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Síndrome do Túnel do Carpo, Karlay Queiroz - Coggle Diagram
Síndrome do Túnel do Carpo
Definição
A síndrome do túnel do carpo (STC) refere-se ao complexo de sintomas e sinais causados pela compressão do nervo mediano à medida que passa pelo túnel do carpo.
Epidemiologia
A Síndrome do túnel do carpo (STC) é um distúrbio comum entre adultos.
A incidência anual estimada de STC por 1000 pessoas / ano varia de 2,2 a 5,4 para mulheres e de 1,1 a 3 para homens.
A STC tem acometimento da mão dominante em 51%, bilateral em 34% e na mão não dominante em 15%. Apresenta maior incidência entre 40-60 anos.
Morfofisiologia
Túnel do Carpo
Inervação: mediano, radial e ulnar
NM é acompanhado pelos quatro tendões dos flexores superficiais dos dedos
Na parte distal do túnel, o NM se divide em 6 ramos:
Ramo motor ou tenar
3 nervos digitais palmares próprios
Nervos digitais palmares comuns dos segundo e
terceiro espaços
Responsável por controlar a sensibilidade da palma do polegar, dedo indicador e dedo médio; e a ação dos músculos ao redor da base do polegar
Vascularização
Artérias radial e ulnar, que formam os arcos palmares superficial e profundo
Habilidade manual vai desde movimentos grosseiros até movimentos mais finos e complexos
É um canal fechado por ossos na face dorsal e "membrana espessa", por onde passam nove tendões e o nervo medial
É uma estrutura inelástica, limitada ulnarmente pelo hámulo do hamato, pisiforme e piramidal
Limitado pelo escafoide, trapézio e tendão flexor radial do carpo
O teto corresponde ao
retináculo dos flexores
três componentes
Fáscia profunda do antebraço
Ligamento transverso do carpo (LTC)
Aponeurose distal entre os músculos tenarese hipotenares
Localização
Abaixo do palmar longo e conduz o NM e os tendões flexores dos dedos e polegar desde o antebraço até a mão
Etiologia e Fatores de Risco
• Como o túnel do carpo é formado por paredes inextensíveis, tanto o aumento dos elementos que estão em seu interior como a diminuição de seu tamanho, pode desencadear a síndrome.
• Vale ressaltar que a STC ocorre mais frequentemente na mão dominante, o que corrobora para o conceito de que a atividade manual desempenha importante papel na sua gênese.
• Para facilitar o raciocínio diagnóstico, vamos dividir as etiologias da STC em grupos:
• Traumática
• Incluem fraturas e luxações que podem levar a formação de hematomas, deformidade angular, imobilizações inadequadas e consolidação viciosa.
• Um exemplo de fratura que pode lesionar o nervo mediano
Fratura de colles que corresponde a uma fratura do rádio distal em que o fragmento fraturado do rádio se desvia para cima.
Caracterizada por uma deformidade do antebraço denominada “dorso de garfo”.
A causa mais comum dessa fratura é a queda sobre o braço estendido.
• Exposições ocupacionais a certos fatores biomecânicos que envolvem o punho, particularmente repetição, força e vibração, estão associadas ao aumento do risco de STC.
• Condições relacionada ao trabalho:
• Uso repetitivo das mãos e pulsos
• Uso vigoroso das mãos e pulsos
• Trabalhar com ferramentas vibratórias
• Pressão sustentada do pulso ou da palma da mão
• Extensão e flexão prolongadas do punho
• Uso das mãos em baixas temperaturas
Risco mais grave
• Produção e fabricação;
• Suporte administrativo e de escritório;
• Processamento e preparação de alimentos.
• Condições preexistentes:
• Obesidade
• Aumentada em pacientes com diabetes;
• Artrite reumatoide;
• Osteoartrite de mão;
• Gravidez;
As mudanças hormonais, próprias da gravidez, provocam uma maior retenção de líquidos, com isso, todos os tecidos, incluindo os do pulso, se embebem em líquido e tendem a inchar, reduzindo ainda mais o espaço disponível para a circulação do nervo mediano.
O aumento do peso também propicia uma maior possibilidade de aparecimento da síndrome, já que o tecido adiposo do punho provoca uma maior compressão do nervo.
A predisposição anatómica também desempenha um papel bastante importante: as mulheres de pulso pequeno, têm, claramente, maior probabilidade de desenvolver esta síndrome.
No princípio a dor manifesta-se principalmente de noite, quando a circulação sanguínea se torna mais lenta. Depois, à medida que a síndrome avança, o incómodo é mais regular, e ocorre também durante o dia.
No período de aleitamento, pode ocorrer em virtude da constante necessidade da mãe segurar a criança com as mãos fletidas;
• Doença da tireoide.
• Acromegalia
STC é justificada pelo aumento de tecidos moles (edema sinovial e hiperplasia do tendão).
• Infecciosa
• Pela formação de abcesso local com compressão do nervo mediano.
• Afecções proliferativas envolvendo o punho:
Artrite reumatóide, esclerodermia, dermatopolimiosite, espondiloartropatias associadas ao HLA-B27, polimialgia reumática, artrite hemofílica etc.
• Afecções infiltrativas do punho:
Amiloidose primária ou secundária, mixedema, acromegalia e algumas mucopolissacaridoses;
• Processo inflamatório agudo:
Infecções por estafilococo ou estreptococo são as causas mais comuns, mais raramente rubéola e hepatite B;
Também ocorre por sinovite induzida por cristais (gota, pirofosfato de cálcio ou hidroxiapatita)
• Infecções crônicas:
Tuberculose, histoplasmose, esporotricose e etc.
• Idiopática
• Quando nenhuma causa pode ser encontrada para justificar uma síndrome do túnel do carpo, sendo considerada a mais frequente.
Medicamentoso
• Os inibidores da aromatase, medicamentos utilizados na hormonioterapia para o câncer de mama, parecem estar associados a um risco aumentado de artralgias e síndrome do túnel do carpo.
• Estudos mostraram que a STC se desenvolveu em maior número em pacientes designadas ao inibidor da aromatase (anastrozol) do que naquelas designadas ao tamoxifeno (outra droga usada no tratamento de CA de mama) em uma relação de 2,6 versus 0,7%.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da STC é multifatorial
O aumento da pressão no canal do carpo desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da STC clínica
pressões a partir de 20 a 30 mmHg já causam prejuízo na microcirculação neural; e com 80 a 120 mmHg há sua interrupção
Os distúrbios na microcirculação causam um aumento na permeabilidade dos vasos epineurais e endoneurais, levando a edema, com aumento da pressão intrafascicular.
com pressões de 30 mmHg já passa a ocorrer des- mielinização, decorrente de necrose e apoptose das células de Schwann
Algumas evidências experimentais sugerem que a compressão anatômica e/ou a inflamação são possíveis mecanismos causadores
O aumento da pressão no túnel do carpo pode ferir o nervo diretamente, prejudicar o transporte axonal ou comprimir os vasos no perineuro e causar isquemia do nervo mediano.
Outras causas possíveis de compressão incluem espaço anatômico congenitamente pequeno, lesões em massa, como cisto, neoplasia ou artéria mediana persistente, e edema ou condições inflamatórias resultantes de doenças sistêmicas, como a artrite reumatoide.
Quadro Clínico
Dor e parestesia no território do nervo mediano
sintomas são tipicamente piores a noite e muitas vezes provocam o despertar
Sintomas sensoriais podem irradiar para o antebraço (mais frequente) e para acima do cotovelo e ombro (menos frequente)
Os sintomas são frequentemente provocados por atividades que envolvem flexão ou extensão do punho, ou elevação dos braços ( dirigir, ler, digitar e segurar o telefone)
Dedo médio geralmente é o primeiro afetado
o curso clínico pode seguir um padrão alternado com períodos de remissão e exacerbação
fraqueza na abdução
e oposição do polegar e atrofia da eminência tenar
O acometimento motor, representado pela atrofia tenar é, em geral, um achado tardio
Diagnóstico
• Clínico baseado na anamnese e exame físico, o que inclui a história do paciente e os testes provocativos
Testes
• Sinal de Tinel: o teste é positivo se o paciente relata parestesia durante a percussão manual da face palmar do punho ao nível do nervo mediano. Sensibilidade:26% a 79%. Especificidade:40% a 100%.
• Sinal de Phalen: o teste é positivo quando o paciente relata parestesia na região inervada pelo nervo mediano ao manter flexionado ativamente, ao máximo, o punho, com o cotovelo estendido, durante um minuto. Sensibilidade: 67% a 83%. Especificidade: 47% a 100%.
• Teste de Paley e McMurphy: o teste é positivo quando o paciente relata dor ou parestesia quando o médico pressiona próximo à região do nervo mediano, entre 1 cm e 2 cm proximais da dobra de flexão do punho. Teste de compressão em flexão do punho: o teste é positivo quando há parestesia no território do nervo mediano ao pressionar com dois dedos a região mediana do túnel do carpo com punho flexionado à 60 graus, cotovelo estendido e antebraço em supinação. Sensibilidade: 82%. Especificidade: 99%.
• Teste de compressão em flexão do punho: uma pressão a dois dedos é efetuada sobre a região mediana do túnel do carpo, o punho flexionado a 60◦, cotovelo estendido, antebraço em supinação. O teste é positivo se aparecer parestesia no território do nervo mediano. Sensibilidade de 82% e uma especificidade de 99%
Diagnóstico Diferencial
Eletroneuromiografia (ENMG)
Radiografia na incidência tunell view
Outros exames de imagem
Ultrassonografia
Ressonância Magnética
Exames laboratoriais
Tireoidopatias podem ser solicitados TSH e T4 livre
VHS, glicemia, ácido úrico, entre outros
Tratamento
Deve-se ter como objetivo duas ações básicas:
A precocidade, para evitar danos irreparáveis ao nervo mediano, evitando-se lesões tróficas das polpas digitais e atrofia da musculatura tenar que podem ser irreversíveis.
O estabelecimento da causa que, se afastada, possibilite a cura do paciente.
MEDIDAS GERAIS E REABILITAÇÃO
Tem como prioridade evitar as atividades que determinam constante flexão do punho seja no trabalho, no lar ou no lazer.
Conscientizar o paciente de que o punho deverá ser forçado o mínimo possível.
Há casos que necessitam de readaptação profissional.
O tratamento conservador ainda é considerado de escolha para sintomatologia mais branda e de curta duração.
Porém alguns autores afirmam que esse tratamento não é o melhor para pacientes que precisam continuar com trabalhos manuais.
As órteses desempenham papel básico no sentido de evitar a flexão do punho, sobretudo à noite, uma vez que e a sintomatologia está muito mais presente durante o sono.
O objetivo desse tratamento é reduzir ou evitar aumentar a pressão no interior do túnel do carpo, visto que estudos mostram que os movimentos de extensão ou flexão do punho elevam essa pressão, causando dor.
A posição deve ser neutra ou em discreta extensão.
O punho do paciente é imobilizado em posição neutra por uma tala, a qual é feita e adaptada para cada paciente.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são usados nos casos em que há lesões inflamatórias e para controle da dor.
Em casos duvidosos ou de persistência dos sintomas pode-se realizar a infiltração local com corticoides.
É uma conduta paliativa que merece ser indicada com cuidado, pois pode lesar o nervo, além de outras possíveis complicações.
Os corticóides orais estão indicados se a STC fizer parte de doenças sistêmicas que necessitem destas drogas.
O objetivo da injeção é reduzir o volume tenossinovial e atuar diretamente sobre o nervo mediano.
O alívio das dores pode ser notado em alguns dias ou algumas semanas após a aplicação e o alívio temporário após a aplicação indica bom prognóstico cirúrgico, caso o paciente seja submetido à cirurgia. É indicado apenas uma injeção.
Contraindicação: pacientes diabéticos.
Complicação: lesão do nervo mediano, causando sintomas, como, dor forte, sensação de choque elétrico e risco de déficit neurológico e dores persistentes. Ruptura de tendões também é uma possível complicação.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tem como propósito o alívio da pressão do túnel do carpo.
É a opção quando há falha no tratamento conservador.
Atrofia tenar é indicação formal de cirurgia, mas quando instalada é irreversível, mesmo após intervenção.
A intraneural está indicada em casos de hipoestesia permanente e a sinovectomia está indicada nos casos de hipertrofia sinovial como na artrite reumatóide.
A liberação do ligamento transverso do carpo é o tratamento definitivo da STC .
Os casos idiopáticos com sintomas exuberantes respondem pouco ao tratamento conservador por esse
motivo não se deve postergar o tratamento cirúrgico, uma vez que pode agravar progressivamente as lesões.
Grupo 1
Prof: Marina
Alunos: Rebeca Hágatta, Fernanda Paula, Elza Armondes, Karlay Queiroz, Nara, Imelda Pereira, Gabriela Moreira e Johnny Alencar.
Karlay Queiroz
