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Módulo 6 - Segurança do paciente - Coggle Diagram
Módulo 6 - Segurança do paciente
Segurança do paciente na vacinação
Postulado fundamental
Primeiro não cause o dano! (Hipócrates)
Protocolos básicos de segurança do paciente
Prevenção de úlcera por pressão
Higiene das mãos em serviços de saúde
Cirurgia segura
Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Identificação
Prevenção de quedas
Cultura
Segurança acima de metas financeiras e ocupacionais
Encorajar e recompensar a identificação, notificação e resolução de problemas relacionados à segurança
Responsabilidade pela sua própria segurança, de seus colegas, pacientes e familiares
Aprendizado organizacional
Errar é humano. Cabe ao sistema criar mecanismos para evitar que o erro atinja o paciente
9 certos na administração de medicamentos
Ação
Paciente
Via
Hora
Medicamento
Forma farmacêutica
Dose
Registro
Monitoramento
Alertas ISMP
Erros no processo de vacinação
Fluxo de trabalho para evitar esses erros
Sistema de dois componentes
Administração isolada do diluente
Administração isolada do componente líquido
Não diluição de vacina que demandava diluição
Uso de diluente incompatível para reconstituir ou diluir a vacina com componente em pós
Características do paciente Faixa etária do paciente e peculiaridades quanto a faixa etária
Não checagem da idade do paciente
Desconhecimento e não verificação de informações sobre a vacina e as peculiaridades do seu uso, conforme a faixa etária (ex.: dose, formulação usada, contraindicação ou indicação)
Trocas entre vacinas
Embalagens ou rótulos semelhantes
• Nomenclatura ou siglas semelhantes
• Letras pequenas nos rótulos
• Posicionamento do nome da vacina no rótulo
• Uso de rótulo sem fundo contrastante
Vacinas vencidas
Farmacovigilância de vacinas
Processo de detecção, avaliação, compreensão, prevenção e comunicação de eventos adversos pós-vacinação (EAPV) ou de qualquer outro problema relacionado à vacina ou à imunização.
EAPV
Qualquer ocorrência médica indesejada após a vacinação
Pode ser qualquer evento indesejável ou não intencional
Vacinas virais vivas
Potencial de causar eventos adversos graves, quando administradas em pessoas com deficiência imunológica ou com fatores individuais de predisposição ainda desconhecidos (idiossincrásicos).
Vacinas não vivas
Repetição exagerada do número de doses de algumas vacinas pode provocar eventos adversos relacionados à deposição de imunocomplexos.
Distribuição
Esperados
Comuns: Febre, dor, edema local
Graves: convulsões febris, episódio hipotônio-responsivo e anafilaxia
Não esperados
Não investigados anteriormente: invaginação intestinal e falência múltipla de órgãos
Desvios de qualidade do produto: contaminação de lotes e teor indevido de endotoxina
Notificação
VigiMed
Eventos adversos a medicamentos e vacinas
e-Reporting (OMS)
Instituições não cadastradas nos sistemas VigiMed ou e-SUS Notifica
e-SUS Notifica
NOTIVISA
Queixas técnicas ou desvios de qualidade
Classificação
Gravidade: grave ou não grave
Casualidade: relacionada ao produto, à qualidade das vacinas, erro de imunização, ansiedade ou estresse e coincidente
Tipo: local ou sistêmico
Avaliação da casualidade
Visa determinar a probabilidade de uma associação causal entre o(s) evento(s) e uma(s) vacina(s) recebida(s)
Ajuda na determinação do nível de certeza de tal associação
Atentar-se aos eventos adversos coincidentes, causados por outros fatores não vacinais
Todas as possíveis etiologias devem ser consideradas
O que observar
Relação dose-resposta
Consistência de evidência
Força de asociação
Especificidade
Relação temporal
Plausibilidade e coerência biológica
Reações anafiláticas pós-vacinação
Cuidados recomendados quanto aos efeitos adversos
Observação durante 15 a 30 min
Sentado ou decúbito dorsal em caso de reação
Procedimentos de emergência
SAMU (192)
Posicionamento do paciente
