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Cuidados Pré-Operatórios e Anestesia, GRUPO 2 - Coggle Diagram
Cuidados Pré-Operatórios
e Anestesia
Apresentação do Caso
Fábio, 32 anos, foi encaminhado ao Centro Cirúrgico para ser submetido a tratamento cirúrgico de urgência devido a colecistite aguda. Na avaliação anestésica visualiza-se parcialmente o palato mole e a distância entre o esterno e o mento é menor que 12,5 cm, com sinais de via aérea difícil. Devido a esses fatores fez-se a opção da utilização da succinilcolina. Na manutenção do plano anestésico foi utilizado enflurano por via inalatória.
Decorridos em torno de 40 minutos de procedimento o paciente apresentava-se taquicárdico, com elevação da pressão arterial e da temperatura corporal. Foi observado também grande contratura muscular em membros inferiores. O anestesista solicitou exames que mostravam hiperpotassemia e acidose.
Apresenta via aérea difícil devido:
Mallampati IV (palato mole parcialmente visível)
Distância entre o esterno e o mento < 12,5 cm
Realizar a Avaliação Pré-Anestésica
obtenção de múltiplas informações;
anamnese;
revisão do prontuário médico;
exame físico;
complementação de exames;
segurança do procedimento;
segurança do paciente;
providências antecipadas.
Exame físico geral
Avaliação das vias aéreas:
observação minuciosa;
alterações da dentição, próteses;
anormalidades bucais;
mobilidade cervical;
avaliação da via aérea nasal;
classificação de Mallampati.
Via aérea difícil:
Mallampati III e IV;
dificuldade na ventilação manual com máscara, na intubação traqueal ou em ambas;
distância esterno-mento < 12,5 cm;
laringoscopia difícil –impossibilidade de visualizar as cordas vocais;
intubação difícil – mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos para introdução do tubo;
tolerância a ventilação inadequada é variável: depende de idade, peso e estado físico.
é avaliada pelos métodos LEMON e Cormack-Lehane.
LEMON
Graus de laringoscopia – Cormack e Lehane
Tipos de Anestesia
Anestesia Geral
Objetivos
inconsciência;
analgesia;
bloqueio de reflexos;
relaxamento muscular.
Fases
Indução
induz ao estado de inconsciência;
hipnose / analgesia / relaxamento muscular;
manutenção de via aérea / ventilação (intubação traqueal - oro ou naso).
Recuperação anestésica
retirada dos anestésicos no fim dos procedimentos;
antídoto dos relaxantes musculares;
eliminação dos anestésicos;
retorno da consciência;
retorno da respiração espontânea;
extubação;
sala de recuperação pós-anestésica.
Manutenção
com fármacos observando o t1/2 vida;
por via inalatória e EV;
índice bispectral (BIS) - ideal entre 40 - 60.
Fármacos
Via EV
Suxametônio ou succinilcolina:
provoca bloqueio neuromuscular por despolarização. Facilita a intubação endotraqueal e relaxa a musculatura esquelética na temperatura corporal; desequilíbrio eletrolítico, pois pode liberar K+ rapidamente do meio intracelular, o que pode ser um fator na produção de apneia prolongada em pacientes com desequilíbrio eletrolítico que recebem esse fármaco. A hiperpotassemia é uma complicação potencialmente fatal.
Via inalatória
Enflurano:
utilizado para manutenção e não para indução anestésica
Efeitos adversos: ↓ PA devido à vasodilatação e ↓ contratilidade miocárdica. ↑ PIC devido a vasodilatação cerebral e pode causar atividade convulsiva.
Anestesia Neuraxial (raquidiana ou epidural)
Técnicas: raquianestesia,epidural e raqui-peridural combinada (CSE)
Espinhal de tiro único
Vantagens: Início rápido do bloqueio;
bloqueio simétrico confiável
Baixas doses de anéstesico local e opióides;
Tecnicamente fácil
Desvantagens: Duração limitada da ação; Capacidade limitada de estender o bloqueio;
Requer punção dural
Epidural
Vantagens: Pode prolongar a duração e estender o bloqueio;
Início relativamente lento da anestesia;
Pode ser usado para fornecer analgesia pós- operatória.
Desvantagens: Início lento da anestesia;
Doses mais altas de anestésicos locais e opióides do que a raquianestesia;
Alto risco de CPPD com punção dural não intencional;
Possibilidade de bloco irregular ou assimétrico; Bloqueio sacral não confiável
Combinado raqui-peridural
Vantagens: Início rapído do bloqueio; bloqueio simétrico confiável,incluindo raízes nervosas sacrais.
