Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อน คลอด (Antepartum Hemorrhage) -…
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดก่อน
คลอด (Antepartum Hemorrhage)
รกเกาะต่ำ (Placenta previa)
ชนิดของรกเกาะต่ำ
Low lying Placenta
รกเกาะต่ำลงมาในส่วนล่างของมดลูก แต่ไม่คลุมลงมาถึงปาก มดลูกด้านใน (internal os)
Placenta previa maginalis
รกเกาะต่ำลงมาในส่งนล่างของมดลูก และเกาะลงมาถึงขอบล่าง internal os พอดี
Placenta plevia partialis
รกเกาะต่ำลงมามดลูกส่งนล่างและคลุมมาถึง internal
osบางส่วน
Placenta previa totalis
รกเกาะต่ำลงมาในส่งนล่างของมดลูกจนคลุม internal
os ทั้งหมด
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
มารดาอายุมากกว่า 35 ปี
มีบุตรหลายคน
เคยมีประวัติรกเกาะต่ำมาก่อน
พยาธิสภาพ
การไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกส่วนล่างจะมีน้อยกว่าบริเวณยอดมดลูก รกจึงต้องเกาะตัวบริเวณที่กว้างขึ้น เพื่อให้ได้เลือด และ
อาหารเพียงพอ
ระยะหลังของการตั้งครรภ์ มดลูกจะมีการหดรัดตัวบ่อยขึ้น จะดึงรั้งมดลูกส่วนล่างขึ้นไป ทำให้เกิดการฉีกขาดของ decidua และเส้นเลือดออกจากผนังมดลูกตรงที่รกเกาะอยู่ จึงทำให้มีเลือดออกให้เห็นทางช่องคลอด
รกเกาะต่ำ ทำให้เกิดการติดเชื้อจากช่องคลอดได้ง่าย ทำให้รกเกิดการอักเสบได้
รกเกาะต่ำจะส่งเสริมให้ทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่ผิดปกติ
การรักษาภาวะรกเกาะต่ำ
การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ การสังเกตอาการตกเลือต
การรักษาขั้นต่อไป ต้องพิจารณาลักษณะและปริมาณเลือดที่ออก อายุ ครรภ์ขนาดและท่า ของทารกในครรภ์ ถ้าเลือดที่ออกจากช่องคลอดลด
น้อยลงหรือหยุดยังไม่เจ็บครรภ์
ถ้าให้การรักษาตามข้อ 1 หรือระหว่างการรักษาข้อ 2 แล้วพบว่าเลือด
ออกมาก หรือออกนาน หรือเจ็บครรภ์ หรือทารกตายในครรภ์ หรือ อายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ หรือคาดคะเนน้ำหนักทารก มากกว่า 2,500
กรัม ให้รักษาแบบ active เพื่อทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
หลังเด็กและรกคลอดแล้ว ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ให้
เลือดอย่างพอเพียงและดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ
ภาวะแทรกซ้อนและการพยากรณ์โรคของภาวะรกเกาะต่ำ
การบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด การติดเชื้อหลังคลอด
ผลกระทบของรกเกาะต่ำที่มีต่อมารดา
1.ตกเลือดในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และหลังคลอด
ช็อกจากการเสียเลือด หรือการทำสูติศาสตร์หัตถการ
การติดเชื้อ เนื่องจากมีแผลที่รกลอกตัวอยู่ใกล้ทางช่องคลอด
ผลกระทบต่อทารก
ขาดออกซิเจน
การคลอดก่อนกำหนด
บาดเจ็บจากการคลอด โดยเฉพาะการช่วยคลอดท่าก้น
ข้อบ่งขี้ให้ทำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
รกปิดปากมดลูกด้านในทั้งหมด (placenta previa totalis)
รกปิดปากมดลูกด้านในเพียงบางส่วน (placenta previa partialis)
ทารกในครรภ์มีท่าที่ผิดปกติ
