Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่ 2 เด็กหญิง อายุ 7 เดือน น้ําหนัก 8.2 กิโลกรัม ส่วนสูง 65…
กรณีศึกษาที่ 2 เด็กหญิง อายุ 7 เดือน น้ําหนัก 8.2 กิโลกรัม ส่วนสูง 65 เซนติเมตร
โรคมะเร็งที่ไต (Wilm’s tumor)
โรคมะเร็งของไต (Wilms’ tumor)
หมายถึง ภาวะที่เนื้อไตชั้น Parenchyma มีการเจริญผิดปกติ จนกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเนื้อไต ส่วนใหญ่จะมีขนาดใหญ่จนคลำได้ทางหน้าท้อง และมักจะเป็นที่ไตข้างใดข้างหนึ่ง พบในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 2 ปี และพบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง
สาเหตุ
:
สาเหตุไม่ทราบแน่ชัด แต่เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่พบมากในวัยเด็ก จึงเชื่อว่าอาจเกิดจากการเปลี่ยนแปลง ของเนื้อเยื่อชั้น Mesoderm ผิดปกติตั้งแต่ระยะที่ทารกเป็นตัวอ่อนในครรภ์ (Embryo)
ระยะของมะเร็งที่ไตแบ่งได้ 5 ระยะ ประกอบด้วย
ระยะที่ 1 ก่อนมะเร็งอยู่เฉพาะที่ไตข้างเดียวและตัดออกได้หมด
ระยะที่ 2 มะเร็งลามออกมานอกไตแต่สามารถตัดออกได้หมด
ระยะที่ 3 เมื่อผ่าตัดแล้วยังคงมีมะเร็งหลงเหลืออยู่ในท้อง เช่น ลามไปที่ต่อมน้าเหลืองที่ขั้วไต
ระยะที่ 4 มะเร็งแพร่กระจายเข้ากระแสเลือด กระจายไปอวัยวะอื่น เช่น ปอด กระดูกและสมอง
ระยะที่ 5 เป็นมะเร็งที่ไตทั้งสองข้างตั้งแต่แรก
อาการและอาการแสดง มีดังนี้
มีก้อนในท้อง เป็นอาการที่พบมากที่สุด เมื่อคลาจะพบว่าก่อนเคลื่อนไหวได้
ปัสสาวะเป็นเลือดสด โดยไม่มีอาการเจ็บปวด
มีภาวะซีดเล็กน้อย
ปวดท้อง สังเกตได้จากเด็กร้องกวน และคลาบริเวณช่องท้อง
ความดันโลหิตสูง เนื่องจากมีการหลั่งเรนินเพิ่มขึ้น 25%
หากโรคแพร่กระจายไปยังปอด จะทำให้เกิดอาการหายใจลาบาก ไอ เจ็บหน้าอก
มีไข้โดยไม่ทราบสาเหตุ
ข้อมูลที่ต้อง Assessment
การตรวจร่างกาย
V/S แรกรับ BT = 37.9 c, HR = 122 / min, RR = 36/min, BP = 108/70 mmHg, O2 Sat = 97 %
น้ําหนัก 8.2 กิโลกรัม ส่วนสูง 65 เซนติเมตร
มีก้อนที่ท้องด้านซ้าย CT พบก้อนขนาด 8*9 cm ที่เนื้อไตด้านซ้าย
การเคลื่อนไหวแขน ขา ปกติ พัฒนาการเป็นไปตามวัย
- ตรวจร่างกายเพิ่มเติม
การดูบริเวณหน้าท้อง มีท้องโต ตึงไหม
การฟัง ฟังการเคลื่อนไหวของลำไส้ ปกติจะได้ยินทุก 5-30 ครั้ง/นาที
