Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
CASO 4 - UROPATIAS OBSTRUTIVAS, Grupo 8 - professor Felipe Damascena …
CASO 4 - UROPATIAS OBSTRUTIVAS
Epidemiologia:
• Em adultos, a incidência e as causas da obstrução do trato urinário variam com a idade e o sexo.
• Uropatia obstrutiva unilateral é mais comumente decorrente de cálculos ureterais.
• A prevalência da calculose renal varia entre as localizações geográficas entre 5% a 9% na Europa e 5% a 15% na Ásia.
• No mundo árabe e em países como Tailândia e Indonésia, onde ocorre uma alta incidência de cálculos, uropatia obstrutiva é a maior causa de doença renal em estágio terminal.
• Nos EUA, a prevalência de cálculos ureterais é estimada em cerca de 10%.
• Os homens têm uma probabilidade 2 vezes maior de serem afetados do que as mulheres, e há uma prevalência maior nas populações brancas em comparação com as populações hispânicas, asiáticas e afro-americanas.
• A idade de pico de incidência é observada em adultos de 40 a 50 anos.
• Os cálculos são mais comuns em climas quentes e secos.
• Em grupos de idade avançada, a obstrução urinária é comum em homens devido a hiperplasia prostática benigna ou neoplasia maligna.
• Estudos de autópsia mostram prevalência histológica crescente com a idade: 8% dos homens na 4ª década de vida e 80% na 9ª década de vida.
Classificações
Classificação Clinica:
Quanto ao Início e Lado Afetado
• Unilateral Aguda
• Bilateral Aguda
• Unilateral Crônica
• Bilateral Crônica
• Essa classificação ajuda no diagnóstico etiológico.
• Causas unilaterais: são mais comumente causadas por distúrbios renais, ureterais, retroperitoneais ou de porções da bexiga.
• Causas bilaterais: geralmente decorrem de distúrbios vesicais, prostáticos, uretrais ou de malignidades pélvicas.
Extrínseca ou Intrínseca
Em relação ao trato urinário
• Causas extrínsecas são massas retroperitoneais e câncer de órgãos adjacentes.
• Causas intrínsecas são cálculos, tumores e HPB.
Abordagem terapêutica
Uma vez que a pedra for identificada e a localização estabelecida, o gerenciamento da dor é o próximo passo;
Pacientes com indicação de alta hospitalar incluem: ausência de ITU, estabilidade hemodinâmica, boa aceitação oral, dor bem controlada por analgesia oral e cálculo de tamanho razoável de ser expelido espontaneamente;
Pacientes com diagnóstico de cálculos renais ou ureterais devem receber anti-inflamatórios ou analgésicos opioides como terapia inicial;
Em pacientes que são dispensados do hospital é indicada a terapia expulsiva com bloqueador α1;
Pacientes que apresentam infecção do trato urinário (ITU) superior e obstrução, devem ser submetidos à drenagem com colocação de cateter duplo J ou nefrostomia percutânea com dreno;
Nos pacientes com cálculos de cálcio (oxalato ou fosfato), a conduta indicada é modificação da dieta (redução do sódio, de alimentos ricos em oxalato e proteína animal) e ingesta hídrica para atingir diurese diária de 2.000 mL;
Os pacientes ainda sintomáticos, apesar da terapia medicamentosa, ou aqueles com cálculos persistentes exigem tratamento cirúrgico;
Os pacientes com pedras de ácido úrico são tratados com Citrato de potássio, Alopurinol e ingesta hídrica aumentada para manter débito urinário de 2.000 mL/dia;
A terapia farmacológica é geralmente composta por diuréticos tiazídicos, Citrato de potássio e alopurinol;
Fisiopatologia
Independente da causa:
Pode acarretar pressão retrograda renal ao impedir o fluxo urinário
Dessa forma iremos ter aumento da pressão intratubular que leva a dilatação dos dutos coletores e túbulos distais, e atrofia tubular crônica com lesão glomerular leve
A dilatação demora 3 dias para se desenvolver depois do início da uropatia obstrutiva; antes disto, o sistema coletor está relativamente não complacente e com menos probabilidade de se dilatar
A dilatação resulta na diminuição do fluxo sanguíneo renal, taxa de filtração glomerular reduzida e ativação do sistema renina-angiotensina
Por sua vez, isso pode causar atrofia e apoptose dos túbulos renais e fibrose intersticial com infiltração dos espaços intersticiais por macrófagos.
Essas alterações podem causar a diminuição da reabsorção de solutos e água, incapacidade de concentração da urina e excreção deficiente de hidrogênio e potássio
Se não for tratada, a nefropatia obstrutiva pode causar danos renais irreversíveis. No fim, pode causar fibrose tubulointersticial, atrofia tubular e inflamação intersticial.
