Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การให้บริการฝากครรภ์ "หญิงไทย 35 ปี G3P1A1L1 last 18 ปี GA=6 wks 6…
การให้บริการฝากครรภ์ "หญิงไทย 35 ปี G3P1A1L1 last 18 ปี GA=6 wks 6 day"
ประวัติหญิงตั้งครรภ์
ประวัติส่วนตัว
หญิงไทย อายุ 41 ปี สถานภาพ สมรสคู่ อาชีพ รับจ้างทั่วไป
ปฏิเสธ โรคประจำตัว ปฏิเสธแพ้ยา แพ้อาหาร ปฏิเสธการดื่มสุรา สูบบุหรี่ น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 53 กก.ส่วนสูง 155 ซม.
BMI 22.06 กก/ตรม. แปลผล สมส่วน
ประวัติครอบครัว
บิดามีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน (DM)
ประวัติการตั้งครรภ์ในอดีต
G1 มีประวัติเป็น Nephrotic syndrome ขณะตั้งครรภ์ครั้งแรก 18 ปีก่อนรักษาที่รพ.ศิริราชไม่ได้ติดตามการรักษาต่อเนื่อง ตั้งครรภ์ครรภ์แรกคลอดก่อนกำหนด น้ำหนัก 1600 gm เพศชาย ครรภ์ที่ 2 แท้ง
ได้รับการขูดมดลูก
ประวัติทางสูติกรรม
พ.ศ.2545 G1 คลอด C/S GA 28 wk เพศชาย น้ำหนัก 1600 gm
G2 Abortion ได้รับการขูดมดลูก
คุมกำเนิดโดยรับประทานยาคุมกำเนิด ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นเวลา 10 ปี หยุดคุมกำเนิด 6 เดือน
ประวัติตั้งครรภ์ปัจจุบัน
Age 41 yrs G3 LMP= 30 ก.ย. 64 / EDC =7 ก.ค. 65
ก่อนตั้งครรภ์น้ำหนัก 53 kg ส่วนสูง 155 cm BMI ก่อนการตั้งครรภ์ 22.06 ปกติ
น้ำหนักเมื่อมาฝากครรภ์วันที่ 17 พ.ย. 64 = 57 kg น้ำหนักเพิ่มจากก่อนตั้งครรภ์ 4 kg BMI= 23.73
G3P1A1L1 Last 18 ปี GA= 6+6 wk
High risk Elderly c previous C/S c preterm c U/D Nephrotic syndrome
ประวัติการได้รับวัคซีน
วัคซีนป้องกันบาดทะยัก ได้รับครั้งที่ 1 วันที่ 11 พ.ย. 2564
วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ ยังไม่ได้รับ
มี Plan รับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก (DT vaccine)
เข็มที่ 2 วันที่ 16 ธ.ค. 64
เข็มที่ 3 วันที่ 16 มิถุนายน 65
Plan รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ (Influenza vaccine) เมื่ออายุครรภ์ 16 wks
ได้รับวัคซีนป้องกันโควิด เข็มที่ 1 ซิโนแวค วันที่ได้รับวัคซีนไม่รู้ว่าตัวเองตั้งครรภ์
Plan รับวัคซีนป้องกันโควิด เข็มที่ 2 เมื่ออายุครรภ์ 12 wks
บันทึกการฝากครรภ์
การฝากครรภ์ 5 ครั้งคุณภาพ
ครั้งที่ 1= <12 wks
ครั้งที่ 2 = 18 +- 2 wks
ครั้งที่ 3 = 26 +- 2 wks
ครั้งที่ 4 = 32 +- 2 wks
ครั้งที่ 5 = 38 +- 2 wks
หญิงตั้งครรภ์ได้รับการฝากครรภ์ 1 ครั้งคุณภาพ คือ มาฝากครรภ์ครั้งแรก เมื่ออายุครรภ์ 6 wks
วันที่ 11 พ.ย. 64
น้ำหนัก 56 kg
GA = 6 wks
Urine Alb/Sugar = Neg/Neg
BP = 116/73 mmHg PR = 90 bpm
ขนาดมดลูก -
FHS -
เจาะเลือด ส่งตรวจ Lab 1 ANC,UA, BUN, PV, ตรวจร่างกาย, ตรวจครรภ์, ตรวจฟัน
17 พ.ย. 64
น้ำหนัก 57 kg
GA = 6 wks 6 day
Urine Alb/Sugar = Neg/Neg
BP = 114/76 mmHg PR = 80 bpm
ขนาดมดลูก = SP
FHS -
ฟังผล Lab 1 ANC,UA, BUN, PV, U/S confirm, ตรวจร่างกาย, ตรวจครรภ์, BUN= 6.9 mg/dL, 50 gm GCT= 113 mg/dL
ยาที่ได้รับ
Obimin AZ 1x1 po.pc
การตรวจร่างกายและการตรวจครรภ์ของหญิงตั้งครรภ์
ตรวจร่างกาย
T 36.5 °C BP 114/76 mmHg ,PR 80 bpm ,RR= 20 bpm น้ำหนัก 57 กก.
Urine albumin = Neg , Urine sugar = Sugar neg
ศีรษะ: ชุ่มชื้นดี ไม่พบก้อน ตา: เยื่อบุตาไม่ซีด ต่อมไทรอยด์: ไม่โต
เต้านม: เต้านมทั้ง 2 ข้างปกติ หัวนมทั้ง 2 ข้างบุ๋มเล็กน้อยแต่สามารถดึงขึ้นมาได้เมื่อได้รับการกระตุ้น
ขาและเท้า: ทั้งสองข้างไม่บวม ไม่พบเส้นเลือดขอด
หน้าท้อง: ไม่พบ Linea nigra และ striae gravidarum
ตรวจครรภ์
Fundal grip HF = SP
Umbilical grip –
Pawlik grip –
Bilateral inguinal grip -
ฟัง FHS ยังไม่ได้
ตรวจฟัน
ให้ทันตสุขศึกษา แนะนำการดูแลสุขภาพช่องปาก แนะนำขูดหินน้ำลายเมื่ออายุครรภ์ 4-6 เดือน
จากการซักประวัติเกี่ยวกับภาวะไม่สุขสบาย
หญิงตั้งครรภ์ มีอาการปวดศีรษะ
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Lab 1
หญิงตั้งครรภ์(17 พ.ย. 64)
Blood gr/Rh O Rh Positive
Hct 41 %
MCV 84.7 fl
DCIP Negative
HbsAg Negative
VDRL Non reactive
Anti-HIV Negative
UA Sugar 2+
สามี (17 พ.ย. 64)
Blood gr/Rh O Rh Positive
Anti-HIV Negative
VDRL Non reactive
การวินิจฉัยการตั้งครรภ์
Presumptive signs (อาจจะมีการตั้งครรภ์)
อ่อนเพลีย จากการซักประวัติ หญิงตั้งครรภ์บอกว่ามีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยร่วมกับมีอาการปวดศีรษะ
มีการขาดประจำเดือน (menstrual suppression)
หญิงตั้งครรภ์มีการขาดประจำเดือน 1 เดือน ดูได้จากประวัติ LMP = 30 กันยายน 2564
และมาฝากครรภ์ครรภ์ครั้งแรก วันที่ 11 พฤษจิกายน 2564
มีการคัดตึงเต้านม
Probable signs (น่าจะมีการตั้งครรภ์)
มีการทดสอบการั้งครรภ์ให้ผลบวก (Positive pregnancy test) ขึ้นผล positive
Positive signs (มีการตั้งครรภ์แน่นอน)
การตรวจพบทารกโดยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) ในหญิงตั้งครรภ์รายนี้จากการ Ultrasound พบ intra Uterine prege seen fundal height seen gastational sac คือพบถุงที่หุ้มทารกไว้ซึ่งจะเห็นในระยะแรกของการตั้งครรภ์ เป็นการยืนยันการตั้งครรภ์ได้ดี
การประเมินสุขภาพจิต
การประเมินความเครียด (ST-5) แปลผล 0 คะแนน ไม่มีความเครียด
แบบคัดกรองโรคซึมเศร้า (2Q) ตอบ ไม่มี 2 ข้อ แปลผล ปกติ ไม่พบความเสี่ยงเป็นโรคซึมเศร้า
ข้อมูลที่เป็นปัญหา
UA= Sugar 2+
คัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์
มีความเสี่ยงสูง
50 gm GCT ตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก
GCT น้อยกว่า 140 mg/dl
หญิงตั้งครรภ์ มีค่า GCT = 113 mg/dl ปกติ
Plan ตรวจ GCT เมื่อ GA 24-28 wks
เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์มีอายุมากกว่า 35 ปี
GCT มากกว่าหรือเท่ากับ 140 mg/dl
100 gm OGTT
ถ้าค่าระดับน้ำตาลในกระแสเลือดผิดปกติ >= 2 ค่า
ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
GDMA1 FBS < 95 mg/dl
1 more item...
GDMA1 FBS >= 95 mg/dl
1 more item...
ค่าระดับน้ำตาลในกระแสเลือด
ขณะอดอาหารก่อนกลืนน้ำตาล 100 grams น้ำตาลควรจะน้อยกว่า 95 mg/dL
หลังกลืนน้ำตาล 100 grams ที่ 1 ชั่วโมง น้ำตาลควรจะน้อยกว่า 180 mg/dL
หลังกลืนน้ำตาล 100 grams ที่ 2 ชั่วโมง น้ำตาลควรจะน้อยกว่า 155 mg/dL
หลังกลืนน้ำตาล 100 grams ที่ 3 ชั่วโมง น้ำตาลควรจะน้อยกว่า 140 mg/dL
ถ้าผิดค่าระดับน้ำตาลในกระแสเลือดปกติ 1 ค่า ให้ตรวจซ้ำ ภายใน 1 เดือน
มีประวัติเคยคลอด preterm with Low birth weight
การปฏิบัติตัว
-มาฝากครรภ์ทุกครั้งตามแพทย์นัด
-หลีกเลี่ยงการใช้สารเสพติด
-พักผ่อน 6-8 ชม.ไม่เดินทางไกลหรือทำงานหนัก
-งดมีเพศสัมพันธ์
-ดื่มน้ำวันละ 8-10 แก้ว
-ไม่ควรกลั้นปัสสาวะและทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ทุกครั้งหลังขับถ่าย
-สังเกตอาการผิดปกติ เช่น ท้องแข็ง มดลูกหดรัดตัว 3-4 ครั้ง/ชม.
-สังเกตสิ่งคัดหลั่งทางช่องคลอดถ้ามีน้ำใสๆหรือมูกเลือดให้รีบไปรพ.
-ทำจิตใจให้สงบ ผ่อนคลาย ไม่วิตกกังวล
ปัจจุบันมีภาวะไม่สุขสบาย คือ หญิงตั้งครรภ์มีอาการปวดศีรษะ
อาการปวดศีรษะ เกิดจากความตึงเครียดของกล้ามเนื้อบริเวณศีรษะ ขมับ พบบ่อยในช่วง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ และอาการจะดีขึ้นในช่วง 3 เดือนถัดมา สาเหตุ เกิดจากการเปลี่ยนแปลงระดับฮอร์โมนในร่างกายขณะตั้งครรภ์ร่วมกับอาการเหนื่อยล้าทางร่างกายและจิตใจ ความเครียด ภาวะซึมเศร้า นอนไม่หลับ คัดจมูก หิว น้ำตาลในเลือดต่ำและขาดน้ำ
การปฏิบัติตัว
ผ่อนคลายตนเองด้วยการทำกิจกรรมที่ชอบ เช่น เดินเล่น ฟังเพลง นอนหลับพักผ่อน
นวดผ่อนคลายจากต้นคอด้านข้างที่ฐานของกะโหลกศีรษะ ลำคอ ขมับ ใบหน้า และไหล่
สังเกตว่ามีสิ่งใดที่กระตุ้นให้เกิดอาการปวดศีรษะ และหลีกเลี่ยงสิ่งแวดล้อมที่มีตัวกระตุ้นเหล่านั้น เช่น เสียงดัง ไฟกระพริบ อากาศร้อนหรือเย็นจัด
5.หลีกเลี่ยงอาหารที่อาจเป็นตัวกระตุ้นให้ปวดศีรษะ เช่น อาหารที่มีไนเตรท ได้แก่ อาหารที่มีสารกันบูด หรือสารเติมแต่ง เช่น เนื้อหมัก เบคอน แฮม ไส้กรอกรมควัน เนื้อกระป้อง เป็นต้น
รับประทานอาหารให้เป็นเวลา อย่าปล่อยให้รู้สึกหิว เพื่อป้องกันน้ำตาลในเลือดต่ำ
ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง หากจำเป็นควรซื้อจากร้านขายยาที่มีเภสัชกรและแจ้งด้วยว่ากำลังตั้งครรภ์
ข้อควรระวัง * หากมีอาการปวดศีรษะติดต่อกันนานเป็นชั่วโมงๆ
ปวดศีรษะหลายครั้งต่อวัน หรือมี อาการไข้ ตาพร่ามัวบวมที่หน้า แขน มือ และนิ้วมือ ต้องรีบไปพบแพทย์
การให้คำแนะนำ
หญิงตั้งครรภ์ ตั้งครรภ์ในระยะไตรมาสที่ 1
แผนการดูแลต่อเนื่องของหญิงตั้งครรภ์
Plan ตรวจ QT เมื่อ GA 16 wks
ถ้าผิดปกติ
ส่งตรวจเจาะน้ำคร่ำ CVS หรือ amniocentesis หรือ cordocentesis
เพื่อตรวจวินิจฉัย ลักษณะและจำนวนโครโมโซมของทารกที่มีความเสี่ยงสูงต่อการมีโครโมโซมผิดปกติ
ถ้าทารกวินิจฉัยเป็น Down syndrome
ให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์
(ไม่เกินอายุครรภ์ 24 สัปดาห์) การยุติการ
ตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อย จะมีความปลอดภัยมาก
ภาวะแทรกซ้อน : ปวดเกร็งหน้าท้อง เลือดออกจากช่องคลอด น้ำเดิน แท้งบุตร (พบประมาณ 1 ใน 200)
ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงแต่พบไม่บ่อยได้แก่
ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ ติดเชื้อในกระแสเลือด เป็นต้น
แนะนำการสังเกตและนับลูกดิ้น เมื่อ GA 26 wks
และ 28 wks ให้สอนนับลูกดิ้น
การนับลูกดิ้น เป็นสัญญาณอย่างหนึ่งที่บ่งบอกถึงสุขภาพของทารกในครรภ์ได้ โดยปกติแล้วทารกจะเคลื่อนไหวอย่างน้อย 10 ครั้งต่อวัน ซึ่งแสดงว่าทารกของท่านมีสุขภาพแข็งแรงดี ในภาวะที่ผิดปกติการเคลื่อนไหวของทารกจะลดน้อยลงหรือก่อนที่จะหยุดไป หมายความว่าก่อนที่ทารกจะเสียชีวิต มักจะนำมาด้วยการเคลื่อนไหวของทารกที่น้อยลงก่อน ดังนั้นการนับลูกดิ้นจึงมีประโยชน์อย่างมาก ในการประเมินทารกในครรภ์
เจาะ Lab 2 เมื่อ GA 32 wks
Hct
ตรวจซ้ำเพื่อดูว่าหญิงตั้งครรภ์มีภาวะซีดหรือไม่ เตรียมพร้อมในระยะคลอด เพื่อป้องกันการช็อคจาการเสียเลือด
VDRL
ตรวจซ้ำ เพื่อในการทดสอบครั้งแรกอาจมีผลบวกลวงได้หรือมีภาวะอื่นได้อีก เช่น คุดทะราด, SLE, มาลาเรีย
ถ้าแปลผลได้ ผลบวกในระดับ Low titer (< 1:8) ควรยืนยันด้วย TPHA (Treponema pallidum hemagglutination test) หรือ FTA-ABS เป็นการตรวจหาเชื้อ Syphilis
Anti HIV
ตรวจซ้ำเพื่อป้องกันทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อในระยะท้ายของการตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร
สามารถตรวจพบการติดเชื้อ HIV ได้หากมีการติดเชื้อมาแล้วอย่างน้อย 1 เดือน ดังนั้นในรายที่มีการติดเชื้อในระยะแรกอาจตรวจไม่พบควรตรวจซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ในกรณีที่ผลการตรวจครั้งแรกเป็นลบ เพื่อลดการติดเชื้อสู่ทารกในรายที่มารดาตรวจเลือดและมีการติดเชื้อในช่วง window period หรือกรณีคู่ผลเลือดต่าง
การฝากครรภ์ 5 ครั้งคุณภาพ
ครั้งที่ 1= <12 wks
ครั้งที่ 3 = 26 +- 2 wks
ครั้งที่ 4 = 32 +- 2 wks
ครั้งที่ 5 = 38 +- 2 wks
ครั้งที่ 2 = 18 +- 2 wks
หญิงตั้งครรภ์เป็น High risk ต้องฝากครรภ์ทุก 2 wks จนถึง GA 36 wks
ถ้า GA > 36 wks นัดฝากครรภ์ทุก 1 wks
การดูแลตนเองของหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 1
การรักษาความสะอาดร่างกาย ให้ช่วงตั้งครรภ์การทำงานของกล้ามเนื้อและต่อมต่างๆในร่างกายของคุณแม่จะทำงานมากขึ้นดังนั้นการทำความสะอาดร่างกายที่เหมาะสมคือการอาบน้ำด้วยการขันหรือฝักบัว ไม่แนะนำให้ลงแช่อ่างเพราะเสี่ยงทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณช่องคลอดได้ การทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกด้วยสบู่และล้างด้วยน้ำสะอาดทุกครั้งหลังอาบน้ำและหลังจากขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะให้ซับให้แห้งจากด้านหน้าไปด้านหลังเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
การดูแลสุขภาพช่องปากควรทำความสะอาดช่องปากอย่างน้อยวันละ 2 ครั้งคือหลังรับประทานอาหารเพราะหญิงตั้งครรภ์มีปัญหาสุขภาพช่องปากจะมีผลกระทบต่อสุขภาพฟันของทารกในครรภ์จึงจำเป็นที่ต้องพบทันตแพทย์เพื่อตรวจสุขภาพช่องปาก
การทำงานควรหลีกเลี่ยงการยกของหนัก การทำงานที่ยืนนานๆ เสี่ยงต่อการพัดตก หกล้ม การทำงานที่เป็นอันตรายต่อการตั้งครรภ์ทำให้เกิดการแท้งคลอดก่อนกำหนดหรือทารกในครรภ์พิการได้
การแต่งตัว ที่ไม่สวมใส่เสื้อผ้าที่รัดแน่นเกินไป และการสวมใส่รองเท้าให้ใช้รองเท้าส้นเตี้ยฐานกว้างพอควรสวมสบายขนาดพอดีกับเท้า พอหญิงตั้งครรภ์มีการทรงตัวไม่ดีถ้าสวมรองเท้าที่มีส้นจะทำให้กล้ามเนื้อสันหลังบริเวณเอวต้องทำงานมากขึ้น ทำให้เกิดอาการปวดเอวและหลัง เสี่ยงต่อการหกล้มได้ง่าย และไม่ควรใส่แหวน ควรถอดไว้เพราะเนื่องจากเมื่อมีอายุครรภ์ที่มากขึ้น หน้าท้องใหญ่ขึ้น ผิวหนังอาจมีการบวมมากขึ้น อาจทำให้ถอดแหวนไม่ได้ควรถอดไว้ตั้งแต่มีอายุครรภ์ที่ไม่มากหรืออยู่ในไตรมาสที่ 1
ในการเดินทางควรคาดเข็มขัดนิรภัยตลอดเวลาในระหว่างการเดินทาง แต่ละวันไม่ควรเดินทางนานกว่า 6 ชั่วโมง
การพักผ่อนระหว่างตั้งครรภ์คุณแม่จะเหนื่อยอ่อนเพลียง่าย กลางคืนควรนอนหลับให้เพียงพอ ประมาณ 8-10 ชั่วโมง และควรหาเวลานอนพักในตอนกลางวันอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
การมีเพศสัมพันธ์ขณะตั้งครรภ์ ในเคสหญิงตั้งครรภ์รายนี้ไม่ควรมีเพศสัมพันธ์เนื่องจากเป็นรายที่มีความเสี่ยงสูงได้คือ เคยมีประวัติการแท้งบุตรมาแล้ว และเคยมีประวัติคลอดบุตรก่อนกำหนด
อาหาร ทานอาหารามปกติเหมือนก่อนตั้งครรภ์ เท่าที่ทานได้ ถ้ามีอาการ N/V ควรเป็นอาหารอ่อน ย่อยง่าย เครื่องดื่ม เช่นน้ำหวาน ไม่ควรบังคับว้าองทานปริมาณเท่านั้นเท่านี้ เพราะจะเพิ่มความเครียดให้ตัวเอง หลักสำคัญคือร่างกายได้รับสารอาหารเพียงพอ ในหญิงตั้งครรภ์รายนี้ควรเพิ่มอาหารประเภทโปรตีนเพราะมีค่า BUN ต่ำ
ควรรับประทานไข่ต้มวันละ 1 ฟอง เนื้อสัตว์ ปลา หมู ไก่ นมจืด อาหารทะเล ตับ เครื่องในสัตว์ เป็นต้น
แนะนำการรับประทานยาที่ได้รับ
Obimine AZ ยาเม็ดเสริมไอโอดีนและธาตุเหล็ก เป็นสารที่สำคัญในการสร้างเซลล์สมองของทารกในครรภ์ทำให้ลูกฉลาด แต่ถ้าขาดไอโอดีนอาจทำให้แท้งได้ สติปัญญาบกพร่อง และถ้าขาด Folic อาจทำให้ไขสันหลังไม่ปิด ปากแหว่งเพดานโหว่ รับประทานครั้งละ 1 เม็ดวันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร
ผลข้างเคียง อาจทำให้เกิดอาการท้องผูก หรือท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน มีความรู้สึกปวดแสบบริเวณทรวงอกรวมถึงมีอาการไม่สบายท้อง ถ้ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แนะนำให้รับประทานก่อนนอน
แนะนำให้ความรู้เกี่ยวกับอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ ได้แก่
มีเลือดออกทางช่องคลอด
ชัก
ไข้สูง
แพ้ท้องมากกว่าปกติ
มีน้ำออกทางช่องคลอด
เด็กดิ้นน้อยลง
บวมบริเวณนิ้วมือ นิ้วเท้า และใบหน้า
ปวดศีรษะมากหรือตาพร่ามัว เหนื่อยมาก
ปัสสาวะขัดไม่สะดวก
ปวดท้องมาก