Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

PROM, PPROM, Preterm - Coggle Diagram

- - - - เช่น มีน้ำใสๆไหลออกจากช่องคลอด ซึ่งต้องแยกจากสาเหตุอื่นๆ
        เช่น ปัสสาวะเล็ด ตกขาว เป็นต้น
    - - กรณี PROM สามารถใช้มือ PV ได้ แต่กรณี PPROM ห้ามใช้มือ ควรใช้ Vaginal speculum เท่านั้น เพื่อดูลักษณะว่าเป็นนน้ำคร่ำ, ตกขาว, Normal urine, Mucous bloody show, Hydrorhea gravidarum หรือช่องคลอดอักเสบ ถ้าน้ำเดินจริง เมื่อ PV พบน้ำขับเปียกชื้นบริเวณแอ่งช่องคลอด ถ้าให้ไอหรือเบ่งหรือกดยอดมดลูกจะมีน้ำไหลออกมา ไม่เห็นถุงน้ำคร่ำหุ้มทารก
    - - 3.1) Nitrazine paper test : ใช้กระดาษ nitrazine แตะสิ่งคัดหลั่งบริเวณช่องคลอดเพื่อ ทดสอบกรด-ด่างของช่องคลอด (Normal pH 4.5 - 6 และ pH น้ำคร่ำ 7 - 7.5) Nitrazine จะเปลี่ยนสี
        
        กรณีถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
        
        Yellow : pH 5.0
        
        Olive yellow : pH 5,5
        
        Olive green : pH 6.0
        
        กรณีถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
        
        Blue green pH 6.5
        
        Blue grey pH 7.0
        
        Deep blue pH 7.5
      - 3.2) Fern test (Arborization) : เอาของเหลวที่ขังในแอ่งช่องคลอดไปป้ายสไลด์ทิ้งไว้ให้แห้ง ถ้าน้ำคร่ำแตกออกมาแล้ว จะเห็นผลึกรูปใบเฟิร์นเพราะในน้ำคร่ำมี NaCl
      - 3.3) Nile blue sulfate test : เอาของเหลวในแอ่งช่องคลอดไปหยดผสมกับ 0.1 % Nile blue sulfate 1 หยด ปิดด้วย Cover slip ส่องดูใน 5 นาที ถ้าน้ำคร่ำแตกแล้วจะเห็น Sebaceous gland ติดสีแสด (มาจากทารก)
      - 3.4) ตรวจหา Placental alpha microglobulin-1 protein (Amnisure) ดีแต่แพงมาก, IGF-1 binding protein ที่มีปริมาณสูงในน้ำคร่ำ ซึ่งไม่ค่อยนิยมทำกัน
    - - เพื่อวัดปริมาณน้ำคร่ำ กรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกหรือรั่วเป็นระยะเวลานานจะทำให้ปริมาณน้ำคร่ำน้อยลง ซึ่งอาจเกิด Oligohydramnios ได้
  - - - หากมีการติดเชื้อในโพรงมดลูก จะมีไข้ กดเจ็บที่ตัวมดลูก น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็น จะต้องกระตุ้นให้คลอด โดยที่ไม่สนใจถึงอายุครรภ์ เนื่องจากมีอันตรายจากการติดเชื้อทั้งของมารดาและของทารกมากกว่า
        
        หากไม่มีการติดเชื้อ และอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ จะให้นอนพักสังเกตอาการในโรงพยาบาล มีการตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ หาแหล่งการติดเชื้อ จะมีการตรวจสัญญาณชีพ มารดา อัตราการเต้นของหัวใจทารก และตรวจเลือดเป็นระยะๆเพื่อเฝ้าระวังการติดเชื้อ แพทย์จะฉีดยากระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดทารกทุก 12 ชั่วโมง รวม 4 ครั้ง มีการให้ยาปฎิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ 1 สัปดาห์ ซึ่งหากเกิดการเจ็บครรภ์ระหว่างนี้ แพทย์จะให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก หลังจากนั้นเมื่ออายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์ (ทารกในครรภ์เจริญได้ดีพอที่จะมีอัตรารอด) แพทย์จะกระตุ้นให้คลอด แต่ในสถานที่บางแห่งอาจเลื่อนไปกระตุ้นคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ในกรณีที่ไม่มีกุมารแพทย์หรือเครื่องมือเพียงพอ
        