ทารกในครรภ์มีอาการแสดงของการขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง
การพยาบาล
1.อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวทราบ
และเข้าใจถึงภาวะผิดปกติที่เกิดขึ้น แนวทางการรักษา
พยาบาลที่จะได้รับและความจำเป็นจะต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลจนกว่าเลือดจะหยุด หรือจนกว่าอายุครรภ์ครบกำหนดคลอด
2.ประเมินอาการผิดปกติอย่างใกล้ชิด เช่น อาการ
และอาการแสดงของภาวะช็อค
จัดให้นอนพักผ่อนบนเตียงเพื่อลดการกระตุ้น
การหดรัดตัวของมดลูก เพราะการหดรัดตัวของมดลูกทำให้
มีเลือดออกทางช่องคลอดมากขึ้น
ใส่ผ้าอนามัยเพื่อประเมินเลือดที่ออกทาง
ช่องคลอด
ให้งดน้ำและอาหารทางปาก ดูแลให้ได้สารน้ำ
และอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา เพราะมี
โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจต้องช่วยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
และเพื่อให้ได้สารอาหารเพียงพอ
งดการตรวจภายในทางช่องคลอดและทาง
ทวารหนัก เพราะจะกระตุ้นให้รกมีการฉีกขาดมากขึ้น ทำให้เลือดออกทางช่องคลอดมากขึ้น
เจาะเลือดส่งตรวจหาระดับความเข้มข้นของ
เลือด เพื่อทดแทนในกรณีสตรีตั้งครรภ์มีการสูญเสียเลือดปริมาณมาก
ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ ทุก 1 ชั่วโมง และระวังไม่ต้องกดและคลำหน้าท้องมาก เพราะจะกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ทำให้รกฉีก
ขาดมากขึ้น
ดูแลให้รู้สึกผ่อนคลาย เช่น ช่วยทำความสะอาดของร่างกาย
รับฟังสิ่งที่สตรีตั้งครรภ์พูดคุยด้วยท่าทีที่สนใจ
เป็นกันเอง เพื่อลดความวิตกกังวลและความกลัว
การพยาบาลในกรณีที่มีเลือดออกมาก
absolute bed rest เพื่อลดการใช้พลังงานและออกซิเจน
ช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น ช่วยทำความสะอาดร่างกาย
ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่า
สัญญาณชีพจะปกติ และไม่มีอาการแสดงของภาวะช็อค ถ้าพบผิดปกติรายงานแพทย์เพื่อตรวจรักษา ให้การพยาบาลเพื่อแก้ภาวะช็อค เช่น จัดให้นอนหงายราบศีรษะต่ำไม่หนุนหมอน เพื่อช่วยให้เลือดไปเลี้ยงสมองดี
ประเมินเลือดที่ออกทางช่องคลอดทุก 15 นาที
จนกระทั่งพบว่าปริมาณเลือดที่ออกลดลง ไม่มีการไหลอย่างรวดเร็ว
ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก 15 นาที เพื่อ
ประเมินการเกิด fetal distress ถ้าพบความ
ผิดปกติจัดให้นอนตะแคงซ้าย ให้ออกซิเจน ติดตามเสียง
หัวใจทารกในครรภ์ด้วยเครื่องฟังเสียงหัวใจอย่างต่อเนื่อง
เตรียมผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ให้พร้อม
ตลอดเวลา
เตรียมอุปกรณ์และบุคลากรในการช่วยฟื้น
คืนชีพทั้งของสตรีตั้งครรภ์ และทารกแรกเกิดให้พร้อม เพื่อ
สามารถช่วยชีวิตมารดาและทารกได้ทันที เพราะมีโอกาส
เกิดภาวะช็อคจากการเสียเลือด และทารกแรกเกิดมีโอกาส
เกิดภาวะขาดออกซิเจนและการหายใจถูกกดได้
รกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placenta)
ปัจจัยชักนำให้เกิด
ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
ภาวะน้ำเดินในครรภ์ก่อนกำหนดจะเพิ่มความเสี่ยงของรกลอกตัวก่อนกำหนด
