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Historia Clínica - Coggle Diagram
Historia Clínica
Los componentes básicos para la estructura de una historia clínica:
Tratamiento
se describe el tratamiento recomendado, incluyendo medicamentos, terapias, intervenciones quirúrgicas y seguimiento.
Evolución
se registra la evolución del paciente, incluyendo cambios en los síntomas, respuesta al tratamiento y resultados de los exámenes.
Diagnóstico
incluye la identificación y evaluación de los síntomas, signos y resultados de los exámenes realizados para establecer un diagnóstico.
Informe de alta
se realiza un resumen de los hallazgos, diagnóstico, tratamiento y recomendaciones para el seguimiento del paciente.
Examen físico
se realiza una evaluación física completa del paciente, incluyendo signos vitales, peso, talla, inspección, palpación, auscultación y percusión.
Consentimiento informado
se documenta la información proporcionada al paciente sobre su diagnóstico y tratamiento, y su consentimiento para el tratamiento.
Anamnesis
es la información detallada sobre el motivo de la consulta, antecedentes personales, antecedentes familiares, historia médica previa, historia de enfermedades actuales y síntomas.
Notas de enfermería
se registran las observaciones y cuidados proporcionados por el personal de enfermería durante la estancia del paciente en el hospital.
Datos de identificación
incluye el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, género, estado civil, ocupación, dirección, número de teléfono y correo electrónico.
Informes de otros especialistas
se incluyen los informes de otros especialistas que hayan tratado al paciente, como resultados de pruebas de laboratorio y estudios de imágenes médicas.