การดูและคลำต่อมน้ำเหลือง ดูว่ามีก้อนนูนโตหรือไม่ กดเจ็บหรือไม่ เพื่อประเมินว่ามีการลุกลามของมะเร็งไปที่ตำแหน่งอื่นหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Hb = 11 g/dl ปกติ (ค่าปกติ 10.4-12.4 g/dl)
Hct 33 % ปกติ (ค่าปกติ 31.2-37.2%)
Platelet 250,000 /UL ปกติ (ค่าปกติ 150,000-400,000)
WBC 9,500 cell/cu.m ปกติ (ค่าปกติ 6-17.5 x 10^3/มิลลิเมตร3)
Neutrophil 70 % สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ 54-62%) เกิดจากเซลล์หรือเนื้อเยื่อบางจุดขาดเลือด เนื่องจากมีก้อนมะเร็งที่ไต
Lymphocyte = 20% ต่ำกว่าปกติ (ค่าปกติ 25-33%)
เนื่องจากพยาธิสภาพของโรคมะเร็งไต
Eosinophil = 2% ปกติ (ค่าปกติ 1-3%)
UA: Clear Pale Yellow ใส สีเหลืองอ่อน
Specific gravity = 1.030 สูงกว่าปกติ (ค่าปกติ 1.005-1.015) ปัสสาวะเข้มข้น เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่ไต
pH = 5.5 ปกติ (ค่าปกติ 4.5-8)
การซักประวัติ
ประวัติเกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรมความผิดปกติเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะ
ประวัติเกี่ยวกับการคลอดและการฝากครรภ์
อาการที่พบร่วมด้วย เช่น การปัสสาวะเป็นเลือดสด น้ำหนักลด เบื่ออาหาร มีไข้ อ่อนเพลีย ความดันโลหิตสูง
ประวัติเกี่ยวกับการเจริญเติบโตและพัฒนาการของเด็ก
ประวัติการเจ็บป่วยและการรักษาของทารก
มารดาคลำพบก้อนที่ตำแหน่งใด และพบที่ตำแหน่งอื่นด้วยหรือไม่ ลักษณะของก้อนเป็นอย่างไร
การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม
เอกซเรย์ช่องท้องและทรวงอก, CT scan, U/S Abdomen
ทาการฉีดสารทึบแสงเข้าในหลอดเลือดดาเพื่อขับออกที่ไต (Intravenous pyelogram: I.V.P) มักจะพบว่าไตข้างที่โตขึ้น มีการขับถ่ายเลวลง (Poor excretion) Calyx ของไตจะบิดเบี้ยวหรืออยู่ผิดที่ เนื่องจากถูกกดเบียดด้วยก้อนเนื้องอกหรือสารทึบแสงที่ฉีดเข้าไปอาจไม่ถูกขับออกมาจากการที่เนื้องอกอุดกั้นระบบการ ทางานของไตข้างที่เป็นโรค
การตัดชิ้นเนื้อตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค
การรักษาที่ได้รับ
5% D/NSS/3 1000 ml v 60 cc/hr หมายถึง น้ำตาลเดกซ์โทรสเข้มข้น 5 % ผสมกับน้ำเกลือที่มีความเข้มข้น 0.3% (เข้มข้นเพียง 1/3 ของน้ำเกลือธรรมดา) มีอย่างขนาด 500 มล. และ 1,000 มล.
