Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

เคส 2 - Coggle Diagram

- - - - แนะนําให้ควบคุมระดับHbA1C ให้น้อยกว่าร้อยละ 6 โดยเฉพาะในช่วง 4-8 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ถ้ามีระดับน้ำตาลสูง จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ ความพิการแต่กําเนิดของทารกในครรภ์ AmericanDiabetesAssociation(2020)
      - ให้คําปรึกษาที่เหมาะสมเกี่ยวกับการคุมกําเนิด และวางแผนการตั้งครรภ์ โดยหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่มที่เป็น teratogen ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ ในเกณฑ์ที่เหมาะสมก่อนตั้งครรภ์ คือ ให้ระดับน้ำตาลก่อนมื้ออาหารอยู่ระห่าง 70-100 มก./ดล. หลังอาหาร น้อยกว่า 140 มก./ดล. และ 120 มด./ดล. ที่ 1ชั่วโมง และ2 ชั่วโมง ตามลําดับ
      - เฝ้าระวังการลุกลามของโรคไปยังอวัยวะที่สําคัญเช่น ไต ตา หัวใจ เป็นต้น
      - แนะนําให้กรดโฟลิก400ไมโครกรัมต่อวันตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ไปจนถึงอายุครรภ์12สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด neural tube defect
  - - - อัตราส่วนระหว่างlecithinต่อsphingomyelin(L/S)
      - Foam stability test หรือ shake test
      - ระดับ phosphatidylglycerol (PG)
  - - - โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้น ถ้าประเมินน้ําหนักทารกได้ตั้งแต่ 4000 กรัม ขึ้นไป สามารถพิจารณาให้ผ่าตัดคลอด
      - ในรายที่ได้รับอินซูลิน เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด (active labor) ให้งดน้ำและอาหาร และหยุดยาตอนเช้า
      - ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
        
        ถ้าน้อยกว่า70-80มก./ดล.ให้5%dextroseในอัตรา100-150มล./ชม.(2.5มก./กก./ นาที)
        
        ถ้ามากกว่า70-80มก./ดล.ให้normalsaline
      - ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 80-120 มก./ดล.
      - ให้Regular(short-acting)insulin ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่า120มก./ดล.โดยให้ในอัตรา1.25 ยูนิต/ชม. ถ้ามากกว่า 140 มก./ดล. หรือน้อยกว่า 80 มก./ดล. ให้ปรับเพิ่มหรือลดครั้งละ 1 ยูนิต/ชม.
      - ตรวจสอบการฉีกขาดของแผลฝีเย็บอย่างละเอียด
      - ประเมินอาการทารกแรกเกิดอย่างใกล้ชิดเช่นการบาดเจ็บจากการคลอดการติดตามค่าระดับน้ำตาลในเลือด การหายใจ การเกิดภาวะ Hypoglycemia (น้อยกว่า 40 mg/dl)
  - - - GDM ให้หยุดอินซูลินทันทีหลังคลอด
      - Overt DM ถ้าเริ่มรับประทานอาหารได้ ให้เริ่มอินซูลินหลังคลอดต่อ โดยลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง ให้ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 4-6 ชั่วโมงหลังคลอด สามารถให้ short acting insulin เป็นครั้ง คราวได้ถ้าระดับน้ำตาลสูงกว่า 200 มก./ดล.
      - ติดตามสุขภาพทารก เช่น ค่าน้ำตาล ค่า Hct ค่าบินลิรูบิน
      - แนะนําให้ตรวจ 75 g OGTT เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวาน คือ FBS > 126 มก./ดล. หรือ 2 hrPPG > 200 มก./ดล. ถ้าปกติให้ตรวจคัดกรองอย่างน้อยทุก 3 ปี เพราะ GDM จะมีโอกาสกลายเป็น เบาหวานแท้จริงในเวลา 22-28 ปี ถึงร้อยละ 50 หรือเพิ่มขึ้น 7 เท่า ถ้าระหว่างตั้งครรภ์ มีระดับ FBS สูง เกิน 130 มด./ดล. ร้อยละ 86 จะกลายเป็น overt DM และ ร้อยละ 40 จะกลับเป็นซ้ำในครรภ์ต่อมา
      - การให้นมบุตร ให้ได้ตามปกติแต่ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น500กิโลแคลลอรี่/ วัน
      - การคุมกําเนิด วิธีการคุมกําเนิด ควรหลีกเลี่ยงชนิดที่มีเอสโตรเจนปริมาณสูง โดยยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำ มักไม่พบผลเสียต่อ DM และprogestin-only pill, Norplant มีผลต่อเมตาบอลิซึม ของคาร์โบฮัยเดรทน้อย การใส่ห่วงอนามัยอาจเพิ่มการติดเชื้อในรายที่เป็นเบาหวาน
- - - - ตรวจพบน้ําตาลในปัสสาวะ จะได้ผลบวก หากมีน้ําตาลเกิน 125 mg/dl
      - การตรวจหาระดับน้ําตาลในกระแสเลือด โดยวิธี 50g GCT และ 100g OGTT
- - - - ผล 50 g GCTเท่ากับ 150 mg/dl ( <140 mg/dl) แปลผลเป็นผิดปกติ ต้องตรวจวินิจฉัยต่อด้วย 100 กรัม OGTT
      - ผลการตรวจ 100 g OGTT (ใช้เกณฑ์ National Diabetes Data Group)
        
