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Historia clinica. - Coggle Diagram
Historia clinica.
Interrogatorio o anamnesis.
Enfermedad actual.
En la enfermedad actual se recomienda la redación precisa y en ordem cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad, dejando que el enfermo exponga los acontecimientos tal cual los ha vivido.
Antecedentes personales
Patológico: Enfermedad de la infancia, enfermedad clinicas, antecedentes alérgicos, antecedentes quirúrgicos y tramáticos.
Hábitos: Tabaco, Alcohol, drogas, alimentación, actividad fisica, hábitos sexuales, medicamentos, infusiones, sueño, diuresis, catarsis intestinal, apetito.
Fisiológico:Se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto, peso al nacer), crecimiento y maduración (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición). En la mujer se consignará la edad de la menarca, el-ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, el comienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancias.
Motivo de consulta.
El motivo de consulta debe tener como finalidad dar, pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento.
Antecedentes hereditarios y familiares
Es obligatório preguntar acerca de si viven los progenitores del paciente y si padecen alguna enfermedad. En caso de que hayan fallecido hay que precisar la edad y causa. Hay que formular preguntas respecto a los hermanos, hijos, tíos, y abuelos
Datos personales.
Nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio, persona responsable.
Examen Fisico.
Palpación.
Percusión.
Inspección.
Auscutación.
Examen general.
Tejido celular subcutáneo.
Sistema osteomioarticular.
Piel y faneras.
Control de signos vitales.
Inspección general.
Examen segmentario
Cuello
Aparato respiratório.
Cabeza.
Aparato cardiovascular.
Aparato digestivo.
Sistema nervioso.
Aparato genitourinario.
Resumen semiológico
Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Es una história clinica abreviada de fácil y rápida lectura y por otro lado sirve de base para las consideraciones diagnósticas.
Epicriris.
Se confecciona en momento de alta o el fallecimiento. Debe incluirse los datos de lo paciente, sus antecedentes patológicos relevantes y la signo sintomatologia que motivo la internacoón, los diagnosticos diferenciales que se plantearon y los exámenes complementarios que se solicitaronn. Así también debe informarse del tratamiento empleado y los resultados obtenidos.
Consideraciones diagnóstica.
Es la interpretación médica de la história clinica.
Diagnóstico presuntivo: No confirmada de forma sintomatica.
Dianóstico diferencial: Otros posibles diagnósticos que justifiquen la clinica.
Evolución.
Se debe consignar
Resultado de los exámenes complementarios.
Informe de consultas realizadas a especialistas.
Cambios en el examen sísico del paciente.
informe del tratamiento instruido.
Temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, TA, FR, etc.
Evolución general de la signo sintomatología que motivo la internación.