Hydralazine 1 mg v prn q 6 hr if SBP> 110 mmHg
กลุ่มยา : Vasodilator antihypertensive drugs
ข้อบ่งใช้ : ใช้สำหรับลดความดันโลหิต
กลไกการออกฤทธิ์
: ออกฤทธ์ิโดยตรงในการขยายหลอดเลือด ทำให้กล้ามเนื้อของหลอดเลือดเกิดการคลายตัว จึงช่วยลดแรงต้านทานภายในหลอดเลือดและส่งผลให้ความดันโลหิตลดลง
ผลข้างเคียง
: ยานี้อาจทำให้เกิดอาการเวียนหัว ปวดหัว ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว เจ็บแน่นหน้าอก บวม
นมผสม และอาหารเสริม ตามวัย วันละ 1 มื้อ
อาหารเสริมในเด็ก 7 เดือน คือ กินอาหารเสริม 2 มื้อ ประกอบด้วย
ข้าว : 5 ช้อน บดหยาบ
เนื้อสัตว์ : ไข่ 1 ฟอง และปลา 2 ช้อน หรือหมู 2 ช้อน
ผัก : ผักสุก 2 ช้อนหรือฟักทอง 2 ช้อน
ผลไม้ : มะละกอสุก 3 ชิ้น หรือกล้วย 1 ผล
Paracetamol syr 3⁄4 tsp oral prn for fever q 4-6 hr
กลุ่มยา : analgesics
กลไกการออกฤทธิ์
: ยับยั้งการทำงานของ cyclooxygenase ทำให้การสร้าง prostaglandins ลดลงโดยมีผลยับยั้งการสร้าง prostaglandins ในระบบประสาทส่วนกลางมากกว่าส่วนปลาย มีฤทธ์ิในการ ลดไข้และแก้ปวดได้ดี
ผลข้างเคียง
: คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออก ง่วงซึม สับสน
การทํา Lt. Radical Nephrectomy
เป็นการผ่าตัดไตหนึ่งข้าง รวมทั้งต่อมหมวกไตและต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงออกทั้งหมด
อันตรายต่ออวัยวะใกล้เคียง ได้แก่ ลำไส้ ตับ ม้าม ตับอ่อน
พบเลือดออกในช่องท้องหรือบริเวณแผลผ่าตัด
เกิดรอยรั่วเข้าไปในช่องปอดระหว่างผ่าตัด ทำให้ปอดแฟบ
ประสิทธิภาพการทำงานของปอดและระบบทางเดินหายใจลดลงภายหลังการผ่าตัด
แผลผ่าตัดติดเชื้อ
สมรรถภาพการทำงานของไตลดลงบ้างในช่วงแรกหลังผ่าตัด
อันตรายต่อเส้นประสาทใกล้แผลผ่าตัด
พบไส้เลื่อนที่แผลผ่าตัด
การพยาบาล
การดูแลก่อนผ่าตัด
เนื่องจากมีเวลาน้อยในการเตรียมเด็ก และบิดามารดา เพื่อการตรวจวินิจฉัยและทำผ่าตัด พยาบาลจึงต้องอธิบายให้เด็กและบิดามารดาทราบพอสังเขปและง่ายต่อการเข้าใจ
ห้ามคลำก้อนบริเวณหน้าท้องเด็กโดยไม่จำเป็นเด็ดขาดเพราะจะทำให้เซลล์มะเร็งแพร่กระจายได้ อาจใช้ป้ายเขียนติดไว้ซึ่งต้องอธิบายให้บิดามารดาทราบด้วย
อาบน้ำเช็ดตัวให้เด็กด้วยความระมัดระวัง ป้องกันบาดเจ็บที่จะเกิดขึ้นบริเวณเนื้องอก
บอกให้บิดามารดาและเด็กทราบถึงขนาดของแผลผ่าตัด และการทำแผลก่อนการผ่าตัด มิฉะนั้นเด็กอาจรู้สึกเศร้าใจ โกรธ เมื่อเห็นบริเวณผ่าตัด
วัดความดันโลหิตอย่างระมัดระวัง เพราะอาจเกิดความดันโลหิตสูงได้ จากการหลั่งเรนินมากเกินไป
เตรียมผ่าตัดเหมือนการผ่าตัดทั่ว ๆ ไป
การดูแลหลังผ่าตัด
ระยะพักฟื้นหลังผ่าตัดเร็วมากในเด็กผ่าตัด Wilm’s Tumor การดูแลเช่นเดียวกับการผ่าตัด หน้าท้องทั่วไป
หลังผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกแล้ว ความดันโลหิตอาจลดลงได้ จึงต้องคอยวัดความดันโลหิตเสมอ
ประเมินการทำหน้าที่ของไตข้างที่เหลืออยู่ โดยบันทึกปริมาณปัสสาวะ
ประเมินสภาพการทำงานของปอดหลังผ่าตัดทันทีทันใด เพื่อป้องกันอาการแทรกซ้อน หรือการแพร่กระจายไปยังปอด
บิดามารดามีความวิตกกังวลสูง ช่วงหลังผ่าตัด เนื่องจากได้เห็นแผลสภาพของบุตร ทำให้นึกถึงความรุนแรงของโรค พยาบาลจึงต้องให้ความมั่นใจแก่บิดามารดาในการหายกลับสู่สภาพปกติของบุตร
เคมีบําบัด