        FBS=110mg
        (105 mg) สูงกว่าเกณฑ์
        
        1 hr-PPG = 192 mg (190mg) สูงกว่าเกณฑ์
        
        2 hr-PPG = 168 mg (165mg) สูงกว่าเกณฑ์ปกติ
        
        3 hr-PPG = 140 mg (145 mg) ปกติ
      - แปลผลได้ว่า เป็นมารดาเป็นเบาหวานขนาดตั้งครรภ์ GDM A2 พบว่ามี 100g OGTT ผิดปกติ 2 ค่า ขึ้นไป แต่ FBS มากกว่าปกติ (ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง) การดูแล คือ รักษาด้วยอินซูลินเลยทันที
- - - - ถ้าน้อยกว่า70-80มก./ดล.ให้5%dextroseในอัตรา100-150มล./ชม.(2.5มก./กก./ นาที)
        
        ถ้ามากกว่า70-80มก./ดล.ให้normalsaline
- - - - จุดมุ่งหมายเพื่อลดความเสี่ยงทั้งต่อมารดาและ ทารก พยายามประคับประคองให้ทารกครบกาหนด ลดระยะเวลาในการดูแลใน Intensive Care Unit การพิจารณาตัดสินใจให้คลอด แพทย์จะพิจารณาเมื่อความรุนแรงอยู่ในภาวะ Severe Preeclampsia หรือ สุขภาพของมารดาหรือทารกมีการเปลี่ยนแปลงในทางที่แย่ลง แพทย์อาจพิจารณาให้ Steroid เพื่อลด โอกาสเกิด Respiratory distress syndrome โดยเฉพาะในรายที่ทารกมีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ แต่หากทารกมีสุขภาพดี ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของโรคไปในทางที่แย่ลง อาจพิจารณาให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ ครบ 37 สัปดาห์ขึ้นไป
    - - การพิจารณาให้คลอดจะพิจารณาเมื่ออายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ขึ้นไป โดยการประเมินปากมดลูก หากปากมดลูกพร้อมหรือประเมิน Bishop score ได้มากกว่าหรือเท่ากับ 6 จะพิจารณากระตุ้นคลอด และ สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ในกรณีไม่มีข้อบ่งห้าม ในกรณีที่ปากมดลูกยังไม่พร้อมและภาวะแทรก ซ้อนรุนแรงแนะนำให้ตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดและกระตุ้นคลอดเมื่อสภาวะเหมาะสม
    - - การนัดตรวจติดตาม 6 สัปดาห์ในมารดาระยะหลังคลอดโดยต้องมีการติดตามประเมินระดับความดันโลหิตและการตรวจหาระดับโปรตีนในปัสสาวะ หากมารดาหลัง
        คลอดยังคง มีภาวะความดันโลหิตสูงและยังไม่เคยได้รับการดูแลมาก่อนควรได้รับการรักษา และได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับโรค การดูแลตนเองเพื่อรักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในระดับปกติ ให้คำแนะนพเกี่ยวกับ การลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น การควบคุมน้ำหนัก การรับประทานอาหาร และการออกกาลังกายที่เหมาะสม
- - - - ขัดขวางการทํางานของอินซูลิน
        
        ส่งผลให้เกิดภาวะต้านอินซูลิน (insulin resistance) คือความสามารถในการนําน้ําตาลเข้าเซลล์ลดลง
        
        ทําให้มี ภาวะ post-prandial hyperglycemia
        
        ไตรมาสแรก (1-13 สัปดาห์) พบภาวะ Hypoglycemia
        
        ไตรมาส 2-3 พบภาวะ Hyperglycemia
        
        ระยะคลอด พบ Hypoglycemia แพทย์จึงงดให้อินซูลินแก่มารดา
        
        ระยะหลังคลอด Hypoglycemia
- - - - ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูงและได้รับยาลดความดันโลหิตมาก่อนตั้งครรภ์ ควรควบคุมความดันโลหิต systolic 120 - 160 มิลลิเมตรปรอท และความดัน diastolic 80 - 110 มิลลิเมตรปรอท
      - ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์ และมี end-organ damage แนะนำให้เริ่มยาลดความดัน ถ้าความดันโลหิต systolic 150 มิลลิเมตรปรอท หรือมากกว่า หรือ ความดันโลหิต diastolic 100 มิลลิเมตรปรอท หรือมากกว่า
      - ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์ และไม่มี end-organ damage แนะนำให้เริ่มยาลดความดันโลหิต ถ้าความดันโลหิต systolic 160 มิลลิเมตรปรอท หรือมากกว่า หรือความดันโลหิต diastolic 110 มิลลิเมตรปรอท หรือมากกว่า
    - - First-line drug: labetalol, nifedipine, methyldopa
      - Second-line drug: thiazide, diuretics