        หากไม่มีการติดเชื้อและอายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ ไม่มีความจำเป็นต้องฉีดยากระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดทารก และจะให้ยาปฎิชีวนะป้องกันการติดเชื้อระหว่างการคลอดด้วย สถานพยาบาลส่วนใหญ่จะกระตุ้นคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ในกรณีที่ไม่มีกุมารแพทย์หรือเครื่องมือเพียงพอที่จะดูแลทารกคลอดก่อนกำหนด และอาจมีการให้ยาปฎิชีวนะป้องกันการติดเชื้อประมาณ 1 สัปดาห์ อัตราซาว์เพื่อประเมินปริมาณน้ำคร่ำและภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดและเฝ้าสังเกตอาการต่อจนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์
    - - แพทย์จะให้ยาปฎิชีวนะกับทารก เพื่อป้องกันการติดเชื้อ และหากทารกน้ำหนักน้อยก็ต้องอยู่ในตู้อบเช่นเดียวกับทารกคลอดก่อนกำหนดจากสาเหตุต่างๆ ซึ่งทารกที่มีอันตรายมากที่สุดคือ อายุครรภ์ไม่ครบกำหนดและมีการติดเชื้อ ซึ่งต้องได้รับยาปฏิชีวนะและได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด เพราะการติดเชื้ออาจเป็นสาเหตุให้เด็กเสียชีวิตได้
    - - มักไม่มีการติดเชื้อในมดลูก มารดาหลังคลอดจะเหมือนสตรีหลังคลอดทั่วไป
    - - แพทย์จะต้องให้ยาปฎิชีวนะ ที่อาจเป็นแบบฉีดหรือให้รับประทานประมาณ 2 สัปดาห์ ซึ่งต้องรับประทานให้ครบ นอกจากนั้น น้ำคาวปลาอาจจะมีสีแดงนานกว่าปกติ และอาจมีอาการปวดมดลูกมากกว่ามารดาคลอดปกติได้ ทั้งนี้แพทย์จะนัดมาตรวจหลังรับประทานยาครบ หากทุกอย่างปกติก็จะนัดตรวจหลังคลอด 6 สัปดาห์ตามปกติ
- - - - ปากมดลูกประกอบด้วย fibrous tissue ร้อยละ 90 ส่วนน้อยเป็น collagen tissue เพียงร้อยละ 10 สัดส่วนของ fibrous tissue จะลดลงเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น ซึ่งเป็นผลจากสาร prostaglandin และ chemokine interleukin-8 ที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงบริเวณปากมดลูก การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดความยาวของปากมดลูก โดยพบว่าความยาวเฉลี่ยเมื่ออายุครรภ์ 14-22 เท่ากับ 35-40 มิลลิเมตร และ 22-34 สัปดาห์ เท่ากับ 35 มิลลิเมตร ตามลำดับ ดังนั้น ถ้าพบความยาวลดน้อยลงกว่า 2.5 เซนติเมตร และปากมดลูก มีรูปร่างเปลี่ยนแปลงไป จะเป็นตัวพยากรณ์ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้
    - - Fetal fibronectin เป็นสารไกลโคโปรตีน ซึ่งสร้างมาจาก hepatocyte, endothelial cell และ
        fetal amnion ในช่วงที่มีการตั้งครรภ์ จะทำหน้าที่ยึดชั้น chorion ให้ติดกับผนังโพรงมดลูก เมื่อใกล้คลอดจะเกิดการสลายตัว (glycosylation) ทำให้ชั้น chorion แยกตัวออกจากผนังโพรงมดลูกหรือชั้น decidual เพื่อเตรียมคลอด การตรวจนี้สามารถทำโดยการเก็บตัวอย่างของมูกที่ปากช่องคลอดหรือในช่องคลอด ตั้งแต่อายุ ครรภ์ 24 สัปดาห์เป็นต้นไป ควรเก็บตัวอย่างก่อนทำการตรวจภายใน เพราะการปนเปื้อนจากสบู่ ยาฆ่าเชื้อจะทำให้การแปลผลผิดพลาด และไม่ควรตรวจหลังมีเพศสัมพันธ์ 24 ชั่วโมง การเก็บตัวอย่างทำโดยการใช้ swab หมุนรอบแกนบริเวณ posterior fornix ประมาณ 10 วินาที เพื่อดูดซับน้ำคัดหลั่ง แล้วนำ swab มาใส่ใน หลอดทดลองที่มี buffer ผสมเขย่ากับ buffer ให้แรงพอประมาณ 10-15 วินาที จากนั้นจึงนำสารละลายไป ตรวจหาสาร fetal fibronectin ระดับ fetal fibronectin ที่มากกว่า 50 ng/mL ถือว่าให้ผลบวก วิธีนี้มีค่าความไวและความจำเพาะสูง แนะนำให้ตรวจเฉพาะรายที่มีความเสี่ยงสูง เนื่องจากวิธีทดสอบมีราคาแพง และยังช่วยลดการรักษาที่ไม่จำเป็นลงไป
