาบได้เล็กน้อย อาจมีผื่นแดง คัน และมีอาการบวมบริเวณใบหน้า คอ ลิ้น
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
15 ปีก่อนผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง ได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลพุทธชินราช รับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ
การประเมิน
การประเมินจากการประเมินแบบประเมินผู้สูงอายุภาวะเสี่ยงต่อการหกล้ม (Fall risk assessment tool)
ได้ 2.5 /8.5 คะแนน แปลผลมีความเสี่ยงต่อการหกล้มระดับ 2
การประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (Barthel ADL index) ได้ 13/20 คะแนน แปลผล ไม่เป็นการพึ่งพา