Desvantagens: Pode demorar mais do que um único tiro espinhal; Confirmação tardia do cateter peridural
Anestesia Regional Intravenosa
Também chamada de bloqueio de Bier, bloqueio de nervo periférico para
procedimentos curtos (ou seja, 30 a 45 minutos)
mão e no antebraço, como liberação do túnel
do carpo, liberação da contratura de Dupuytren,
ou redução da fratura do punho.
Menos
comumente, ARIV é usado para cirurgia no pé ou
tornozelo
Bloqueio de nervos periféricos
Em uma extremidade superior ou inferior, orientação por ultrassom com ou sem um estimulador de nervo é normalmente usada para a colocação de uma agulha ou cateter, uso de anestésicos locais de ação prolongada por meio de bloqueios nervosos periféricos contínuos geralmente proporciona analgesia pós-operatória superior.
Exames Pré-Operatórios Necessários
< 40 anos sem comorbidades
Sem necessidade
< 50 anos sem comorbidades
HT/HB
51 a 60 anos, sem comorbidades
HT/HB/ECG
60 a 75 anos, sem comorbidades
HT/HB, ECG, creatinina, glicemia
75 anos sem comorbidades
HT/HB, ECG, creatinina, glicemia + RX tórax
Doença sistêmica controlada,
independentemente da idade
Exames conforme a doença
Quadros descompensados
independentemente da idade
Exames gerais para avaliação global
Medicações no Pré-Operatório
Betabloqueadores, anti-hipertensivos, cardiotônicos, broncodilatadores, anticonvulsivantes, corticoides, antialérgicos, potássio e medicações psiquiátricas
Mantidos até o dia da cirurgia
Anticoagulantes orais
Suspensos 2 dias antes e
substituição por heparina
Heparina
Suspensa 6 horas antes,
reiniciada 12 a 24 horas após
Ácido acetilsalicílico
Suspenso 7 dias antes
Ticlopidina
Descontinuada 2 semanas antes
Hipoglicemiantes orais
Substituição por insulina regular ou NPH na
véspera do ato operatório
Quem usa NPH – metade da dose
Controle com glicemia capilar e insulina regular
Risco Nutricional
Albumina abaixo de 3,0 g/dL
Neoplasia
Idosos
Leucócitos abaixo de 1.500
Perda de 10% do peso nos últimos 6 meses
Terapêutica Nutricional Pré-Operatória
7 a 14 dias antes do procedimento cirúrgico
Imunonutrientes: glutamina / arginina / nucleotídeos / ácidos graxos poli-insaturados tipo ômega-3
Oral / enteral / parenteral
Hipertermia Maligna
Manifesta-se clinicamente como uma crise hipermetabólica quando um indivíduo suscetível à HM é exposto a um anestésico volátil (por exemplo, halotano, isoflurano , sevoflurano , desflurano ) ou succinilcolina).
Anormalidades genéticas do receptor do músculo esquelético que permitem o acúmulo excessivo de cálcio mioplasmático na presença de certos agentes desencadeantes anestésicos
Durante um episódio de HM, as manifestações clínicas ocorrem como resultado da sobrecarga de cálcio dentro da célula muscular esquelética que leva à contração e colapso muscular sustentado (rabdomiólise), hipermetabolismo celular, metabolismo anaeróbio, acidose e suas sequelas.
Tratamento
Otimizar a oxigenação e a ventilação: aumentar o oxigênio inspirado para 100% e maximizar o fluxo de gás fresco. Aumentar a frequência da ventilação mecânica e/ou o volume corrente (por exemplo, para três vezes a ventilação minuto normal) para maximizar a ventilação e reduzir o ETCO 2
Descontinuar os agentes desencadeantes: interromper imediatamente os agentes anestésicos voláteis e aumentar o fluxo de gás fresco para ≥10 L/minuto para aumentar a eliminação do gás anestésico
Administrar DANTROLENO: administrar uma dose de carga de 2,5 mg/kg IV (intravenosa; peso corporal real) rapidamente. Administrar doses subsequentes de 2,5 mg/kg IV a cada cinco minutos até que os sinais de HM aguda comecem a diminuir
Resfriar conforme necessário: instituir resfriamento para pacientes com temperatura central >39°C e interromper o resfriamento quando a temperatura diminuir para 38°C.
ASA
Um dos principais escores de predição de risco de óbito para avaliação pré-operatória é o Sistema de Classificação do Estado Físico da ASA. Esta escala, classifica o paciente conforme seu estado clínico geral a partir da presença ou ausência de doenças sistêmicas, sendo ainda hoje amplamente utilizada na avaliação pré-operatória, classificando o paciente em 6 possíveis estados físicos sendo crescente o percentual de mortalidade entre as classe
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GRUPO 2