โดยการให้ยาเคมีบำบัดหลายชนิดรวมกัน ยาที่มี ประสิทธิภาพมากในการรักษา Wilms’ Tumor คือ Actinomycin-D และ Vincristine สำหรับวิธีการให้ยาอาจแตกต่างกันแล้วแต่สถาบัน
Actiomycin-D ขนาด 75 ไมโครกรัม/กก. แบ่งเข้าหลอดเลือดดำ วันละครั้ง 5 วัน ฉีดเช่นนี้ทุก 6 สัปดาห์ เป็นเวลา 2-3 ชุด แล้วห่างไปเป็นทุก 12 สัปดาห์ รวมเวลา 1 1⁄2 - 2 ปี มักให้ยานี้ตั้งแต่อยู่ห้องผ่าตัด
Vincristine ขนาด 0.06 มก./กก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำสัปดาห์ละครั้งเป็นเวลา 10-12 ครั้ง
การพยาบาล
เด็กจะเสี่ยงต่อการเกิดการอุดตันของลาไส้ เนื่องจากยา Vincristine ทำให้ลำไส้ทำงานลดลง (Ileus)
ขณะให้เคมีบำบัด จะต้องสังเกตอาการของการติดเชื้อ เนื่องจากยากดไขกระดูก
การฉายแสงหรือการใช้รังสีรักษา
การฉายแสงหลังการผ่าตัดมักทำในเด็ก Wilm’s Tumor ทุกราย ยกเว้นเด็กอายุ 18 เดือนที่เป็นระยะแรกของโรค การใช้รังสีรักษาในระยะที่ 2, 3 และ 4 หลังผ่าตัดเอาก้อนออก ปริมาณรังสีที่ใช้ รักษาขึ้นอยู่กับอายุของเด็ก ระยะของโรคมะเร็ง ปริมาณก้อนเนื้อที่เหลือหลังผ่าตัด
การพยาบาล
รังสีทำให้เกิดการบวมของลำไส้ และการยึดติดกันจากการผ่าตัด จึงจำเป็นที่พยาบาลจะต้องสังเกต อาการทางระบบทางเดินอาหารเช่นท้องอืดอาเจียนหน้าท้องแข็งตัว ปวดท้อง เป็นต้น
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ระยะก่อนผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยที่ 1
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเนื้อเยื่อในร่างกายพร่องออกซิเจนเนื่องจากตัวนำออกซิเจนลดลงเเละประสิทธิภาพในการสร้างฮอร์โมน Erythropoietin ลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
คลำได้ก้อนที่ด้านซ้าย
ส่ง CTพบก้อนที่ไตด้านซ้าย ขนาด 8 ×9
เป้าหมายการพยาบาล
: ไม่มีภาวะพร่องออกซิเจนเเละเนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์ในการประเมินผล
ไม่มีอาการเหนื่อยหอบ ปลายมือปลายเท้าซีด
สัญญาณชีพปกติตามวัยโดยเฉพาะชีพจรเเละความดันโลหิด
BT = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
HR = 140-160 ครั้ง/นาที
RR = 40-60 ครั้ง/นาที
BP = 60/40 - 80/60 mmHg
O2 sat >95 %
Capillary refill < 2 min
ระดับ Hct อยู่ในเกณฑ์ปกติ 31.2-37.2 %
ระดับ Hb อยู่ในเกณฑ์ปกติ 10.4-12.4 g/dl
กิจกรรมการพยาบาล
วัดเเละทำการประเมิน vital sign เเละ O2 sat เพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
ทำการประเมินเเละสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ ที่บ่งบอกถึงภาวะพร่องออกซิเจน ได้เเก่ อาการหอบเหนื่อย อ่อนเพลีย ปลายมือปลายเท้าเขียว ซีด
ดูเเลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียงเเละกำหนพกิจกกรมที่เด็กกระทำได้ตามความรุนเเรงของภาวะซีด เพื่อลดความต้องการใช้ออกซิเจน
ดูเเลให้ได้รับประทานธาตุเหล็กที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดเเดง ได้เเก่ ธาตุเหล็ก โปรตีน วิตามินซี เเละดูเเลให้ผู้ป่วยได้รับยาเสริมธาตุเหล็กตามเเผนการรักษาของเเพทย์
ทำการป้องกันเเละลดภาวะติดเชื้อที่ซึ่งทำให้ร่างกายต้องใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้นเเละทำให้เม็ดเลือดเเดงเเตกได้ง่ายขึ้น
ทำการติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ เช่น Hb,Hct เเละในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะซีดรุนเเรงควรดูเเลให้ผู้ป่วยได้รับเลือดตามเเผนการรักษาของเเพทย์
ข้อวินิจฉัยที่ 2
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากมีภาวะความดันโลหิตสูง
เป้าหมายการพยาบาล
: ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ หลอดเลือดสมองตีบแตบ เส้นเลือดโป่งพอง หัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย หัวใจวาย โรคไต จอจาบวมและมีเลือดออกทำให้ตาบอด hypertensive encephalophaty
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะความดันโลหิต BP 36.5 - 37.5 องศาเซลเซียส HR 140 - 160 ครั้งต่อนาที RR 40 - 60 ครั้งต่อนาที BP 60/40 - 80/60 มิลลิเมตรปรอท
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยาครบถ้วนตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่ Hydralazine 1 mg v prn q 6 hr if SBP > 110 mmHg เพื่อลดความดันโลหิต
ประเมินอาการที่แสดงถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น อาการปวดศีรษะ เห็นภาพซ้อน คลื่นไส้ อาเจียน แขนขา อ่อนแรง เพื่อประเมินอาการที่่งชี้ถึงภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิต
ติดตามประเมินความดันโลหิตทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง
แนะนำให้ได้รับอาหารเสริมให้เหมาะสมตามวัยอย่างครบถ้วน
ข้อมูลสนับสนุน
BP = 108/70 mmHg
ข้อวินิจฉัยที่ 3
มีการติดเชื้อในระบบต่างๆของร่างกาย เนื่องจากภูมิต้านทานลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
ไข้ 37.9 องศาเซลเซียส
Neutrophils 70 เปอร์เซ็นต์ สูงกว่าปกติ เนื่องจากการติดเชื้อในร่างกาย
Lymphocyte 20 เปอร์เซ็นต์ ต่ำกว่าปกติ ทำให้มีการติดเชื้อในร่างกายได้ง่าย
เป้าหมายการพยาบาล
: ป้องกันการติดเชื้อในร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในระบบต่างๆ ของร่างกาย ได้แก่ อาการไข้ ไอมีเสมหะ ปัสสาวะขุ่น หรือแสบขัด ถ่ายเหลว
สัญญาณชีพปกติตามวัยโดยเฉพาะชีพจรเเละความดันโลหิต
BT = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
HR = 140-160 ครั้ง/นาที
RR = 40-60 ครั้ง/นาที
BP = 60/40 - 80/60 mmHg
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ ไม่พบเชื้อใดๆ
WBC = 6000 - 17,500 cell/cu.m
Neutrophil 54-62 %
Lymphocyte 25-33 %
Eosinophil 1-3 %
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง
ประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกาย ได้แก่ อาการไข้ ไอ มีเสมหะ มีสิ่งคัดหลั่งผิดปกติออกจากตา หู จมูก ปัสสาวะขุ่นแสบขัด เพื่อประเมินอาการที่บ่งชี้ถึงภาวะติดเชื้อในร่างกาย
อธิบายและชี้แจงผู้ป่วยและผู้ปกครองเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ได้แก่ การรักษาความสะอาดของร่างกาย ปากฟัน และสิ่งแวดล้อม
แนะนำให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลสวมใส่หน้ากากอนามัยล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังสัมผัสเด็กป่วย
จำกัดการเยี่ยมหรือแยกเด็กป่วยเข้าห้องแยกเมื่อค่า ANC ต่ำกว่า 500 ตัวต่อลูกบาศก์มิลิเมตร
ดูแลความสะอาดของเครื่องใช้ส่วนตัวและสิ่งแวดล้อม เพื่อลดปัจจัยที่จะส่งเสริมให้เกิดการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น
