Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วย เพศชาย อายุ 13 วัน - Coggle Diagram

- - - - วัตถุประสงค์
        ทารกไม่มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย
        เกณฑ์การประเมิน
        1.ไม่มีอาการหรืออาการแสดงการติดเชื้อ เช่น ซึม รับนมไม่ได้ อาการเขียวเมื่อรับนม
        
        V/S อยู่ในระดับปกติ BT = 36.8 - 37.2 องศาเซลเซียส
        -RR = 40-60 bpm
        -PR = 120-140 bpm
        3.ผลการตรวจปฏิบัติการ WBC = 10,000-11,000 cells/mm^3
        Neutrophil = 40.0-75.0% Lymphocyte = 20.0-50.0%
        
        ไม่พบPerihilar Infiltration ปอดขวา
    - - 1.ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในร่างกาย เช่น ซึม อาการเขียวเมื่อรับนม เพื่อดูความรุนแรงของภาวะติดเชื้อ
      - ล้างมือก่อน-หลังให้การพยาบาลทุกครั้งและดูแลอุปกรณ์เครื่องใช้ที่ใช้กับทารกให้สะอาดหรือผ่านการทำลายเชื้อโรค เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - 3.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามดูสัญญาณชีพที่ผิดปกติ
      - ดูแลให้ได้รับยา เพื่อรักษาการติดเชื้อ ได้แก่
        -Ampicillin 50 mg IV q 12 hrs. ตามแผนการรักษาของแพทย์ ติดตามผลข้างเคียงจากการให้ยา ได้แก่ ผื่นคันหายใจหรือกลืนอาหารลำบาก หายใจมีเสียงหวีด ไม่สบายท้อง เป็นต้น
        -Gentamycin 4.5 mg IV q 24 ชั่วโมง ติดตามผลข้างเคียงจากการให้ยา ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ท้องไส้ปั่นป่วน หรือเบื่ออาหาร เป็นต้น
      - ติดตามผล WBC ANC CXR จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
    - - Early-onset sepsis (EOS) คือ การติดเชื้อในกระแสเลือดของทารกแรกเกิดภายในอายุ 72 ชั่วโมง ซึ่งอาจมีสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรียเชื้อรา หรือไวรัส EOS ในทารกเกิดก่อนกำหนดนั้น ซับซ้อน ส่วนใหญ่มักเริ่มต้นจากการติดเชื้อในโพรงมดลูก (amniotic infecttion syndrome) ซึ่งต่อมากระตุ้นให้ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ หรือมารดาเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดแสดงว่าในทารกเกิด ก่อนกำหนด EOS เกิดขึ้นก่อนมารดาเข้าสู่ระยะคลอด ซึ่งปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด EOS ในทารกที่อายุครรภ์น้อยกว่าเท่ากับ 34 ^6/7 wks. ได้แก่ อายุครรภ์น้อย การเกิดก่อนกำหนดทารกจะมีระบบภูมคุ้มกันยังเจริญไม่เต็มที่ ในการตอบสนองของเม็ดเลือดขาวต่อเชื้อโรคที่เข้าสู่ร่างกายน้อย การกินและจับเชื้อโรคไม่ดีพอ และระบบ Complement ต่ำกว่าผู้ใหญ่ และกระบวนการสร้าง IgA IgM มีน้อย ทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่ายขึ้น เป็นต้น จากผู้ป่วยรายนี้เป็น ทารกแรกเกิดก่อนกำหนด อายุครรภ์ 29 wks ตรวจพบ WBC = 13,200 mm^3 (สูงเกินเกณฑ์) Neutrophil = 24.1% (ต่ำกว่าเกณฑ์) Lymphocyte = 63.1% (สูงกว่าเกณฑ์) ANC = 2.144 10^3/ul (ต่ำกว่าเกณฑ์) ซึ่งแสดงถึงภาวะที่มีการติดเชื้อในร่างกาย นอกจากนี้ผู้ป่วยยังมีภาวะลำไส้อักเสบทำให้ติดเชื้อได้
    - - 1.ทารกไม่มีอาการหรืออาการแสดงการติดเชื้อ
      - 2.V/S ปกติ T = 36.8 องศาเซลเซียส RR = 40-60 bpm PR = 120-140 bpm
      - 3.ผลการตรวจปฏิบัติการและการตรวจพิเศษยังไม่ออก
    - - Preterm baby 29 wks.
      - Active น้อย
      - V/S RR = 64 bpm PR = 168 bpm
      - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC = 13,200 mm^3 (สูงเกินเกณฑ์) Neutrophil = 24.1% (ต่ำกว่าเกณฑ์) Lymphocyte = 63.1% (สูงกว่าเกณฑ์) ANC = 2.144 10^3/ul (ต่ำกว่าเกณฑ์) Na = 135 mmol/L (ต่ำกว่าเกณฑ์) Ca = 1.36 mmol/L (สูงกว่าเกณฑ์)
        
        NEC
  - - - วัตถุประสงค์
        เพื่อป้องกันภาวะลําไส้ทะลุ
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ทารกไม่มีอาการผิดปกติของภาวะลำไส้อักเสบ ได้แก่ ท้องอืด content เหลือค้าง มากกว่าร้อยละ 25 - 30 อาเจียนมีน้ำดีปน อุจจาระมีเลือดปน
        
        Bowel sound อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 6-12 ครั้ง/นาที
    - - สังเกตอาการผิดปกติและการเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินอาหาร เช่น
        ท้องอืด มีนม เหลือค้างในกระเพาะอาหารปริมาณมากอาเจียนมีน้ำดีปน เป็นต้น
      - ประเมินและบันทึกลักษณะปริมาณสี gastric content ทกุ 4-8 ชั่วโมง
      - ดูแลใส่สายสวนกระเพาะอาหารทางปาก (OG tube) เพื่อระบายลมและcontentในกระเพาะอาหาร
      - feed BM/PF 24 kcal/OZ Sig 3 ml via OG drip in 2 hr. (08.00 น. วันที่ 16/10/61) ตามการรักษาของแพทย์ เพื่อเริ่มกระตุ้นลำไส้ให้มีกระบวนการย่อยและดูดซึม และประเมิน bowel sound เพื่อดูการเคลื่อนไหวของลำไส้
      - สังเกตและบันทึกอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น ได้แก่ disseminated intravascular coagulation (DIC), septic shock และ peritonitis หากพบ ความผิดปกติรีบรายงานแพทย์
      - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, Electrolyte, CXR Abdomen เพื่อประเมินการอาการความรุนแรงของโรค
      - NPO ตามแผนการรักษาของแพทย์ เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะลำไส้อักเสบเน่า อาจทำให้มีการสะสมอาหารและเกิดการเน่าเพิ่มขึ้น
    - - ภาวะลําไส้เน่าอักเสบ (Necrotizing Enterocolitis: NEC) เป็นภาวะที่ลําไส้มีการอักเสบอย่างเฉียบพลันในช่องท้อง และลุกลามทําให้เกิดการเน่าตายของลําไส้จนอาจมีการทะลุของเยื่อบุลําไส้ในที่สุดลําไส้จึงขาดเลือดไปเลี้ยงทําให้ผนังลําไส้บวม มีแผลเลือดออก ทารกจะมีอาการ ท้องอืดมาก เชื้อโรคจะลุกลามเข้าไปสู่เยื่อบุชั้นในและกล้ามเนื้อของลําไส้ทําให้มีก๊าซเข้าไปแทรกซึมอยู่ในชั้นใต้ เยื่อบุลําไส้ ถ้ารุนแรงมากอาจซึมไปถึงท่อน้ำดีในตับ ได้ เกิดการเน่าตายของลําไส้เพิ่มขึ้น มีผลทําให้ลําไส้ทะลุ มี อากาศเข้าภายในช่องท้องและพบอาการแทรกซ้อนคือ การติดเชื้อในกระแสเลือด และอาจเกิดภาวะช็อกร่วมบริเวณที่พบพยาธิเกิดภาวะลําไส้เน่าอักเสบ สภาพได้บ่อย คือ ลําไส้เล็กส่วนปลายและลําไส้ใหญ่ พบมากในทารกแรกเกิด prematurity โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่ม very low birth weight ; VLBW <1,500 กรัม ซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงมาจากการขาดออกซิเจนขณะคลอด การหยุดหายใจ (apnea) เป็นต้น
    - - ทารกไม่มีอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ ท้องอืด content เหลือค้างร้อยละ 10 ไม่มีอาเจียน
        
        Bowel sound = 6 ครั้ง/นาที
    - - Preterm baby
      - 2.มี content ลักษณะเป็น bile มีเลือดปน
      - X-ray abdomen พบ Large bowel obstruction (13/10/61)
      - V/S
        -RR = 64 bpm
        -PR = 168 bpm
      - Apnea 4 ครั้ง
      - 6.. น้ำหนักแรกเกิด 1,004 g
  - - - เป้าประสงค์ทางการพยาบาล ทารกไม่พร่องออกซิเจน
        
        เกณฑ์การประเมิน 1. ไม่พบความผิดปกติในการหายใจ และไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเร็ว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม อาการเขียวคล้ำตามปลายมือปลายเท้าหรือใบหน้า
        
        สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ BT = 36.8 - 37.2 องศาเซลเซียส RR = 40-60 bpm PR = 120-140 bpm
        
        O2 sat = 90-95%
    - - ดูแลให้ได้รับ nasal CPAP PEEP 5 cmH2O FiO2 0.2 keep O2 sat 90-95% ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ประเมินลักษณะและอัตราการหายใจ ทุก 4 ชั่วโมง ซึ่งอาการแสดงภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจลำบาก ปีกจมูกบาน หายใจมีหน้าอกบุ๋ม อาการเขียวคล้ำตามปลายมือปลายเท้าหรือใบหน้า
        
        วัด O2 sat และ V/S ทุก 4 ชม. เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของภาวะสุขภาพ.
        
        ดูแลให้ได้รับยา - Aminophylline 1.5 mg. V q 8 hr. (16/10/2561) เพื่อรักษาการหายใจลำบาก ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        จัดท่านอนให้เหมาะสม หน้าตรงหรือหันด้านใดด้านหนึ่ง ให้ศีรษะสูง 15-30 องศา จะทำให้กะบังลมเคลื่อนต่ำลงปอดขยายตัวได้เต็มที่เพิ่มการการแลกเปลี่ยนก๊าซ
        
        ส่งตรวจ CBC VBGและติดตามผล CBC และ CXR
    - - 1.ทารกหายใจปกติไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน
        2.V/S BT = 36.8 องศาเซลเซียส-RR = 56 bpm-PR = 120 bpm
        3.O2 sat = 92%
        
        CXR ยังพบ infiltration
        5.ยังไม่ได้รับผลตรวจ CBC และ VBG
    - - GA 29 wks.
        
        จากการสังเกต
        -หายใจไม่สม่ำเสมอ
        -ปฏิกิริยาโต้ตอบสิ่งเร้ามีน้อย
        
        V/S (30/12/64)
        -RR = 64 bpm
        -PR = 168 bpm
        
        PO2 = 40.5 mmHg
        
        pO2TC = 40.5 mmHg.
        
        หายใจลำบาก Grunting
        7.Apnea 4 ครั้ง desat 4 ครั้ง
        
        Perihilar Infiltration ปอดขวา
        
        fetal distress
        
        NEC.
        
