Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 2 การพยาบาลศัลยกรรม, 259585607_390573452798757_7117505889327116778_n…

- - - - 1 การลดต่ำของออกซิเจนในปอด
      - 2 มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ เนื่องจาก
        
        ลิ้นตกลงไปด้านหลัง กล้ามเนื้อกล่องเสียงหดเกร็ง พบได้บ่อยในผู้ป่วยหอบหืด มีสิ่งแปลกปลอมตกลงไปในหลอดลม เช่น ลิ่มเลือด น้่าลาย
        
        อาการที่พบ คือ การเคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้องไม่สัมพันธ์กัน พบอกบุ๋ม
        ขณะหายใจเข้า มีเสียงหวีดเมื่อหายใจออก หรือเสียงกรนเมื่อลิ้นตกมาปิดกั้นทางเดินหายใจ
      - 3 การหายใจไม่เพียงพอแม้ไม่มีการอุดกั้นในทางเดินหายใจ แต่ผู้ป่วยอาจเกิดอันตรายจากการหายใจน้อยกว่าปกติได้เนื่องจาก
        
        • ฤทธิ์ของยาต่าง ๆ ที่ใช้ในการดมยาสลบไปกดศูนย์การหายใจ • ผ้าปิดแผลรัดแน่นบริเวณช่องท้องและทรวงอกมากเกินไป ท่าให้ปอดขยายตัวได้ไม่เต็มที่ • ความเจ็บปวดที่เกิดเนื่องจากแผลผ่าตัดท่าให้ผู้ป่วยไม่กล้าหายใจเข้า-ออก ลึกๆ และการที่ผู้ป่วยไม่กล้าไอเอาเสมหะออกมาแรงๆ
        
        อาการที่พบ คือ ผู้ป่วยจะหายใจตื้นและหายใจน้อยลง ทรวงอกและหน้าท้องมีการเคลื่อนไหวน้อยมาก จะมีอาการขาดออกซิเจน ผู้ป่วยจะกระสับกระส่าย ความดันโลหิตสูงขึ้นชีพจรแรง อาจจะมีอากาเขียว(Cyanosis)
      - 4 ผู้ป่วยต้องการออกซิเจนมากขึ้น จากอาการหนาวสั่น
        
        เพราะในขณะที่ท่าผ่าตัดยาสลบที่ผู้ป่วยได้รับท่าให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกาย (Vasodilatation) และกดศูนย์ควบคุมความร้อนในสมอง ท่าให้ผู้ป่วยศูนย์เสียความร้อนในร่างกาย
        
        ปกติผู้ป่วยที่ได้รับการดมยาสลบภายหลังการผ่าตัดมักจะมีออกซิเจนในเลือดแดงต่่าเสมอ และจะกลับเข้าสู่ภาวะปกติ ในระยะเวลา 24-48 ชั่วโมง ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ดมยาสลบ อวัยวะที่ท่าการผ่าตัด
    - - 1.ประเมินความแรงของการหายใจ
      - 2.สังเกตการเคลื่อนไหวของผนังทรวงอก ว่ามีการขยายเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่ มีการใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง และกล้ามเนื้อคอช่วยในการหายใจหรือไม่ ถ้ามีการเคลื่อนไหวมากกว่าปแสดงว่ามีการหายใจขัดข้องกติอาจ
      - 3.ฟังเสียงการหายใจว่าลดลงหรือเงียบหายไปหรือไม่ หรือมีเสียงดังผิดปกติ
    - - ผลลัพธ์ (Outcome) : ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินหายใจ
  - - - การได้รับสารน้่าไม่เพียงพอ การสูญเสียน้่าและเลือดออกจากร่างกาย ปกติอยู่ที่ 100-500 cc. หากมากกว่านั้นผู้ป่วยอาจ มีอาการ ช็อครุนแรง และในผู้ใหญ่ 1,500-2,000 cc. ค่าความดัน systolic ลดต่่ากว่าค่าปกติของผู้ป่วย 20 mmHg ได้โดยไม่เป็นอันตรายหากต่่ากว่านี้หรือต่่าลงเรื่อย ๆ ต้องรายงาน ความดันโลหิตต่่าที่เป็นผลจากยาดมสลบมีเพียงเล็กน้อยเท่านั้น จะพบได้เนื่องจากยาดมสลบ กดการท่างานของระบบประสาทซิมพาเทติกดังนั้นเมื่อเปลี่ยนท่าต้องท่าช้า ๆด้วยความนุ่มนวล
      - ความดันโลหิตสูง
        