แนะนำการรับประทานอาหารที่มีประโยชน์และสะอาด ปรุงสุกใหม่ หลีกเลี่ยงอาหารหมักดอง ผักผลไม้สดที่ไม่ปลอกเปลือก
ข้อวินิจฉัยที่ 4
เตรียมความพร้อมของผู้ป่วยและญาติก่อนการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
plan OP ในวันพฤหัสนี้ NPO คืนวันพุธ เวลา 02.00 น. for OR ทำ Lt. Radical Nephrectomy
เป้าหมายการพยาบาล
: ผู้ป่วยและญาติมีความพร้อมสำหรับการผ่าตัด
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตนก่อนการผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง
กิจกรรมการพยาบาล
เนื่องจากมีเวลาน้อยในการเตรียมตัวเด็กและบิดามารดา เพื่อการตรวจวินิจฉัยและผ่าตัด พยาบาลจึงต้องอธิบายให้เด็กและบิดามารดาทราบพอสังเขปและง่ายต่อการเข้าใจ
ห้ามคลำก้อนบริเวณหน้าท้องเด็กโดยไม่จำเป็นเด็ดขาดเพราะจะทำให้เซลล์มะเร็งแพร่กระจายได้ อาจใช้ป้ายเขียนติดไว้ซึ่งต้องอธิบายให้บิดามารดาทราบด้วย
การผ่าตัด โดยทั่วไปในเด็กโตจะงดน้ำงดอาหาร 4-5 ชั่วโมง เด็กเล็ก งดนม 3-4 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
อาบน้ำ เช็ดตัวให้เด็กด้วยความระมัดระวัง ป้องกันการบาดเจ็บที่จะเกิดขึ้นบริเวณเนื้องอก
บอกให้บิดามารดาของเด็กทราบถึงขนาดของแผลผ่าตัด และการทำแผลก่อนการผ่าตัด
วัดความดันโลหิตอย่างระมัดระวัง เพราะอาจเกิดความดันโลหิตสูงได้จากการหลั่งเรนินมากเกินไป
ระยะหลังผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยที่ 1
มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
Plan OR for Lt. Radical Nephrectomy
เป้าหมายการพยาบาล
: ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เช่น bleeding ภาวะซีด Hypovolemic Shock Hypothermia
สัญญาณชีพปกติตามวัยโดยเฉพาะชีพจรเเละความดันโลหิด
BT = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
HR = 140-160 ครั้ง/นาที
RR = 40-60 ครั้ง/นาที
BP = 60/40 - 80/60 mmHg
กิจกรรมการพยาบาล
ระยะพักฟื้นหลังผ่าตัดเร็วมากในเด็กผ่าตัด Wim's Tumor การดูแลเช่นเดียวกับการผ่าตัดหน้าท้องทั่วไป หลังผ่าตัดระยะแรกปัญหาที่สำคัญคือ เด็กอาจเกิดภาวะไหลเวียนเลือดที่ล้มเหลว เนื่องจากการเสียเลือด ควรติดตามสัญญาณชีพทุก 15 นาที (จนครบ 1 ชั่วโมง) และทุก 30 นาที (จนครบ 1 ชั่วโมง) จากนั้นทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าสัญญาณชีพจะคงที่
ในระยะ 24 ชั่วโมงแรก ควรติดตามปริมาณและความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะเพื่อประเมินว่าเด็กได้รับเลือดและสารน้ำทดแทนเพียงพอกับที่เสียไปหรือไม่ โดยปัสสาวะควรออกประมาณ 1 ml/kg/hr ความถ่วงจำเพาะไม่เกิน 1.020
ตรวจดูเปลือกตาเพื่อประเมินภาวะซีด ติดตามค่า Hct เป็นระยะตามแผนการรักษาเพื่อประเมินว่าเด็กได้รับเลือดเพียงพอหรือไม่ มีการเสียเลือดต่อเนื่องในอัตรารวดเร็วหรือไม่ ในรายที่มะเร็งมีการกระจายแล้ว หลังการผ่าตัดเสร็จจะยังคงมีการสูญเสียเลือดบริเวณที่อยู่ของเนื้องอกต่ออีกระยะหนึ่ง ในกรณีเช่นนี้ ศัลยแพทย์จะใส่สายระบายทรวงอกออกมา จะต้องประเมินว่าเลือดออกมามากน้อยและรวดเร็วเพียงใด ร่วมกับตรวจสอบปริมาณเลือดที่ออกจากความชุ่มของก็อชที่ปิดแผล