แรงกระแทกทางหน้าท้อง ทำให้รกลอกตัวก่อนกำหนดได้
สายสะดือสั้น เมื่อทารกเคลื่อนต่ำลงมาตามกลไกของการคลอดอาจดึงรกจนลอกตัวได้
มีประวัติภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์
ประเภทของภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
Revealed หรือ external hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดไหลเซาะระหว่างเยื่อถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูกและไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด
Concealed หรือ internal hemorrhage คือ รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจน
Mixed หรือ combined hemorrhage เลือดที่ออกจะแทรกอยู่ระหว่างรกกับผนังมดลูก
การวินิจฉัย
การซักประวัติ จากสาเหตุที่ทำให้เกิด
การตรวจร่างกาย อาการแสดงของภาวะช็อค
กรตรวจพิเศษอื่นๆ ได้แก่ การใช้คลื่นเสียงความถี่สูง
อาการและอาการแสดง
เลือดออกทางช่องคลอด มักมีอาการปวดท้องร่วมด้วย
มดลูกหดรัดตัวมาก หรือแข็งเกร็ง มีอาการเจ็บครรภ์ กดเจ็บที่มดลูก (uterine tenderness)
คลำส่วนของทารกไม่ชัดเจนเนื่องจากหน้าท้องแข็งตึง
4.มี fetal distress และพบทารกตายในครรภ์
การรักษาภาวะรกลอกตัว
แก้ไขภาวะซีด ภาวะ hypovolemia ภาวะขาดออกซิเจน และความไม่สมดุลย์ของอีเลคโตรไลท์ เพื่อพยายามประคับประคองส่วนของรกให้ทำหน้าที่เป็นปกติต่อไป
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
เจาะเลือดตรวจ CBC, BUN และอีเลคโตรไลท์
ให้เลือดทดแทน
ให้ออกซิเจน
ถ้ามีภาวะ consumptive coagulopathy แก้ไขโดยการให้ fresh frozen plasma หรือ cryoprecipitate
ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัย โดย เจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อไม่มีข้อห้าม
ในรายที่อายุครรภ์น้อย รกมีการลอกตัวเพียงเล็กน้อยและอยู่ในภาวะสงบ ตรวจพบทารกปกติไม่มี fetal distress จะให้การรักษาแบบประคับประคองหรือเฝ้ารอต่อไปเพื่อยืดอายุครรภ์ ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด และต้องเตรียมพร้อมที่จะผ่าตัดเสมอ
การพยาบาล
absolute bed rest
นอนตะแคงซ้าย
ให้ออกซิเจน
ให้เลือด และสารน้ำ
no PV, PR
แก้ไข shock
เตรียมช่วยคลอดทางช่องคลอด หรือ c/s
หลังคลอดระวังตกเลือด สังเกตมดลูก กระเพาะปัสสาวะ ประเมิน Vaginal bleeding
สาเหตุของภาวะตกเลือดก่อนคลอด
สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (obstetric causes)
รกเกาะต่ำ (placenta previa)
รกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)
มดลูกแตก (uterine rupture)
การแตกของ vasa previa
สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (non-
obstetric causes)
เส้นเลือดขอดช่องคลอดแตก (varicose veins rupture)
รอยโรคหรือแผลที่ปากมดลูก (cervical lesion)
ปากมดลูกหรือผนังช่องคลอดอักเสบ (infection)
มะเร็งปากมดลูก (cervical cancer)
การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะมดลูกแตก
ความหมาย
การฉีกขาด การแยก การแตก หรือการทะลุของมดลูกใน
ระยะตั้งครรภ์ ขณะรอคลอด หรือขณะคลอด หลังจากที่ทารกโตพอ จะมีชีวิตอยู่ได้หรือหลังจากอายุครรภ์ 28 สัปดาห์
ชนิดของภาวะมดลูกแตก
มดลูกแตกแบบสมบูรณ์ (complete
uterine rupture)
มดลูกแตกแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete uterine rupture)
สาเหตุ
ความผิดปกติของมดลูกก่อนการตั้งครรภ์
เคยผ่าตัดที่ตัวมดลูกมาก่อน
เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก
การบาดเจ็บหรือความผิดปกติของมดลูกในการตั้งครรภ์
ก่อนคลอด
มดลูกมีการหดรัดตัวแรงตลอดเวลา
มดลูกได้รับการบาดเจ็บจากการกระทบกระแทก
ขณะคลอด
มีการหมุนเปลี่ยนท่าทารกในครรภ์
การช่วยคลอดด้วยคีมแบบยาก
ปัจจัยอื่นๆ
รกฝังตัวลึกผิดปกติโดยฝังตัวในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงที่เตือนให้ทราบว่ามดลูกใกล้แตก
มดลูกหดรัดตัวแรงหรือหดรัดตัวแข็งตลอดเวลา
มดลูกหดรัดตัวไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด
อาการและอาการแสดงว่ามดลูกแตก
ท้องโป่งตึง ปวดท้องรุนแรง รู้สึกอึดอัดเนื่องจากเลือด น้ำคร่ำ และตัวทารกก่อความระคายเคืองต่อเยื่อบุช่องท้อง
ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกว่ามีอะไรแยก
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ ได้แก่ การผ่าตัดมดลูกในอดีต ประวัติการตั้งครรภ์ อุบัติเหตุระหว่างการตั้งครรภ์
การตรวจร่างกาย มีอาการเจ็บท้อง โดยทั่วไปพบอาการกดเจ็บเมื่อปล่อย ท้องโป่ง อืดตึง คลำตัว ทารกได้ชัดเจน อัตราการเต้นของหัวใจทารกเร็วหรือช้ากว่าปกติ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ผล Hb และ Hct ต่ำลง
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในกรณีที่อาการไม่ชัดเจน
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา
เกิดภาวะช็อกจากการเสียเลือด
มีภาวะติดเชื้อ อาจทำให้เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
ผลกระทบต่อจิตใจของผู้คลอดและครอบครัว
เสียชีวิต
ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก
ทารกออกซิเจนอย่างรุนแรง
ทารกได้รับบาดเจ็บจากการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการอย่างเร่งด่วน
การรักษา
กรณีที่มีอาการแสดงของภาวะมดลูกใกล้แตก หรือมีแนวโน้มของการเกิดภาวะมดลูกแตก ควรสิ้นสุดการตั้งครรภ์ โดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
กรณีที่มีภาวะมดลูกแตกแล้ว รีบแก้ไขภาวะช็อกจากการเสียเลือดโดยการให้ ringer's lactate solution เตรียมเลือดให้พร้อมและให้ออกซิเจน
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ภาวะมดลูกแตกอาจไม่แสดงอาการระหว่างการคลอด อาจพบได้ระยะหลังคลอด ควรตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก การฉีกขาด
ของช่องทางคลอด รวมทั้งให้คำนึงถึงภาวะมดลูกแตกด้วย เพื่อให้การรักษาได้ทันเวลา
การพยาบาล
1.การพยาบาลเพื่อการป้องกันภาวะมดลูกแตก
1.1 มีประวัติการคลอดยาก ผ่าตัดมดลูก และเคยได้รับการทำสูติศาสตร์ หัตถการ แนะนำให้ฝากครรภ์อย่างสม่ำเสมอในระยะตั้งครรภ์
1.2เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง แนะนำให้คุมกำเนิด และเว้นระยะในการตั้งครรภ์อย่างน้อย 2 ปี