Adrenalina
Choque anafilático
Hipóxia devido a redução da oferta de oxigênio, aumento do consumo ou utilização inadequada dele
Resulta em metabol smo celular alterado, morte celular e disfunção ou falha dos órgãos e sistemas
Tipos de choque
Cardiogênico
Distribuitivo
Hipovolêmico
Obstrutivo
Anafilaxia
Reação de hipersensibilidade sistêmica aguda, potencialmente fatal
Liberação súbita de mediadores dos mastócitos e basófilos
Mecanismos, apresentação clínica e gravidade variáveis
Principais desencadeantes da anafilaxia
Látex
Estímulos físicos, como exercício e frio
Alimentos
Insetos
Medicamentos
Sinais e sintomas
Coração acelerado, ansiedade e agitação, hipotensão, náusea, diarreia, cólicas, rubor, vômito, tosse, angioedema, espirro, desmaio, dificuldade respiratória, coceira, formigamento, tontura e desconforto
Notificação de queixa técnica
Suspeita de alteração/irregularidade de um produto/empresa relacionada a aspectos técnicos ou legais, e que pode ou não causar danos à saúde individual e coletiva
Desvio dos parâmetros de qualidade
Ocorre no produto
Queixas técnicas mais comuns
Presença de corpo estranho
Controle de partículas inadequado e falha na lavagem e esterilização de frascos
Contaminação microbiana
Falhas nas boas práticas de fabricação
Alteração de coloração
Degradação do produto, contaminação e outros
Desvios relacionados à embalagem
Cristalização
Falhas no processo produtivo
Falsificação
Mal gerenciamento de resíduos
Precipitação
Falhas no processo produtivo
Volume faltante
Falha no processo de envase e agitação vigorosa
A agitação muito vigorosa pode gerar bolhas, que se aderem às paredes do frasco e impossibilitam a retirada do volume completo no momento da aplicação
Homogeneização leve, em movimentos circulares
Excursão de temperatura
Não é QT, mas deve ser notificada
Tempo que o material fica fora da temperatura especificada
Notificação ao Notivisa - PNI entra em contato com o notificador - Liberação ou descarte
Como notificar
Cadastro no NOTIVISA
Realizar registro fotográfico do desvio
Fornecer informações o mais dealhadas possível
Separar e armazenar corretamente a amostra com desvio
Acompanhar a notificação no NOTIVISA pelo número identificador e por e-mail
O que acontece com a notificação
Análise de amostras
Solicitação de informações ao fabricante/detentor do registro
Coleta de amostras
Encaminhamento para que a empresa realize investigação interna
Abertura de dossiê de investigação
Publicação de medidas restritivas (ex: recolhimento)
Triagem
Conclusão (ex: autuação do fabricante, arquivamento)
Notificação de Eventos Adversos Pós-Vacinaçãp
Onde notificar
e-SUS Notifica
e-reporting
VigiMed
Campanha de vacinação contra COVID-19
Registro de dados referentes à aplicação e efeitos adversos no sistema de informação e-SUS Notifica
Prazo imediato
Identificação de novas informações sobre a segurança de vacinas
Análise da informação coletada e verificação de casualidade
Notificação por e-mail, telefone ou whatsapp
Passos da notificação
Classificar gravidade
Analisar casualidade
Identificar sua ocorrência
Prevenção de erros na vacinação
Trocas entre vacinas
Armazenar as vacinas de forma segura;
Checar/ler cuidadosamente o rótulo;
Envolver na checagem o paciente/responsável
Faixa etária do paciente e peculiaridades quanto a faixa etária
Gestação
Amamentação
Doenças
Alergias/reações
Características do paciente
Disponibilizar informações sobre critérios de contraindicação e indicação de vacinas
Checar critérios de indicação e contraindicação;
Treinamento de profissionais.
Sistema de dois componentes
Armazenar os 2 componentes em conjunto;
Disponibilizar informações sobre o preparo da vacina;
Checar a forma de preparo da vacina;
Treinar os profissionais
Vacinas vencidas
Armazenar as vacinas de forma segura;
Checar/ler cuidadosamente o rótulo, incluindo a validade;
Envolver na checagem o paciente/responsável.