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Segurança do paciente - Coggle Diagram
Segurança do paciente
História
1960 verificação dos 5 certos
1990 acreditação hospitalar
programa brasileiro de qualidade e produtividade (PBQP)
1990 OMS colocou a SP em pauta: construindo em sistema de saúde + seguro
2001 criação da rede sentinela: sistematiza a vigilância de produtos utilizados em serviços de saúde
2004 aliança mundial p/ segurança do paciente (OMS), Brasil torna-se um dos estados signatários
2005-2006: 1º desafio - "uma assistência limpa é uma assistência mais segura"
2007: criação do NOTIVISA
EA (paciente) e queixas técnicas (produto - desvio de qualidade, sem registro, falsificado)
quem notifica? profissionais da saúde e usuários
notificação - mensal - prazo - 15 dias útil do mês subsequente. óbitos 72h, relacionado aos EA
2008-2009 - OMS - paciente pela sua própria segurança
2009 insituto de práticas seguras no uso de medicamentos ISMP brasil
2010 RDC 42/2010 obrigatoriedade da disponibilização de preparação alcoólica
2011 RDC 63/2011 - requisitos de boas práticas de funcionamento - artigo 8º
2013 RDC ANVISA 36, PRT MS 529, portarias GM/MS 1377 e 2095/2013: 6 protocolos básicos
2017: 3º desafio - medicação sem danos
2020: segurança do profissional de saúde: uma prioridade p/ a segurança do paciente
classificação internacional de segurança do paciente
OMS - criou 2004 - aliança mundial p/ segurança do paciente (renomeada em 2009 - segurança do paciente
tipos de incidentes
consequências p/ paciente
características do pact
características do incidente
fatores contribuintes/perigosos
consequências organizacionais
detecção
fatores atenuantes do dano
ações de melhoria
ações p/ reduzir o risco
classes da taxonomia OMS:
RD 36/2013
artigo 4º criação de núcleos de segurança do paciente (NSP) nos serviços de saúde e da notificação obrigatória de evento adverso
prazo p/ notificar EA
mensalmente pelo NSP, até o 15º dia útil do mês seguinte
EA que evoluírem p/ óbito deve ser notificado em até 72h a partir do ocorrido
se aplica a serviços de saúde públicos, privados, filantrópicos, civis, militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa
cultura da segurança
conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança
substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção a saúde
segurança do paciente
redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado a atenção a saúde
dano
comprometimento da estrutura ou função do corpo
EA
incidente que resulta em dano a saúde
incidente
evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário a saúde
gestão de risco
aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos
na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e EA que afetam a segurança, saúde humana, integridade profissional, meio ambiente e imagem institucional
NSP
instância do serviço de saúde criada p/ promover e apoiar a implementação de ações voltadas a segurança do paciente
aos membros conferir autoridade, responsabilidade e poder p/ executar as ações do plano de segurança do pact em serviços de saúde
notificar ao sistema nacional de vigilância sanitária
plano de segurança - elaborado NSP - e acompanhado e avaliado pela anvisa
definição
agente
substância, objeto ou sistema que age p/ produzir mudança
erro
falha em executar um plano de ação ou aplicação de um plano incorreto
fazer a coisa errada (erro de ação ou omissão); falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão)
circunstância
situação ou fator que pode influenciar um evento, agente ou pessoa
violação
intencionais, rotineiras ou automáticas
detecção
descoberta de um incidente
fator de mitigação
prevenir ou moderar a progressão de um incidente
ações de melhoria
ações empreendidas
evento adverso
falhas na identificação do paciente
erros em procedimentos cirúrgicos
adm incorreta de medicamentos
infecções
queda
mau uso de dispositivos (ex.: BI, oxímetro) e equipamentos médicos
grau de dano
leve
pact apresentou sintomas leves, danos mínimos, intermediários de curta duração
moderado
pact necessitou intervenção, prolongamento internação, perda de função, danos de longa prazo ou permanentes
nenhum
n houve qualq consequencia p/ pact
grave
pact necessitou de grande intervenção médico-cirurgica ou causou grandes danos de longo prazo ou permanentes
morte
RDC nº 63/2011
requisitos de boas práticas p/ funcionamento dos serviços de saúde
todos os serviços de saúde
segurança do paciente
conjunto de ações voltadas a proteção do paciente contra riscos, EA e danos desnecessários
artigo 8º
mecanismos de identificação do paciente
ações de prevenção e controle de EA
orientação p/ higienização das mãos
mecanismos p/ garantir segurança cirúrgica
adm segura de meciamentos, sangue e hemocomponentes
prevenção de quedas
prevenção LPP
orientações p/ estimular participação do paciente na assistência prestada
Desafios globais p/ segurança do paciente
1º proposto em 2005 "uma assistência limpa é uma assistência mais segura" - higiene das mãos
2º 2007/2008 "cirurgia segura salva vidas" - 3 etapas
3º 2017 "estratégias para evitar erros de medicação"
portaria 1377/2013
prática de higiene das mãos
lesão por pressão
cirurgia segura
portaria 2095/2013
identificação do paciente
segurança na prescrição e uso e administração de medicamentos
prevenção de quedas
relatório 2019 - eventos graves + comuns
LPP estágio III e IV
retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia
suicídio de paciente, tentativa ou dano autoinflingido durante a assistência dentro do serviço de saúde
nifedipino ação longa pela SNE
comprimidos de liberação entérica ou de liberação prolongada - são incompatíveis com as técnicas de trituração ou dispersão demandadas no seu preparo p/ adm via sonda
outros comprimidos que n devem ser triturados ou dispersados são os citostáticos e sublinguais
PRT MS 529/2013
gestão de risco
aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avalição, comunicação e controle de riscos e EA que afetam a segurança, a saúde humana, integridade prof, meio ambiente e imagem institucional
gerenciamento de riscos
análise qualitativa
planejamento de respostas
identificação
monitoramento
eventos adversos graves (never events)
óbito ou lesão grave a choque elétrico
medicamentos potencialmente perigosos
preparo e adm de medicamentos via sonda enteral ou ostomias - artigo
o programa nacional de segurança do paciente (PNSP) foi instituído no Brasil pela portaria nº 529/2013