1.3ในระยะคลอด เฝ้าดูแล
อย่างใกล้ชิด
1.3.1ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก
1.3.2สังกตลักษณะมดลูก ถ้าพบ Bandl's ring คือมดลูกเป็นลอน หน้าท้องแข็งตลอดเวลา มารดากระ
สับกระส่าย ปวดท้องมาก แน่นอึดอัดในท้อง ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ยิน ให้รายงานแพทย์
1.4.ในกรณีที่มีการตั้งครรภ์ผิดปกติ หรือมีภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ เช่น ทารกท่าขวาง เด็กหัวบาตร การคลอดล่าช้า เคยผ่าตัดที่มดลูก ควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาผ่าท้องทำคลอด
2.การพยาบาลเมื่อมีภาวะมดลูกแตกแล้ว
2.1เตรียมมารดาเพื่อทำผ่าตัดในรายที่มีภาวะเสี่ยงต่อมดลูกแตก หรือในรายที่มดลูกแตก
2.2เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพ
2.3ให้การดูแลจิตใจมารดาและครอบครัว ในกรณีที่สูญเสียบุตร
การพยาบาลผู้คลอดในภาวะ Vasa previa
ความหมาย
Vasa previa ภาวะที่เส้นเลือดของสายสะดือหรือของรกซึ่งอยู่บนเยื่อหุ้มทารก (fetal membranes) ได้ทอดผ่าน internal os จะพบได้ในรายที่รกมีความผิดปกติ
อาการและอาการแสดง
ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก
การตรวจภายในเห็นเส้นเลือดทอดบนเยื่อถุงน้ำคร่ำชัดเจน
เสียงหัวใจทารกอาจเปลี่ยนแปลง ถ้าหากเส้นเลือดถูกกดโดยส่วนนำของทารกหรือจากการ คลำระหว่างตรวจภายใน เนื่องจากนิ้วมืออาจกดเส้นเลือดกับส่วนนำของทารก
หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
พบมีเลือดสดออกทางช่องคลอด
ทารกมีภาวะเครียด (fetal distress) เนื่องการสูญเสียเลือดและขาดออกซิเจน เพราะเลือดที่
ออกทั้งหมดเป็นเลือดของทารก
การรักษา
ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนคลอดหรือก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงทันที โดยการผ่าตัดคลอดใน
รายที่ปากมดลูกเปิดไม่หมด หรือใช้คีมดึง (forcep extraction) หากปากมดลูกเปิดหมดแล้ว
หากทารกเสียชีวิตแล้วให้คลอดทางช่องคลอด
การป้องกัน
ในการอัลตร้าซาวด์ในช่วงไตรมาสสองควรประเมินตำแหน่งที่สายสะดือเกาะที่รกและมองหาว่ามีรก
น้อยหรือไม่ การวินิจฉัยภาวะนี้ได้ก่อนคลอด จะช่วยลดอัตราตายของทารกได้
ในการเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะคลอด ควรตรวจภายในประเมินดูก่อน หากคลำได้เส้นเลือดทอดอยู่บน เยื่อหุ้มทารกหรือเส้นเลือดมีจังหวะการเต้นเท่ากับทารก ควรหลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่ำ เพราะอาจทำให้เส้น
เลือดฉีกขาดและทารกเสียเลือดได้
การพยาบาล
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวทราบถึงพยาธิสภาพและภาวะ
แทรกซ้อนที่เกิดขึ้น แผนการรักษา และการปฏิบัติตนที่เหมาะสม
ประเมินเสียงการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่องด้วย
เครื่อง electronic fetal monitor
ให้ออกชิเจน 4-5 ลิตร/นาที
เตรียมช่วยคลอดทางช่องคลอดหรือผ่าตัดคลอด
โดยเร็วตามแผนการรักษารวมทั้งเตรียมอุปกรณ์
ต่างๆให้พร้อม
หากมีการคลอดเตรียมช่วยเหลือทารกแรก
เกิดทันที
ดูแลทางด้านจิตใจแก่ผู้คลอดและ
ครอบครัว