Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Sepsis (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด) - Coggle Diagram
Sepsis (ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด)
โรคและทฤษฎี
เกิดจากกระบวนการอักเสบที่เกิดขึ้นอย่างรุนแรงและต่อเนื่องโดยจะมีการขยายตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย ส่งผลให้ร่างกายขาดสารน้ำที่จะไหลเวียนโลหิตไปสูบฉีด ประกอบกับการทำงานของหัวใจแย่ลงเป็นผลจากcytokines ต่างๆ ที่ถูกหลั่งออกมาจากเซลล์ เม็ดเลือดขาวและกระบวนการอักเสบที่มีอยู่ทำให้ปริมาณของออกซิเจนที่ถูกขนส่งไปยังเนื้อเยื่อต่างๆลดลง ในขณะที่เนื้อเยื่อต่างๆ มีความต้องการออกซิเจนมากขึ้นจากอัตราการเผาผลาญในร่างกายที่เพิ่มขึ้น
หากไมได้รับการแก้ไข ร่างกายจะเข้าสู่ภาวะ hyperdynamic state โดยมีการตีบตัวของหลอดเลือดส่วนปลาย ทำให้เลือดสูบฉีดมากขึ้น cardiac output เพิ่มขึ้น และปริมาณออกซิเจนในกระแสเลือดเริ่มสูงขึ้นไปด้วย แต่ปริมาณออกซิเจนที่มากขนเนื้อเยื่อไม่สามารถนำออกซิเจนไปใช้ได้ เนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงเป็นเวลานานอย่างต่อเนื่อง
เซลล์เนื้อเยื่อต่างๆจะคอยๆเสื่ออมสภาพ จนเกิดอวัยวะล้มเหลวในที่สุด หากอวัยวะล้มเหลวพร้อมๆ กันหลายระบบ (Multiple Organ Failure) อาจถึงแก่ชีวิตได้
ทำให้เนื้อเยื่อทั่วร่างกายเกิดภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงเนื้อเยื่อจะปรับตัวโดยพยายามดึงเอาออกซิเจนจากเลือด ซึ่งมีน้อยอยู่แล้วออกจากฮีโมโกลบินและพลาสมาให้มากขึ้น หากยังไม่เพียงพอต่อความต้องการของเนื้อเยื่อต่างๆ ร่างกายจะปรับตัวโดยเปลี่ยนไปใช้ anaerobic metabolism แทน ทำให้ระดับของสาร lactate ในเลือดสูงขึ้น**
เกณฑ์การวินิจฉัย (Clinical criteria)
ในการวินิจฉัย Sepsis จะต้องมีครบทั้ง 3 ข้อดังนี้
ภาวะความดันโลหิตต่ำอย่างรุนแรงจนต้องอาศัยยา vasopressors เพื่อรักษาระดับ mean arterial pressureให้ได้ ≥65 มิลลิเมตรปรอท (Persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP ≥ 65 มิลลิเมตรปรอท)
ระดับ Serum lactate level >2 mmol/L (18mg/dL)
ผู้ป่วยได้รับสารน้ำในเบื้องต้นเพียงพอแล้ว
การรักษา
เมื่อวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย sepsis และ septic shock แพทย์จะรับผู้ป่วยรายนั้นเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต (Intensive care unit) หรือ หอผู้ป่วยอื่น ๆ ที่มีศักยภาพใกล้เคียงกับหอผู้ป่วยวิกฤต โดยมีเป้าหมายในการรักษาดังนี้ 1) ความดันโลหิตอยู่ในระดับปกติ (Mean arterial pressure > 65 มิลลิเมตรปรอท) 2) ปัสสาวะออกในเกณฑ์ที่เหมาะสม (Urine output > 0.5 ml/kg/hour) 3) แก้ไขภาวะเนื้อเยื่อทั่วร่างกายขาดออกซิเจน (Reversal of tissuehypoxia) และให้การรักษาโดยใช้ 6 แนวทาง (The Sepsis Six Care Bundles) ดังนี้
