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HISTORIA CLINICA - Coggle Diagram
HISTORIA CLINICA
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OBJETIVOS
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Evaluar la calidad de los procesos de atención y salud, de investigación de docencia y de administración institucional
Servir de elemento fundamental de análisis para los comites de historia clínicas de calidad y auditoria medica
FORMATOS
Formatos especiales: datos de afiliación del paciente, breve resumen de enfermedad actual y examen clínico, motivo de a consulta, diagnostico presuntivo, fecha y hora de solicitud, nombre y apellido
Interconsulta: descripción de hallazgos, exámenes y procedimientos realizados, diagnostico y pronostico, tratamiento, nombre y apellidos, fecha y hora de la respuesta
CONSERVACION
La conservación de la historia clínica es responsabilidad del departamento de documentación medica quien se responsabiliza de sus actos
CUSTODIA
El prestador podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes
QUE ES
Es un documento medico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes
COMPONENTES
Identificación, registros específicos: motivos de consulta, antecedentes, diagnostico, pronostico, tratamiento insaturado
ETICA
La ley 23 de 1981 en su articulo 34 dice: la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacion del paciente o en los casos previstos por la ley.