ดูแลร่างกายเด็กให้อบอุ่นหลังกลับจากห้องผ่าตัดและติดตามอุณหภูมิกายจนกว่าจะปกติ เนื่องจากในการผ่าตัดตัวเด็กจะสูญเสียความร้อนได้มากเนื่องจากการเปิดทางช่องท้อง การเปิดอวัยวะภายใน การสูญเสียเลือดและจากอุณหภูมิในห้องผ่าตัด ควรดูแลร่างกายเด็กให้อบอุ่นติดตามอุณหภูมิกายจนกว่าจะปกติ
เด็กจะเสี่ยงต่อการเกิดการอุดตันของลำไส้ เนื่องจากยา Vincristine ทำให้ลำไส้ทำงานน้อยลง รังสีทำให้เกิดการบวมของลำไส้ และการยึดติดกันจากการผ่าตัด จึงจำเป็นที่พยาบาลจะต้องสังเกตุอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องอืด อาเจียน หน้าท้องแข็งตัว ปวดท้อง
หลังผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกแล้วความดันโลหิตจะลดลงได้จึงต้องคอยวัดความดันโลหิตเสมอ
ประเมินการทำหน้าที่ของไตข้างที่เหลืออยู่ โดยการบันทึกปริมาณน้ำปัสสาวะ
ขณะให้เคมีบำบัดจะต้องสังเกตุอาการของการติดเชื้อ เนื่องจากยาจะกดไขกระดูก
ประเมินสภาพการทำงานของปอดหลังผ่าตัดทันที เพื่อป้องกันอาการแทรกซ้อนหรือการแพร่กระจายไปยังปอด
ข้อวินิจฉัยที่ 2
เสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากความอยากอาหารลดลงร่วมกับการมี NPO
ข้อมูลสนับสนุน
มีก้อนที่หน้าท้องด้านซ้าย, รับประทานอาหารได้น้อยลง, อ่อนเพลีย
เป้าหมายการพยาบาล
: ไม่มีภาวะขาดสารอาหาร มีความอยากอาหารเพิ่มมากขึ้น
เกณฑ์การประเมินผล
น้ำหนักตัวไม่ลดลง, รับประทานอาหารได้, ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้เด็กได้รับสารอาหารตามแผนการรักษา คือ นมผสมและอาหารเสริมตามวัยวันละ 1 มื้อ เพื่อช่วยเสริมสร้างเนื้อเยื่อที่ถูกทำลายไปในระหว่างการรักษาเนื่องจากเด็กที่เป็นมะเร็งอาจจะเกิดภาวะทุพโภชนาการได้อย่างรวดเร็วจากเซลล์มะเร็ง มีการใช้สารอาหารจากเซลล์ปกติ มีอาการคลื่นไส้ อาเจียนจากผลข้างเคียงของยาหรือในบางครั้งเด็กบางรายอาจเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนจากการกระตุ้นด้วยสิ่งที่รู้สึก เช่น การมองเห็น ได้ยินเกี่ยวข้องกับการให้ยาเคมีผ่านระบบประสาทรับรู้ได้กลิ่นและความวิตกกังวล
ดูแลให้เด็กได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา คือ 5% D/NSS/3 1000 ml v cc/hr
ส่งเสริมและกระตุ้นให้เด็กรับประทานอาหารตามแผนการรักษาในขณะที่ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
จัดบรรยากาศของการรับประทานอาหารที่ส่งเสริมให้เด็กรับประทานอาหารได้มากขึ้น มีบรรยากาศที่สนุกสนาน หาวิธีผ่อนคลายความวิตกกังวล หลีกเลี่ยงการสัมผัสกลิ่นที่ไม่สะอาด เสียง และภาพคนอื่นกำลังอาเจียน
ติดตามประเมินภาวะโภชนาการ เช่น การชั่งน้ำหนัก ผลการตรวจระดับโปรตีน อิเล็กโตรลัย บันทุกปริมาณสารน้ำที่ได้รับและขับออก ความรุนแรงของการอาเจียน
ระยะหลังได้รับยาเคมีบำบัด
ข้อวินิจฉัยที่ 1
เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากภูมิต้านทานลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
หลังจากการผ่าตัด ให้เเนวทางการรักษาของเเพทย์ วางเเผนการให้เคมีบำบัดเเละฉายเเสงในลำดับต่อไป
เป้าหมายการพยาบาล
: เพื่อให้ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในระบบต่างๆ ของร่างกาย ได้แก่ อาการไข้ ไอมีเสมหะ ปัสสาวะขุ่น หรือแสบขัด ถ่ายเหลว
สัญญาณชีพปกติตามวัยโดยเฉพาะชีพจรเเละความดันโลหิต
