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Estructura de la historia clinica - Coggle Diagram
Estructura de la historia clinica
Interrogatorio o anamenesis:
Datos personales
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la
enfermedad y los antecedentes del paciente
Antecedentes personales:
Fisiológicos
Se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento crecimiento y maduración
Patológicos
Se debe tener presente, cuando se investiga estos antecedentes,
que el hombre tiende a olvidar los hechos desagradables de su pasado, de ahí la frase: todo tiempo pasado fue mejo
Hábitos
Hacer constar detalladamente el tipo de alimentación, lo que dará una idea del estado nutricional; además se debe indagar acerca de alimentos en particular que el
paciente no ingiere.
Antecedentes hereditarios y familiares:
Examen físico
Resumen semiológico
Consideraciones diagnÓsticas
Evolución diaria
Es obligatorio preguntar acerca de si viven los progenitores del paciente y si padecen
alguna enfermedad.
Datos personales
Bajo este acápite se colocan los datos que identifican al enfermo desde un punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación,domicilio y persona responsable, en caso necesario.
Motivo de consulta:
El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar, pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento.