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estructura de la Historia Clínica. - Coggle Diagram
estructura de la Historia Clínica.
Importancia de la historia clínica
Los avances de la medicina actual permiten identificar la mayoría de las causas de las patologías.
Sin embargo, enfermedades como el cáncer son causadas por múltiples factores, lo que dificulta el diagnóstico precoz, lo que podría aumentar las posibilidades de curación.
En este escenario, es fundamental tener información sobre el paciente. Por ejemplo, comprobar si existen antecedentes familiares de esta patología, además de conductas de riesgo.
Un individuo que fuma, por ejemplo, tiene más probabilidades de padecer cáncer de pulmón que un no fumador. La situación empeora si hay una combinación de cigarrillos y antecedentes familiares de cáncer.
A partir de la anamnesis también es posible observar factores ambientales u ocupacionales que desencadenan determinadas patologías.
¿Qué debe contener la historia del paciente?
Los datos para la identificación del paciente son imprescindibles en cualquier documento médico, especialmente para encuestas sociodemográficas, formas de contacto con la persona o sus familiares, etc.
Por lo tanto, es necesario que haya un formulario con:
nombre;
edad;
sexo;
profesión;
DIRECCIÓN;
teléfono;
otras formas de contacto (correo electrónico, mensajería instantánea en celulares, teléfonos de casas de vecinos, cuidadores, etc.).
Esta sección también tiene una descripción de las condiciones físicas:
Peso;
altura;
tipo de sangre;
si usa medicamentos;
si consume cigarrillos o alcohol;
se practica ejercicio físico.
Recordando que algunas variables presentadas anteriormente requieren una constante actualización.
La idea es brindar un resumen que sirva de base durante las consultas, evaluaciones, pruebas y tratamientos y hacer una comparación entre los servicios que ya realizan los profesionales clínicos.
historia médica pasada
Esta sección incluye información general sobre las condiciones de salud y enfermedades del paciente.
Es oportuno informar que el médico necesita evaluar qué enfermedades o procedimientos debe enfatizar en la historia pasada, para no llenar los campos con información innecesaria.
Entonces habrá documentación sobre:
consultas;
Enfermedades crónicas;
síntomas;
sospecha clínica;
diagnósticos;
elección e implementación de tratamientos;
cirugías;
admisiones
Historia familiar
historial de medicamentos
Por lo tanto, las prescripciones médicas y los detalles sobre los productos farmacéuticos utilizados deben componer la historia.
Otra información incluye la percepción del paciente de:
el tratamiento utilizado;
informar el uso de medicamentos de venta libre;
un cuestionamiento sobre la adherencia a las conductas implantadas.
Es importante mencionar que, en este campo, todos los medicamentos utilizados deben ser verificados, aunque no estén dentro del alcance del médico que realiza la consulta.
historia del paciente
Como su nombre indica, es un informe de dolencias o factores de riesgo en los familiares del paciente.
Por tanto, el médico debe cuestionar la presencia de enfermedades, especialmente en familiares de primer grado.
Conocer esta información ayuda al médico a sospechar e investigar enfermedades influenciadas por características genéticas o hereditarias, como cáncer, trastornos metabólicos, entre otras.
Exámenes complementarios
Los médicos a veces ordenan pruebas para investigar la sospecha clínica con el fin de obtener el diagnóstico correcto.
Estas pruebas pueden ser de laboratorio, radiológicas o ambas y ayudan a identificar el diagnóstico.
Si se sospecha de sinusitis, el profesional solicita una radiografía de los senos para verificar la existencia y extensión de la inflamación.
También recomendará un hemograma completo para medir la viabilidad de las células inmunitarias.
Con base en la evaluación clínica e histórica, el médico puede requerir:
otras radiografías;
ultrasonido;
resonancia magnética;
electroencefalograma;
o cualquier prueba que pueda probar la hipótesis diagnóstica.
Tanto la solicitud como los resultados (informes) de estas pruebas deben ser incorporados a la historia del paciente en orden temporal y preferentemente con anotaciones pertinentes a la situación presentad