เจาะเลือดส่ง Hemoculture 2 ขวดพร้อมกันจากแขน 2 ข้าง ข้างละ 1 specimen พร้อมเจาะเลือดทุกชนิดในคำสั่ง ได้แก่ CBC, BUN/Cr, electrolyte , LFT, PT, PT, INR และ blood lactate (ให้เจาะ venous blood โดยไม่รัด tourniquet หรือ เก็บเป็น arterial blood ก็ได้) รวมทั้งการเก็บ specimen จากแหล่งที่ติดเชื้อ ได้แก่ Sputum gram/culture , Urine gram/culture
พิจารณาเริ่มยา Norepinephrine เป็น vasopressor ตัวแรก โดยเริ่มหลังจากที่ให้ IV fluid จนครบ 30 ml/kg แล้ว mean arterial pressure ยังคง < 65 มิลลิเมตรปรอท กรณีมี central line (คิดน้ำหนักตัว 50 kg) กรณีมี Central Line สามารถเลือกใช้ Norepinephrine 8 mg ใน 5 % DW100 ml IV drip 3-20 ml/hr หรือ Norepinephrine 4 mg ใน 5 % DW100 ml IV drip 3-40 ml/hr ก็ได้กรณีไม่มี Central Line (คิดน้ำหนักตัว 50 kg) ให้เตรียม Norepinephrine 4 mg ใน 5 % D/W 250 ml IV drip 3-80 ml/hr
ใส่สายสวนปัสสาวะ และบันทึกจำนวนน้ำเข้าและน้ำออก หากมีการใส่สายสวนปัสสาวะมาแล้ว
ให้บันทึกจำนวนโดยการเทปัสสาวะเดิมไว้แล้วเทปัสสาวะนั้นทิ้งก่อน
ให้ antibiotics ให้เร็วที่สุดภายใน 1 ชั่วโมง
เปิด IV line เบอร์ 18-22 รวม 2 เส้นเป็นอย่างน้อย เพื่อให้ Crystalloid [0.9%NaCl] แล้ว load free flow อย่างน้อย 30 ml/kg ถ้ามีอาการของภาวะน้ำเกินอาจต้องหยุดสารน้ำก่อนถึงเป้าหมาย
บันทึกแบบฟอร์มเกี่ยวกับสัญญาณชีพเบื้องต้น การให้สารน้ำและยา
การพยาบาล
การประเมินภาวะ Sepsis และ Septic Shock โดยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการใช้แบบประเมินต่างๆ ดังกล่าวข้างต้น การตรวจหาระดับแลคเตทในเลือด ค่าแลคเตทในเลือด > 2 มิลลิโมล ต่อลิตร หมายถึง Sepsis
การเจาะเลือดเพื่อเพาะเชื้อ (Hemoculture) เมื่อมีการวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อ และมีแผนการรักษาให้ยาต้านจุลชีพ ควรมีการเจาะHemoculture และสารคัดหลั่งต่างๆ ที่น่าจะเป็นสาเหตุของการ
ติดเชื้อ ก่อนเริ่มให้ยาต้านจุลชีพ (Srivisai,& Onseng, 2017) พยาบาลควรเก็บสิ่งส่งตรวจก่อนเริ่มให้ยา ต้านจุลชีพและใช้หลักสะอาดปราศจากเชื้อ เพื่อให้การส่งเพาะเชื้อมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยได้รับยาที่ถูกต้อง
การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง เพื่อป้องกันผลข้างเคียงที่อาจเกิดจากการได้รับสารน้ำในปริมาณมากและรวดเร็ว การประเมินภาวะน้ำเกิน เช่น ไอ มีเสมหะเป็นน้ำมีฟอง เมื่อฟังปอดพบจะได้ยินเสียง Crepitation ควรรายงานแพทย์ส่งตรวจเอกซเรย์ปอดเพื่อประเมิน Pulmonary edema หรือหยุดการให้สารน้ำ
การดูแลให้ยากระตุ้นการบีบหลอดเลือด (Vasopressors) หลังจาก Fluid Resuscitation เพื่อให้ได้ MAP ≥ 65 มิลลิเมตรปรอท Norepinephrine เนื่องจากสามารถเพิ่ม Cardiac Contractility เพิ่ม Cardiac Output และเพิ่มความดันโลหิตได้ พยาบาลมีหน้าที่ติดตามระดับความดันโลหิตและปรับขนาดยาตามแผนการรักษา