        พบได้ในผู้สูงอายุที่มีโรคของหลอดเลือด หรือเป็นความดันโลหิตสูงอยู่เดิม
        
        สาเหตุที่พบ
        
        ความเจ็บปวดปานกลางท่าให้ความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
        
        ความเจ็บปวดรุนแรง จะท่าให้ความดันโลหิตต่่า จากที่รีเฟล็กซ์ระบบประสาทอัตโนมัติ กระตุ้นให้มี
        การหลั่งสารเคมีท่าให้การเต้นของหัวใจช้าลง เป็นผลให้เลือดออกจากหัวใจลดลง
        
        ภาวะหัวใจหยุดท่างาน ( Cardiac arrest) จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่มีการหายใจไม่เพียงพอ และ
        มีความดันโลหิตต่่ามากอยู่นาน หรือผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่ก่อน การเต้นชีพจรที่ไม่เป็นจังหวะ
    - - สิ่งส่าคัญในระบบนี้คือ สัญญาณชีพ ต้องวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ใน 1-2 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด และ 30 นาที ต่ออีก 2 ชั่วโมง ต่อไปบันทึกทุก 4 ชั่วโมง
      - ความดันโลหิตต่่า ชีพจรเร็ว ผิวหนังเย็นชื้น ผู้ป่วยอาจอยู่ในภาวะช็อคจากมีปริมาณการไหลเวียนลดลง
      - สังเกตลักษณะของสีผิว ความชุ่มชื้น อุณหภูมิ ผิวหนังอุ่นแห้งสีชมพูซึ่งเป็นผลจากมีการตกค้างของยาสลบ
    - - Systolic Blood pressure < 90 หรือ > 160 mmHg.
      - Pulse < 60 หรือ > 120 ครั้ง/นาที
      - ชีพจรและความดันโลหิต แตกต่างจากการบันทึกครั้งก่อนอย่างชัดเจนประมาณ 20% ของค่าปกติของผู้ป่วย
      - ชีพจรและความดันโลหิตลดลงทุกครั้งที่ท่าการวัดและบันทึก
      - จังหวะการเต้นของหัวใจไม่สม่่าเสมอ
    - - ดูแลอย่างใกล้ชิดวัดสัญญาณชีพ และบันทึกอย่างเคร่งครัด
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ำทดแทนให้เพียงพอตามแผนการรักษาให้ถูกต้องทั้งอัตราการหยดและ
        จ่านวนตามแผนการรักษา
      - หากผู้ป่วยอยู่ในภาวะตกเลือด หากมีท่อระบายดู การท่างานของท่อระบายว่าท่างานได้ดี
        หรือไม่ สังเกตสี จ่านวน สิ่งที่ระบายออกมา
        
        พิจารณา ให้สารน้ำทดแทน และรายงานแพทย์
        
        ให้ออกซิเจนเพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนในเลือด
      - 4.บันทึกและสังเกตอาการที่บ่งบอกว่าได้รับสารน้ำเกินความต้องการของร่างกาย หรือร่างกายขับน้ำออกไม่ได้ อาการมีดังนี้
        
        กระสับกระส่าย เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้
        
        ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation
        
        Central venous pressure > 15 cmH2O
      - 5.บันทึกจ่านวนปัสสาวะ อาเจียน สิ่งขับหลั่งจากการระบายที่ออกมาอย่างถูกต้อง
- - - - คือการท้าให้ผู้ป่วยหมดสติไม่รู้สึกตัว สามารถให้ได้กับผู้ป่วยทุกประเภท และการผ่าตัดทุกชนิดแพทย์ดมยาสามารถควบคุมการท้างานของระบบหายใจ และระบบไหลเวียนเลือดได้
        ข้อเสีย คือ กดการหายใจกดการท้างานของระบบไหลเวียนเลือดอาจมีเสมหะ และน้้าลายมากต้องระวังการอุดกั้นในระบบทางเดินหายใจ
      - มีวิธีการให้ 2 ทาง
        
        โดยการสูดดมเอาแก๊ส หรือของเหลวระเหยเร็ว (Inhalationanesthesia) เป็นการสูดดมเอาไอระเหยของยาสลบ โดยเริ่มจากการฉีดเข้าทางหลอดเลือดด้าก่อนเพื่อให้หมดความรู้สึกจากนั้นจึงดมยาสลบทางหน้ากาก (mask) หรือท่อหลอดลมคอ (endotracheal tube)
        •นิยม ใช้ก๊าซไนตรัสออกไซด์ (NO2)
        • Halothane โดยให้ร่วมกับก๊าซออกซิเจน
        
        โดยการฉีดเข้าทางหลดเลือดดำ(Intravenous anesthesia)
    - - การฉีดพ่นบนผิวหนัง (Local anesthesia) เป็นการฉีดยาชาลงบริ
        เวณที่จะท้าผ่าตัด ใช้ในการผ่าตัดเล็กๆเช่น ฉีดยาชาเพื่อถอนฟัน
      - การ หยอด ทา พ่น ยาชาลงเฉพาะที่ (Topical anesthesia)
        บริเวณเยื่อเมือก ยาที่พ่นจะมีความเย็น สามารถลดความเจ็บปวดได้
        • ใช้ในการผ่าฝี
        • ใช้ในการตรวจตา ทวารหนัก ช่องคลอด
      - การฉีดบริเวณรอบๆ กลุ่มประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณที่จะท้าผ่าตัด(Nerve block) เช่นการผ่าตัดบริเวณล้าคอ ต่อมไทรอยด์ ใช้วิธีCervical plexus block การผ่าตัดบริเวณแขนและมือ ใช้วิธี Brachialplexus block
      - การฉีดเข้าไปที่ไขสันหลัง (Spinal anesthesia) ฉีดเข้าน้้าไขสันหลัง(subarachnoid space) บริเวณกระดูกสันหลังตอนเอวระหว่างท่อนที่ 3-4 มีผลให้ตั้งแต่กระบังลมลงมาหมดความรู้สึก ใช้กับการผ่าตัดที่เกี่ยวกับอวัยวะใต้กระบังลมลงไป เช่น ผ่าตัดมดลูก ผ่าตัดไส้ติ่ง
      - การฉีดเข้าเยื่อหุ้มไขสันหลังชั้นนอก (Epidural space) ท้าให้หมด
        ความรู้สึกบริเวณล้าตัวถึงปลายเท้า ต่้ากว่าระดับที่ฉีดยาชาลงมา
  - - - 1.Epidural ให้ผู้ป่วยนอนราบ 4-6 ชั่วโมง
      - 2.spinal ให้ผู้ป่วยนอนราบ 6-12 ชั่วโมง
      - 3.หนุนหมอนได้ แต่ห้ามลุกนั่ง
      - ผู้ป่วยควรได้รับสารน้้าทางหลอดเลือดด้าตลอดเวลาอย่างน้อย 4 ชั่วโมงหลังผ่าตัด
      - ป้องกันอันตรายจากกระเป๋าน้้าร้อน การประคบร้อน เย็น
      - ผู้ป่วยอาจมีคลื่นไส้อาเจียน เนื่องจากการมีความดันโลหิตต่้าลงจากฤทธิ์ยาที่ใช้
  - - - แพทย์ผ่าตัด
        แพทย์ผ่าตัด มี 2 ประเภทคือ
        
        ศัลยแพทย์ทั่วไปgeneral surgeon จะทำการผ่าตัดทั่วไป
        
        ศัลยแพทย์เฉพาะทางspecialized surgeon ผ่าตัดเฉพาะจุดหรือเฉพาะด้าน เช่น ศัลยกรรมทรวงอกและหัวใจ ศัลยกรรมระบบประสาท ศัลยกรรมกระดูและข้อ จักษุแพทย์ ศัลยกรรมพลาสติก ฯลฯ
      - เจ้าหน้าที่เกี่ยวกับการดมยาสลบ
        