  - - - จะไม่มีผลต่อร่างกายมารดา เนื่องจากทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะมีน้ำหนักตัวน้อย จึงทำให้คลอดได้ง่าย ช่องคลอดบาดเจ็บน้อย แผลหายเร็ว แต่จะมีปัญหาด้านจิตใจ มารดาจะมีความเครียดสูง กลัวเลี้ยงทารกไม่รอด กลัวทารกไม่แข็งแรงสมบูรณ์ กังวลว่าทารกต้องรักษาตัวใน รพ. นาน และกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา ซึ่งหากมารดาเครียดมาก อาจทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอด รับประทานอาหารได้น้อยลง ไม่ดูแลตัวเอง นอกจากนี้ การที่ทารกมีอายุครรภ์น้อย มารดาก็ไม่สามารถให้นมบุตรได้เอง จึงส่งผลให้การสร้างน้ำนมลดลง เป็นต้น ส่วนผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป คือ มารดาจะมีโอกาสคลอดก่อนกำหนดได้สูงขึ้นกว่าคนทั่วไป
    - - ภาวะปอดไม่สมบูรณ์ (Respiratory distress syndrome) เป็นภาวะที่เกิดขึ้นทันทีหลังคลอด ยิ่งอายุครรภ์น้อยยิ่งเกิดได้มาก ทารกคลอดก่อนกำหนด ปอดมักจะไม่ค่อยสมบูรณ์ เนื่องจากการขาดสาร surfactant ซึ่งถ้าสร้างไม่พอ (ปกติสารนี้จะสร้างได้ครบเมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์) สารตัวนี้จะเป็นสารลดความตึงผิวของถุงลม ทำหน้าที่ให้ถุงลงโป่งง่าย ทำให้หายใจโดยที่ใช้แรงน้อยลง ซึ่งในผู้ใหญ่เราจะมีครบ 100% แต่ในทารกแรกเกิด แม้จะครบกำหนดก็จะขาดไปนิดหน่อย คือมีประมาณ 80%
      - ภาวะเลือดออกในสมองอย่างเฉียบพลัน (Intraventricular hemorrhage) เป็นอีกหนึ่งภาวะที่เกิดขึ้นทันทีหลังคลอด เนื่องจากสมองของทารกคลอดก่อนกำหนดจะค่อนข้างนิ่มมาก กะโหลกศีรษะไม่แข็ง ซึ่งขณะคลอดต้องผ่านช่องทางคลอดและออกมาอาจมีการเขย่าตัว ทารกเจอแสงสว่าง ความร้อนเย็นที่ต่างกัน ก็ทำให้ความดันเลือดค่อนข้างผันผวน จึงอาจทำให้เส้นเลือดในสมองบางเส้นแตกได้ ซึ่งพบว่าเกิดขึ้นได้ประมาณ 30% ของทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม ในปัจจุบันยังไม่มีทางป้องกัน ทารกที่มีเลือดออกในสมองปริมาณมากก็จะเสียชีวิต แต่ถ้ามีเลือดออกน้อย 90% จะไม่ออกอาการอะไรเลย และสามารถเติบโตได้อย่างไม่มีปัญหา
      - ภาวะลำไส้อักเสบเน่าตาย (Necrotizing enterocolitis) มักพบบริเวณ ileum ส่วนปลาย และลำไส้ใหญ่ส่วนต้น ร้อยละ 10 ของ NEC ซึ่งส่วนใหญ่พบในทารกคลอดก่อนกำหนด และน้ำหนักตัวน้อย ปัจจัยร่วมกับการขาดออกซิเจนในระยะคลอด และการให้นมผสมผ่านทางเดินอาหาร การเกิด NEC เกิดจากเยื่อบุผิวลำไส้ถูกทำลายกับการขาดเลือด (ischemic insult) หากมีการติดเชื้อแบคทีเรีย และได้รับนมผสมจะรุนแรงเพิ่มขึ้น การอักเสบทำให้เกิดการอุดกั้นของหลอดเลือด ลำไส้ขาดเลือดไปเลี้ยง ท้าให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อ
      - การติดเชื้อ ทารกคลอดก่อนกำหนดที่คลอดจากมารดาที่มีการติดเชื้อในช่องคลอดหรือน้ำเดิน ถุงน้ำแตก ทำให้ทารกได้รับเชื้อเข้าไป เมื่อคลอดออกมาทารกจึงอาจมีภาวะติดเชื้อมาตั้งแต่กำเนิดและทำให้เสียชีวิตได้ นอกจากนี้ทารกที่คลอดก่อนกำหนดยังเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่ายในช่วงขวบปีแรกด้วย เพราะกลไกการป้องกันการติดเชื้อยังไม่สามารถทำหน้าที่ได้อย่างสมบูรณ์ รวมทั้งภูมิคุ้มกันในการต่อต้านเชื้อจากแม่ยังอยู่ในระดับต่ำกว่าทารกที่คลอดตามกำหนด
