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Estructura de la Historia Clínica. - Coggle Diagram
Estructura de la Historia Clínica.
Anamnesis
Datos presonales
Sexo
Domicilio
Ocupacion
Edad
persona reponsable (caso necesario)
Nacionalidad
Nombre
Estado civil
Motivo de consulta
Sintomas
Signos
Orden cronologica
Enfermedad actual y sus antecedentes
¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
¿Cómo comenzó Ia enfermedad?
¿Con qué síntomas se presentó?
¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
¿Es la primera vez que se presentan?
¿Tuvo algo parecido antes?
¿A qué atribuye su enfermedad?
¿Qué precedió al estado de enfermedad?
¿Realizó alguna consulta médica?
¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
¿Qué diagnósticos se le realizaron?
¿Qué tratamiento recibió?
¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
Antecedentes personales
Fisiológicos
Con respecto al nacimiento
Parto normal o patológico
Peso al nacer
Maduración y crecimiento
Tipo de lactancia
Lenguaje
Marcha y dentición
Paciente femenina
Edad de menarca
Ritmo menstrual
Fecha de ultima menstruación
Comienzo de las relaciones sexuales
Embarazos
Partos
Lactancia
Patológicos
Enfermedades de la infancia
Enfermedades médicas
Antecedentes alérgicos
Medio ambiente
Lugar de nacimiento y de residencia
Casa –habitación
Escolaridad
Ocupación
Núcleo familiar
Hábitos
Apetito (hiporexia, anorexia hiperorexia)
Catarsis intestinal (estreñimiento/diarrea, enterorragia, acolia, melena)
Intolerancias alimentarias
Diuresis (poliuria, oligurica, anuria, polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria, coluria,
incontinencia urinaria)
Alimentación (tipo, calidad, cantidad y horario de comidas)
Sueño (hipersomnia, insomnio (de consiliación/ de terminación), somnolencia)
Bebidas alcohólicas
Infusiones
Tabaco
Drogas
Medicamentos
Hábitos sexuales
Actividad física
Antecedentes hereditarios y familiares
Examen fisico
Percusion
Inspercion
AUscultacion
Palpacion
Impresion general
Hábito constitucional
Medio líneo (atlético)
Longilíneo (asténico)
Brevilíneo (pícnico)
Facies
Decúbito (dorsal, ventral, lateral izquierdo/derecho)
Estado de nutrición
Actitud / postura
Estado de hidratación
Orientación temporoespacial
Nivel de conciencia
Organos y sistemas
Sistema linfático
Sistema venoso superficial
Sistema celular subcutáneo
Cabeza
Sistema tegumentario (piel y faneras)
Cuello
Tórax
Aparato respiratorio
Aparato circulatorio
Abdomen
Aparato genital
Sistema nervioso
Resumen semiologico
Datos positivos de la anamnesis y examen físico.
Consideraciones diagnosticas
Se escriben los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos.En base a estos sindromes se hacem diagnóticos diferenciales y se arriba a uno o mas diagnóticos presuntivos
Acompañamiento
Evolucion diaria
Datos mensurables (temperatura, peso, diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, etc)
Cambios en el examen físico
Resultado de exámenes complementarios
Informes de consultas a especialistas
Informe del tratamiento, resultados, modificaciones y presentación de reacciones adversas
Evolución general de la signo sintomatología
Epicrisis
Se hace al momento del alta o fallecimiento.
En ella se consignan los datos del paciente, antecedentes patológicos relevantes y signo
sintomatología que motivo su internación