        หน้าที่หลักวิสัญญีแพทย์ anesthetist ระงับความเจ็บปวดของคนไข้ ได้แก่ การวางยาสลบ บล็อกหลัง และฉีดยาชา
      - เจ้าหน้าที่การพยาบาลคนไข้
        
        หน้าที่หลักพยาบาลประจำห้องผ่าตัด
        
        พยาบาลช่วยเหลือผ่าตัด (Assistant) มีความสามารถช่วยแพทย์ทำการผ่าตัดได้
        
        พยาบาลอำนวยการผ่าตัด (Circulating nurse) อำนวยความสะดวกแก่ทีมผ่าตัด
        
        พยาบาลส่งเครื่องมือผ่าตัด (Scrub Nurse) คอยจัดเตรียมและส่งเครื่องมือผ่าตัด
- - - - ต้องงดอาหารก่อนผ่าตัด อย่างน้อย 8 ชั่วโมง
    - - การเตรียมระบบขับถ่าย เพื่อให้ลำไส้
        สะอาด ป้องกันไม่ให้อุจจาระไหลออกมาขณะผ่าตัด
    - - เตรียมผิวหนังบริเวณ
        ที่จะทำผ่าตัดให้สะอาดเพื่อลดจำนวนจุลินทรีย์
- - - - ที่พบบ่อยคือ หลอดลมอักเสบ ปอดแฟบ (Atelectasis) การดูแล ป้องกันการสำลักน้ำ น้ำลาย อาเจียน เข้าไปในปอด พลิกตัวผู้ป่วยบ่อยๆ ให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหว
    - - อาจพบได้ เช่น หลอดเลือดดำอักเสบ หลอดเลือดดำอุดตัน การดูแล ให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดโดยเร็ว กระตุ้นการออกกำลังแขนขา กระตุ้นการทำกิจวัตร
        ประจำวัน ลุก นั่ง เดิน ไม่ควรให้ผู้ป่วยนั่งห้อยเท้านาน ๆ เพราะจะทำให้เลือดคั่งที่ปลายเท้า
    - - มักพบในผู้ป่วยที่ท าผ่าตัดช่องท้อง ที่มีอาการท้องอืด การอาเจียนต่อเนื่อง จะทำให้ระคายเคืองถึงเส้นประสาทเฟร็นนิคและมักจะเกิดได้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด เป็นระยะเวลาสั้นๆ การดูแล โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้า–ออก ในถุงกระดาษเป็นพักๆ เพื่อสูดเอาแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์หรือแพทย์อาจให้ยากล่อมประสาท ประเภท Tranquilizers
    - - มักจะมีการอักเสบให้เห็นก่อนภายใน 36-48 ชั่วโมง แรกหลังการผ่าตัด มีอาการแดง ร้อน รอบๆแผลผ่าตัดผู้ที่ติด
        เชื้อง่ายได้แก่ อ้วน หรือผอมมากเกินไป มีภูมิต้านทานต่ำ ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวาน การดูแล ดูแลเครื่องมือให้สะอาดปราศจากเชื้อ หรือปลอดเชื้อ ตามการใช้สอย ทำความสะอาดแผลด้วย
        เทคนิคปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด แยกผู้ป่วยแผลติดเชื้อออกจากแผลสะอาด
      - อาจพบในรายที่แผลมีการติดเชื้อ การเย็บแผลไม่แน่นพอ อ้วนมากรายที่ทำผ่าตัดหน้าท้องการไอจามที่รุนแรงและไม่มีการพยุงแผล การดูแล แผลหน้าท้องขนาดใหญ่อาจช่วยพยุงแผลโดยใช้ผ้าพันหน้าท้องการพยุง
        แผลขณะไอ จาม
    - - ผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดต้องได้รับคำอธิบายเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด สอนให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆ และไอเป็นครั้งคราว ซึ่งจะช่วยให้ปอดขยายได้เต็มที่ พยาบาลต้องอธิบายวัตถุประสงค์ในการปฏิบัติให้ผู้ป่วยรับทราบและเข้าใจ ตระหนักถึงความสำคัญและให้ความร่วมมือเพื่อดูแลตนเอง