      - น้ำหนักตัวน้อย ทารกที่คลอดก่อนกำหนดส่วนใหญ่จะมีน้ำหนักตัวน้อยกว่าเกณฑ์ ต้องดูแลทารกเป็นพิเศษและให้อาหารทางสายยาง รวมถึงการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพราะนมแม่มีสารอาหารสำคัญที่ช่วยเสริม พัฒนาการของทารกได้
      - พัฒนาการช้า ทารกจะมีพัฒนาการที่ล่าช้ากว่าทารกที่คลอดก่อนกำหนด แต่จะเป็นแค่ช่วงแรกเท่านั้น หลังจากนั้นพัฒนาการจะกลับเข้าสู่ภาวะปกติเหมือนกับทารกทั่วไป แต่ทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะเดินได้ช้ากว่าทารกทั่วไปประมาณ 2 เดือน และ 80% ของทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะมีพัฒนาการเป็นปกติเมื่อมีอายุ ครบ 2 ปี
      - การมองเห็น เนื่องจากความไม่สมบูรณ์ของเส้นเลือดจอประสาทตา ทำให้มีความเปราะบางและแตกง่าย ทำให้มีเลือดออกและเกิดแผลเป็นในจอประสาทตา เกิดการดึงรั้งหรือจอประสาทตาหลุด ส่งผลให้เกิดความบกพร่องในการมองเห็น ทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 35-36 สัปดาห์ หรือมีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,000
        กรัม และทารกที่ต้องรักษาตัวใน รพ.นานๆ อาจได้รับออกซิเจนในปริมาณที่สูง ทารกจึงต้องได้รับการตรวจตา ก่อนออกจากโรงพยาบาลและจะตรวจซ้ำอีกครั้งในสัปดาห์ที่ 7-9 หลังคลอด
      - การได้ยิน ทารกคลอดก่อนกำหนดจะมีความเสี่ยงต่อการสูญเสียการได้ยินสูงกว่าปกติ ทารกจึงต้องได้รับการตรวจสอบการได้ยินจากแพทย์ก่อนออกจากโรงพยาบาล และควรได้รับการตรวจซ้ำเมื่อมีอายุ 3-6 เดือน
      - โลหิตจาง ทารกมีธาตุเหล็กสะสมไว้น้อยและถูกนำออกมาทดแทน ระดับฮีโมโกลบินที่ลดลงจากการเจริญเติบโต ทำให้เกิดภาวะโลหิตจางที่รุนแรงและยาวนานกว่าทารกที่คลอดตามกำหนด
      - ภาวะโรคปอดเรื้อรัง ทารกที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ เมื่อโรคปอดในระยะแรกหายแล้วแต่ยังหายใจเองไม่ได้ ไอเองไม่เป็นหรือไอไม่ค่อยแรง เสมหะก็ออกจากปอดไม่ได้ ทำให้ทารกต้องพึ่งเครื่องช่วยหายใจไปจนถึงจุดที่ทารกอ้วนพอที่จะมีแรงไอได้ บางทีก็ทำให้ปอดทารกมีปัญหา อาจโดนออกซิเจนหรือแก๊สอะไรไม่ได้เลย เพราะจะทำให้ไอเรื้อรัง แต่โรคปอดนี้หลังจากเอาเครื่องช่วยหายใจออกจะหายไปเองภายใน 1-2 ปี คนที่มีปัญหามาก พอเด็กอายุประมาณ 9-10 ปีก็อาจจะเป็นโรคหอบได้ แต่ส่วนใหญ่ที่รอดจากระยะแรกก็จะเป็นปกติภายใน 1-2 ปี และอาจจะมีบางคนที่เป็นหวัดและปอดบวม เพราะทารกกลุ่มนี้ในระยะแรกปอดจะยังไม่แข็งแรง
      - เสี่ยงต่อการเสียชีวิต เนื่องจากความไม่สมบูรณ์ของอวัยวะต่าง ๆ และเกิดอาการแทรกซ้อนตามมา เช่น ทารกหายใจลำบาก เกิดภาวะอุณหภูมิต่ำหรือตัวเย็น หัวใจวายจากเส้นเลือดบริเวณหัวใจปิดไม่สนิท เกิดอาการชักหรือเกร็ง เกิดภาวะตัวเหลืองและซีด เป็นต้น
  - - - แพทย์จะไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด
        และไม่ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ เรียกว่า ภาวะแท้ง
    - - แพทย์จะไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดหรือ
        อาจยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด
        และไม่ให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์
    - - รับไว้ในโรงพยาบาล
        