Etiologia:
• Uropatia obstrutiva tem muitas causas, mas todos elas envolvem a interrupção do fluxo urinário pelo bloqueio ou estreitamento de alguma parte do trato urinário.
Causas comuns:
Hiperplasia prostática benigna
Neoplasia benigna mais comum do homem adulto
Câncer de próstata
Tumores vesicais.
Causas menos comum:
Nefrolitíase
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS:
Fisiopatologia
Supersaturação urinaria
Agregação de cristais
Litíase renal
Inibidores: citrato e magnésio
Fatores de risco
Dietéticos
Baixa ingestão de líquido
Volume urinário < 1500 ml/dia
Dieta pobre em cálcio
Dieta rica em sódio
Dieta hiperproteica
Dieta pobre em potássio
Alterações urinárias
Hipercalciúria
Hiperoxalúria
Hiperurisocúria
Hipocitatratúria
Ph urinário alto ou baixo
Infecção urinária de repetição (cálculos de estrutura)
Drogas: indivanir, topiramato, acetazolamida
Epidemiologia
10-15% da população geral
Sexo masculino (2:1)
Brancos
30-50 anos
Quadro clínico
Dor
Cólica nefretica
Hematuria
Náuseas e vômitos
Definição
A doença litiásica é, na verdade, um conjunto de alterações metabólicas sistêmicas e urinárias que leva, em úlima análise, à formação do cálculo urinário, que pode ser alojado desde a pelve renal até a porção inal da uretra
Diagnóstico
EXAMES DE IMAGEM:
Raio X de abdome
Cálculos radiotransparentes
Não visualizados no Raio X
PRINCIPAL: cálculo de ácido úrico
Cálculos radiopacos
Visíveis desde que sejam maiores do que 2mm
Urografia excretora
USG
TC sem contraste
PADRÃO OURO
Ressonância Magnética
Indicado em gestantes e crianças
EXAMES LABORATORIAIS :
Ureia + Creatinina
Urina 24h
Hemograma
Tratamento
NÃO FARMACOLÓGICAS:
Ingerir >2000ml/dia de água
Não restringir o cálcio na dieta
Reduzir o consumo de sal
Evitar dietas hiperproteicas
Manter conteúdo de potássio adequado na dieta
Controle glicêmico e do peso
Atividade física regularmente
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
Alcalinização urinária
Em pacientes que apresentam litíase por ácido úrico e urina com pH ácido (VR: 6,5)
Citrato de potássio e o bicarbonato de sódio
Tratamento da hipercalciúria
A hipercalciúria é a principal alteração metabólica encontrada na urina de pacientes com litíase. Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns
Diuréticos tiazídicos (hidrocloratiazida OU clortalidoma)
Tratamento da hiperuricosúria
Alopurinol
Tratamento da hipocitratúria
D-penicilamina O tiopronina
TRATAMENTO DO CÁLCULO:
Analgesia (AINES)
Terapia expulsiva medicamentosa: para cálculos >5mm e <10mm de diâmetro
Tansulosina OU nifedipina
TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:
INDICAÇÃO
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)
CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA
Ureteroscopia
Destinado ao tratamento de cálculos renais e ureterais
Nefrolitotomia percutânea (NLPC)
Tratamento de cálculos renais
INDICAÇÕES:
• cálculos renais cujo diâmetro é superior a 2 cm
• casos de cálculos renais em que a LEOC ou a ureteroscopia foram malsucedidas
Cirurgia aberta, videolaparoscopica e robótica
Esses métodos destinam-se ao tratamento de cálculos renais e ureterais, mas sua aplicação é bastante restrita, visto a eficiência e o constante aprimoramento das tecnologias empregadas na LEOC, na ureteroscopia e na NLPC.
A abordagem cirúrgica é considerada nos casos em que há falha dos métodos menos invasivos
MEDIDAS ADICIONAIS:
Antibioticoprofilaxia
Está indicada aos pacientes submetidos à ureteroscopia e à nefrolitotomia percutânea
Ceftriaxona, ciprofloxacina ou ampicilina associada a gentamicina
Stent ureteral (cateter duplo J)
Esse dispositivo é implementado nos pacientes submetidos à ureteroscopia e tem o objetivo de impedir a obstrução ureteral, que pode ocorrer de forma secundária ao edema da mucosa do ureter ou à passagem de fragmentos de cálculos.
Seu uso pode ser evitado desde que o paciente respeite todos os critérios:
• ausência de lesão ureteral durante a ureteroscopia;
• ausência de estenoses ureterais ou outras barreiras anatômicas que atrapalhem a passagem dos fragmentos de cálculo;
• ausência de alterações do rim e do ureter contralaterais ao lado tratado;
• função renal normal;
• sem necessidade de uma nova ureteroscopia revisional.
