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TUMORI PANCREATICI - Coggle Diagram
TUMORI PANCREATICI
FATTORI DI RISCHIO
AMBIENTALI
- Fumo
- Dieta con poca frutta e verdura
- Esposizione professionale
PREDISPOSIZIONE GENETICA
- Familiarità > numero di casi in famiglia = > probabilità di sviluppare il tumore
- Diabete mellito
- Pancreatite cronica
- Gastrectomia
- Familiarità per carcinoma mammario
- Sintrome Peutz-Jeghers
PROGRESSIONE DELLA PATOLOGIA
- Alterazioni genetiche determinano espressione di oncogeni e repressione di oncosoppressori con produzione di citochine infiammatorie.
- Citichine infiammatorie determinano: minore adesione cellulare, aumento sopravvivenza delle cellule, alterazioni ciclo cellulare, neoangiogenesi ed invasività.
DEMOGRAFICI
- Età avanzata
- Sesso maschile
- Popolazione africana
DIAGNOSI
ESAME OBIETTIVO
Segno Courvoisier positivo --> riesco a palpare la colecisti che spesso non è dolorante perchè la dilatazione avviene in maniera progressiva, non rapidamente come nel caso di litiasi biliare.
-
ESAMI STRUMENTALI
- ECOGRAFIA: dilatazione delle vie biliari e della colecisti.
- ERCP: DEVE ESSERE FATTA SOLO DOPO LA STADIAZIONE DEL TUMORE E QUANDO SI è STABILITO CHE IL PZ NON PUò ESSERE OPERATO ENTRO UNA SETTIMANA DALLA DIAGNOSI. Perchè? Nel corso di ERCP può essere applicato uno stent per risolvere l'ittero MA l'applicazione di uno stent aumenta rischio operatorio, specie per infezioni settiche, e interferisce con la possibilità di stadiare il tumore con ecografia. Quando pz non può essere operato entro una settimana e quindi necessita di stent? Malattia avanzata che necessita di chemio, bilirubina elevata, malnutrizione, eccessivo calo ponderale, fattori che rendono intervento di resezione pancreatica ad elevato rischio.
SINTOMI
TUMORI DI TESTA E CORPO DEL PANCREAS
Massa tumorale comprime strutture circostanti --> sintomi del tumore = sintomi da compressione.
- Compressione vie biliari = ittero colestatico
- Compressione plessi mesenterici Meissner ed Auerbach = dolore pancreatico a barra/cintura
- Compressione dotto pancreatico
- Compressione duodeno = occlusione gastrica con vomito alimentare.
TUMORI DELLA CODA DEL PANCREAS
Più difficili da diagnosticare nelle fasi precoci perchè le strutture circostanti (flessura splenica colon, corpo gastrico e milza) prima di manifestare sintomi da occlusione devono essere infiltrati in maniera massiva.
TERAPIA
CHIRURGIA
INTERVENTO CHIRURGICO = DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA
Rimozione in blocco di duodeno, testa del pancreas, coledoco intrapancreatico, prima ansa digiunale e colecisti. Una tecnica (intervento di Whipple/Kausch) prevede anche la rimozione dell'antro gastrico, un'altra (intervento di Longmire/Traverso) preserva invece antro gastrico e piloro. Dopo l'asportazione devono essere eseguite tre anastomosi:
- Quello che resta del pancreas = corpo e coda vengono collegati con digiuno o con parte posteriore dello stomaco.
- Anastomosi biliare: moncone della via biliare principale viene collegato con digiuno.
- Anastomosi digestiva: moncone gastrico e duodenale vengono suturati con digiuno a valle dell'anastomosi pancreatica e di quella biliare.
PRIMA DELLA TP STABILIRE SE SI TRATTA DI TUMORE RESECABILE
Vado a vedere rapporti della neoplasia con arteria mesenterica superiore, arteria epatica, vena porta e vena mesenterica superiore. Affinchè tumore sia resecabile: arteria mesenterica superiore ed epatica non devono essere interessate da metastasi, vena epatica e mesenterica superiore devono essere pervie, poco importa se la loro parete è interessata dalla neoplasia. Pz borderline = pz in cui parete arteriosa è interessata per tratti brevi e vena è parzialmente occlusa con possibile ricostruzione, possono beneficiare di chemiotp pre-operatoria.
FARMACOLOGICA
- In pz con tumore resecabile non ci sono indicazioni ad eseguire la chemioterapia prima dell'intervento chirurgico, tuttavia la si consiglia perchè: metastatizza precocemente a lv sistemico, tutti i trials che hanno usato chemiotp neoadiuvante hanno vantaggio di sopravvivenza, interventi per tumore del pancreas sono molto pesanti, quindi è meglio che venga fatta prima dell'intervento.
- In pz con tumore non resecabile chemiotp, palliazione con stent. Radiotp indicata in pz che abbia avuto risposta positiva alla chemiotp ma che non abbia trasformato il tumore in resecabile.
EPIDEMIOLOGIA
- Incidenza = mortalità
- Aspettativa di vita dalla diagnosi = settimane/mesi
- Sopravvivenza a 5 anni = 5-10%
FATTORI DI CATTIVA PROGNOSI
- Metastatizzazione sistemica già dalle prime fasi
- Elevata morbidità
- Più resistente alle tp in uso, sia chirurgiche che farmacologiche o radiotp.
ABBIAMO DIAGNOSTICATO UNA MASSA CEFALO-PANCREATICA, FACCIAMO UNA BIOPSIA pre-operatoria DI CONFERMA?
In genere sconsigliata:
- Ha bassa resa diagnostica
- Difficile da ottenere
- Metodiche di imaging spesso sono più che sufficienti. Esistono segni radiologici indiretti fortemente suggestivi di massa cefalo-pancreatica cancerosa come il segno del doppio dotto = dilatazione del dotto cistico e del dotto pancreatico con massa ipodenza e disomogenea della testa del pancreas in pz itterico --> nel 60% dei casi è tumore della testa del pancreas. Se assente dilatazione del dotto pancreatico --> 80% dei casi non è tumore. Ingrossamento dotto del Wirsung presente già nei pz asintomatici.
COME FACCIAMO ENDOSCOPIA?
- Sotto guida ecoendoscopica in pz operabili o la cui operabilità e dubbia: facendo passare ago bioptico in strutture che verranno cmq rimosse in corso di chirurgia come stomaco e duodeno si riduce al minimo disseminazione intra-peritoneale.
- Percutanea sotto guida TC in pz non operabili nell'immediato o in stadi avanzati: ago introdotto attraverso cute dell'addome, maggior rischio di disseminazione intra-peritoneale ma tanto il pz non è operabile, quindi la prognosi non cambia.
Se, nonostante gli sforzi, non si riesce ad ottenere un campione bioptico e l'aspetto radiologico è suggestivo di neoplasia maligna si procede con la chirurgia.
Se sono presenti metastasi epatiche è possibile fare direttamente biopsia delle metastasi epatiche.