การดูแลให้ยาต้านจุลชีพทางหลอดเลือดดำ เพื่อกำจัดแหล่งติดเชื้อที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อ ซึ่งควรให้ยาที่เหมาะสมกับการติดเชื้อ โดยในช่วงแรกแนะนำให้ใช้ยาต้านจุลชีพชนิดออกฤทธิ์กว้าง (Broad Spectrum Antibiotics) และครอบคลุมเชื้อที่สงสัยเร็วที่สุดภายใน 1ชั่วโมง หลังการวินิจฉัย Sepsis และ Septic Shock เมื่อผลเพาะเชื้อขึ้นแล้ว ควรเปลี่ยนยาต้านจุลชีพที่ครอบคลุมเชื้อแคบที่สุด พยาบาล ควรดูแลให้ยาต้านจุลชีพทางหลอดเลือดดำเป็นไปตามแผนการรักษาของแพทย์
การติดตามและประเมินปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมิน และ ติดตามประสิทธิภาพการทำงานของไต เฝ้าระวังภาวะไตวาย รายงานแพทย์เมื่อปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr
การดูแลให้ออกซิเจนเพื่อให้เซลล์และเนื้อเยื่อในร่างกายมีออกซิเจนอย่างเพียงพอกับ ความต้องการ พยาบาลควรให้ออกซิเจนผู้ป่วยตามความเหมาะสมพยาบาลควรติดตามและปรับการให้ออกซิเจนเป็นระยะๆ เพื่อให้ O2 Saturation Room Air > 95%
การดูแลให้สารน้ำอย่างเพียงพอในการเพิ่มปริมาณน้ำในผู้ป่วย Sepsis และ Septic Shock ในกรณีที่มีระดับความดันโลหิตต่ำ หรือมีค่าLactateในเลือด ≥ 4 มิลลิโมล ต่อลิตร อัตราการให้สารน้ำอย่างน้อย 30 ml/Kg ภายใน 3 ชั่วโมง โดยให้อัตราที่เร็ว 500-1000 มิลลิลิตรใน 1 ชั่วโมงแรก พยาบาลควรติดตามปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Intravascular Volume) เป็นระยะๆ Central Venous Pressure (CVP)
ประมาณ 10-15 cmH2O
การดูแลความสุขสบายต่างๆของผู้ป่วย เช่นการเช็ดตัวลดไข้ การให้ยาลดไข้ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้ การให้ความอบอุ่นแก่ผู้ป่วยในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดภาวะช็อกจนอุณหภูมิร่างกายลดต่ำลง รวมทั้งการยกราวกั้นเตียงเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มหรือการป้องกันผู้ป่วยดึงอุปกรณ์ต่างๆในกรณีที่ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ T 36.5-37.4 องศาเซลเซียส, อัตราชีพจร60-100 ครั้งต่อนาที, อัตราการหายใจ 16-24 ครั้งต่อนาที, ความดันโลหิต 90/60-140/90 มิลลิเมตรปรอท., SPO2 95 - 100%
ฟังเสียงปอดได้ยินเสียงปกติ
หายใจสม่ำเสมอ ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ไม่มีภาวะ Cyanosis
Capillary refill ≤ 2 วินาที
ผลเอกซเรย์ปอดปกติ
มีภาวะช็อกเนื่องจากการติดเชื้อในกระแสเลือด
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก ได้แก่ เหงื่อออกมาก ตัวเย็น กระสับกระส่าย สับสน ซึม ไม่รู้สึกตัว หัวใจเต้นเร็ว ชีพจรเบาเร็ว ผิวหนังซีดหรือเขียว (Cyanosis) เย็นชื้น (Clammy)
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
อุณหภูมิ 36-37.5 องศาเซลเซียส อัตราชีพจร 60-100 ครั้งต่อนาที อัตราการหายใจ 16-20 ครั้ง ต่อนาที ความดันโลหิต 90/60-140/90 มิลลิเมตรปรอท MAP ≥ 65 มิลลิเมตรปรอท SpO2 ≥ 95 %
ระดับความรู้สึกตัวปกติ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
WBC 5,000-10,000 cell/mm3
Neutrophil 40-70 %
Lymphocyte 20-50 %
Urine output 0.5 cc/kg/hr.