A passagem de stent ureteral não é rotineiramente recomendada aos pacientes submetidos à LEOC.
Causas menos comuns
Cistocele;
Hérnia vesical para o interior do canal inguinal;
Lesão iatrogênica durante cirurgia ginecológica e malignidade pélvica
Obstrução da junção ureteropélvica;
Abordagem
Para se obter o diagnóstico devemos identificar como tal causa se apresenta
Apresentações Agudas:
• São frequentemente dolorosas como:
• Retenção urinaria
• Urolitiase
Apresentações Crônicas:
• São mais insidiosas
• Se unilateral: poderá ter creatinina e produção de urina normais.
Retenção Urinaria Aguda:
O diagnóstico é feito se dor e distensão e tensão do hipogástrio ( abdome inferior) associado à anúria por muitas horas.
Em diagnósticos não conclusivo:
Pode-se realizar USG de bexiga e avaliar volume vesical, sendo que > 300 mL indica retenção e volumes residuais pós-miccionais de até 300 mL podem indicar esvaziamento incompleto
Se a retenção decorrer de HPB ou estenose uretral, o paciente provavelmente apresenta agravamento dos sintomas do trato urinário inferior
Pacientes idosos com sintomas do TUI, como noctúria, polaciúria, urgência e fluxo urinário fraco ou intermitente tem principal HD de HPB
Pacientes jovens com trauma pélvico, IST ou intervenção uretral têm maior probabilidade de apresentar doença de estenose uretral
Diabetes ou esclerose múltipla pode causar retenção devido à disfunção do nervo da bexiga. O uso de muitos medicamentos, como anticolinérgicos ou de analgesia por narcóticos, pode ser um fator contribuinte
Exame de toque retal pode revelar leve aumento da HPB ou próstata nodular dura com perda do sulco mediano, que sugere malignidade
1 more item...
Cólica Renal:
Pacientes com início agudo dor unilateral no flanco, intensa, em cólicas e com sensibilidade, acompanhada de náuseas e incapacidade de permanecer deitado.
Geralmente acompanhado de hematúria microscópica. O principal diagnóstico é urolitíase.
Investigação é feita com USG de abdome e pelve. Além disso, pode ser realizada TC sem contraste do abdome e pelve.
Sintomas infecciosos
Caso paciente esteja febril e com dor no flanco, é importante descartar um sistema obstruído e infectado.
ITU em paciente com obstrução qualquer local do TU é ITU complicada.
Deve-se avaliar os pacientes para sepse, obter hemograma, urocultura e 2 hemoculturas e realizar exames de imagem.
Neonato com ITU
• Recomenda-se avaliação por urologista pediátrico.
• As infecções podem ocorrer por causa obstrutiva, como valva uretral posterior, ou não obstrutiva, como refluxo vesicoureteral.
• Muitas crianças apresentam hidronefrose na USG pré-natal de rotina.
• Neonatos com ITU devem realizar, inicialmente, USG renal para investigar hidronefrose.
Sintomas Urinários Crônicos
• Pacientes podem se apresentar com Insuficiência renal crônica , ITU recorrente ou incontinência urinária por transbordamento.
• A anamnese urológica pode revelar sintomas como polaciúria, urgência, jato fraco, necessidade de fazer força, dificuldade para manutenção do jato e esvaziamento incompleto.
• Qualquer história de procedimento urológico prévio pode ser importante, assim como a lista de medicamentos usados, já que alguns (opioides, anticolinérgicos ou agonistas alfas) podem causar retenção urinária.
Definição:
• Bloqueio do fluxo urinário, que pode afetar um ou ambos os rins, dependendo do nível da obstrução.
• Caso apenas um rim seja afetado, o débito urinário pode estar inalterado e a creatinina sérica pode ser normal.
• Quando a função renal é afetada, a doença é denominada nefropatia obstrutiva.
• Hidronefrose refere-se à dilatação da pelve renal e pode estar presente com ou sem obstrução.
• Diversas condições podem causar uropatia obstrutiva.
Fatores de Risco
Fortes
HPB, constipação, uso de anticolinérgicos, opioides, alfa agonistas, urolitíase, lesão medular, Parkinson, EM, neoplasia maligna, valvas uretrais posteriores, estenose meatal.
Fracos
Gestação, hematúria, hérnia vesical, cistocele, lesão iatrogênica, intervenção uretral e fibrose retroperitoneal
CASO CLÍNICO
Grupo 8 - professor Felipe Damascena
Integrantes:
Ana Clara Marinho
Stefane Oliveira
Lucas de Lima
Herika Eduarda
Pedro Henrique
Anna Letícia Parizi
Johnny Alencar
Elza Armondes
Coordenadora:
Stefane Oliveira
Secretária:
Ana Clara Marinho