        PDA
    - - ภาวะหายใจลำบาก (RDS) เกิดจากจากทารกที่คลอดก่อนกำหนด ไม่สามารถขับน้ำที่อยู่ภายในปอดออกมาได้หมด ทำให้ การหายใจในระยะแรกเกิดไม่มีประสิทธิภาพ และขาดสารลดแรงตึงผิว Surfactant เนื่องจากยังมีการเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์การของปอด เนื่องจากศูนย์ควบคุมการหายใจในสมอง (Medulla) ยังเจริญไม่เต็มที่และกล้ามเนื้อหรืออวัยวะที่ช่วยในการหายใจยังไม่สมบูรณ์จึงทำให้ไม่ สามารถแลกเปลี่ยนก๊าชได้ ร่วมกับผู้ป่วยมีภาวะอักเสบที่ปอด เชื้อจะมีการทำลาย peripheral ของผนังหลอดลมยับยั้งการทำงาน cilia เกิดการหนาตัว สูญเสียสารเคลือบผิวของ alveoli ประสิทธิภาพในการหายใจจึงลดลง ส่งผลให้แลกเปลี่ยนแก๊สลดลง ทำให้เกิดการพร่องออกซิเจน เช่น หายใจเร็ว หายใจปีกจมูกบาน ซึมลง ปลายมือปลายเท้าเขียวเป็นต้น และมีแสดงอาการหายใจลำบาก จากผู้ป่วยรายนี้ เป็นทารกเกิดก่อนกำหนดมีอาการมีการตอบสนองน้อย หายใจไม่สม่ำเสมอ ร่วมกับผู้ป่วยเป็น PDA ทำให้เลือดไปสะสมในปอดมากทำให้ประสิทธิภาพการทำงานปอดลดลง ร่วมกับผู้ป่วยมีภาวะลำไส้อักเส
        บเน่า ซึ่งเป็นภาวะที่เกิดจากลำไส้ขาดออกซิเจน pO2 = 40.5 mmHg (ต่ำกว่าเกณฑ์) และ desat 4 ครั้ง ซึ่งแสดงถึงร่างกายมีภาวะพร่องออกซิเจน
  - - - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำได้แก่ทมีไข้,ผิวแห้ง,กระหม่อมบุ๋ม,ปากแห้ง,ตา ลึกโบ๋, น้ำหนักลดเกิน10% ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ซีซี/กก.
      - 2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชม. เพื่อประเมินภาวะช็อคจากการขาดน้ำ
      - สังเกตอาการของความสามารถในการรับนมลดลง (Feeding intolerance) ได้แก่ Bowel sound ลดลง Gastric content มีมาก ท้องอืด สํารอกนมบ่อย หากพบรายงานให้แพทย์ทราบ
      - NPO ตามแผนการรักษาของแพทย์ เนื่องจากมีภาวะลำไส้อักเสบเน่าอาจทำให้เกิดการเน่าเพิ่มขึ้นในช่วงแรก แล้วจึงเริ่มดูแลให้ได้รับ TPN IV 5.3 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อให้ได้รับพลังงานที่เพียงพอ หาก feed ได้ดีไม่มี content เหลือ ลด IV เป็น rate 4.4 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ ถ้ามี content เหลือ ค้างมากกว่าร้อยละ 25 - 30 ให้รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณางดนมในมื้อนั้น
      - จัดท่าศีรษะสูงในขณะให้นมและจัดท่านอนตะแคงขวาหรือนอนคว่ำภายหลังให้นมเพื่อให้อาหาร ผ่านกระเพาะไปลําไส้ได้ดีขึ้น
      - บันทึก I/O ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินความสมดุลของน้ำในร่างกาย
      - ชั่งน้ำหนักทารกเครื่องชั่งและเวลาเดียวกัน วันละ 1 ครั้ง โดยทารกมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 20 – 30 กรัม/วัน
      - ดูแลให้ได้รับ 10% D/W 200 ml. V 2.5 ml./hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อเพิ่มสารอาหารและน้ำในร่างกาย
      - ป้องกันหรือหลีกเลี่ยงภาวะที่จะทําให้ทารกมีการใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าปกติ เช่น ภาวะ
        อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ หายใจลําบาก ภาวะติดเชื้อเพิ่มขึ้น
    - - ภาวะขาดน้ำ (Dehydration) เป็นภาวะที่ร่างกายมีปริมาณน้ำไม่เพียงพอจนส่งผลต่อการทำงานของระบบไหลเวียนและอวัยวะต่างๆ ทำให้ชีพจรเต้นเบาเร็ว ซึมลง ซึ่งความรุนแรงที่มากจะส่งผลให้การทำงานของอวัยวะต่างๆล้มเหลว โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือ ไตวายเฉียบพลัน หรืออาจถึงแก่ชีวิตได้ ภาวะขาดสารอาหาร เป็นผลมาจากการได้รับพลังงานจากโปรตีน หรือสารอาหารรองไม่เพียงพอ ทำให้ความแข็งแรงน้อยลง เกิดภาวะแคระแกร็น และน้ำหนักไม่เหมาะสมกับอายุ ผอมเกินไป และจากทารกเกิดก่อนกําหนดจะมีความไม่สมบูรณ์ของระบบทางเดินอาหาร คือเยื่อบุผิวลําไส้ยัง พัฒนาไม่สมบูรณ์ทําให้เกิดปัญหาการย่อยและการดูดซึมอาหาร มีการอักเสบหรือเน่าตายของเยื่อบุลําไส้ ทำให้มีโอกาสเกิดการได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอต่อร่างกายทารกได้
    - - 1.ทารกรับอาหารได้น้อย
      - Necrotizing enterocolitis
      - Preterm baby
      - V/S - RR = 64 bpm - PR = 168 bpm
      - มี content เหลือค้างในกระเพาะอาหาร
    - - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ RR= 40 bpm T = 36.8 องศาเซลเซียส
      - ทารกไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ ได้แก่ มีไข้,ผิวแห้ง,กระหม่อมบุ๋ม,ปากแห้ง, ตาลึกโบ๋, ปัสสาวะออก 0.2 ซีซี/กก.
      - ยังไม่ได้ชั่งน้ำหนักทารก
        
        bowel sound = 6ครั้ง/นาที
    - - วัตถุประสงค์
        เพื่อให้ทารกได้รับสารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
        เกณฑ์การประเมินผล
        1.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ
        T = 36.8-37.2 องศาเซลเซียส RR= 30-50 bpm
        2.ทารกไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ ได้แก่ มีไข้,ผิวแห้ง,กระหม่อมบุ๋ม,ปากแห้ง, ตาลึกโบ๋, น้ำาหนักลดเกิน 10% ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ซีซี/กก. 3. ทารกมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 20 – 30 กรัม/วัน
        4.bowel sound = 6-12 ครั้ง/นาที