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La Historia Clínica, Jéssica T. Lopes Dias - Coggle Diagram
La Historia Clínica
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Conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.
El objetivo de la historia es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos. Puede elaborarse en cualquier soporte documental aunque se prefiere el soporte electrónico.
Es deber del médico rellenar la historia clínica de su paciente y en el caso de que varios profesionales sanitarios intervengan en la atención deberán consignarse cada una de las acciones. Cualquier información añadida al historial debe ser firmada y fechada.
En la historia clínica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor. La información contenida puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y trabajo semiológico
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