        ให้นอนพักบนเตียง
        
        ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ
        
        ตรวจหาสาเหตุ ตรวจนับเม็ดเลือด ตรวจปัสสาวะ ตรวจอัลตราซาวนด์เพื่อค้นหาความพิการ
        ของทารกและน้ำหนักตัวโดยประมาณ
        
        ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดหรือการหดรัดตัวของมดลูก โดยให้ยา Nifedipine หรือ Indomethacin และลำดับรองลงมาคือ Terbutaline ในกรณีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่มีความสัมพันธ์กับปริมาณน้ำคร่ำมากจะยับยั้งด้วย Indomethaci พร้อมกับตรวจติดตาม ductus arteriosus เป็นระยะ ๆ ถ้ายับยั้งด้วยยาตัวแรกไม่ได้ผล แพทย์อาจเลือกใช้ยาตัวต่อไป (จะไม่ใช้ร่วมกัน) หากยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดได้สำเร็จ แพทย์อาจให้ยาฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 0.25 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง อีก 3 วัน แล้วเปลี่ยนเป็นแบบรับประทานวันละ 15-20 มก. จนกระทั่งคุณแม่ถึงอายุครรภ์ที่ 36 สัปดาห์
        
        ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้ากล้ามเนื้อ เพื่อเร่งการเจริญของปอดทารก Dexamethasone 6
        มิลลิกรัม จำนวน 4 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่ในกรณีที่คุณแม่ต้องคลอดก่อนกำหนด แพทย์จะให้ยาปฏิชีวนะในระยะคลอดเพื่อป้องกัน GBS ในทารกแรกคลอด ได้แก่ Penicillin G ในระยะคลอด 5 ล้านยูนิต IV ตามด้วย 2.5 ล้านยูนิตทุก 4 ชม. หรือให้ Ampicillin 2 กรัม ทางหลอดเลือด ตามด้วย 1 กรัมทุก 4 ชั่วโมงจนคลอด