BT = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
HR = 140-160 ครั้ง/นาที
RR = 40-60 ครั้ง/นาที
BP = 60/40 - 80/60 mmHg
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ ไม่พบเชื้อใดๆ
WBC = 6000 - 17,500 cell/cu.m
Neutrophil 54-62 %
Lymphocyte 25-33 %
Eosinophil 1-3 %
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลด้วยหลัก Aseptic technique เพื่อ
ป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Antibiotic ตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลให้บ้วนปากด้วย Special mouth wash prn และ 7.5% NaHCO3 5 mEq + NSS1000 ml อมกลั้วปากหลังอาหารเพื่อป้องกันการเกิดแผลและการติดเชื้อในช่องปาก
ดูแลทำ ความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยเพื่อลดโอกาสการติดเชื้อเข้าสู่ร่างกาย
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารอ่อนแบคทีเรียต่ำ เพื่อป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร
ตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินการติดเชื้อในร่างกาย
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC UA เพื่อประเมินการติดเชื้อในร่างกาย
ข้อวินิจฉัยที่ 2
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดเนื่องจากปัจจัยในการสร้างเม็ดเลือดลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
หลังจากการผ่าตัด ให้เเนวทางการรักษาของเเพทย์ วางเเผนการให้เคมีบำบัดเเละฉายเเสงในลำดับต่อไป
เป้าหมายการพยาบาล
: เพื่อให้ผู้ป่วยไม่มีภาวะซีด
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะซีด ได้แก่ อาการตัวซีด อ่อนเพลีย ไม่สดชื่น หายใจลำบากขณะออกแรง มึนงง วิงเวียนศีรษะ ปวดหัว มีอาการมือและเท้าเย็น
สัญญาณชีพปกติตามวัยโดยเฉพาะชีพจรเเละความดันโลหิต
BT = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
HR = 140-160 ครั้ง/นาที
RR = 40-60 ครั้ง/นาที
BP = 60/40 - 80/60 mmHg
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ ได้แก่
ระดับ Hct อยู่ในเกณฑ์ปกติ 31.2-37.2 %
ระดับ Hb อยู่ในเกณฑ์ปกติ 10.4-12.4 g/dl
Capillary refill < 2 min
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้รับประทานอาหารอ่อนแบคทีเรียต่ำที่มีธาตุเหล็กสูงเพื่อกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง
ดูแลช่วยเหลือกิจวัตรประจำ วันเพื่อลดการใช้ออกซิเจนของเนื้อเยื่อ
ดูแลให้ได้รับเลือดตามแผนการรักษา เพื่อเพิ่มปริมาณเม็ด
เลือด
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะซีด เช่น เยื่อบุตาซีด ปลายมือปลายเท้าซีด Capillary refill time มากกว่า 2 วินาทีเพื่อประเมินภาวะซีด
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Hb Hct MCV MCH MCHC เพื่อปรับเปลี่ยนแผนการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยที่ 3
เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกง่ายเนื่องจากปัจจัยการแข็งตัวของเลือดลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
หลังจากการผ่าตัด ให้เเนวทางการรักษาของเเพทย์ วางเเผนการให้เคมีบำบัดเเละฉายเเสงในลำดับต่อไป
เป้าหมายการพยาบาล
: เพื่อให้ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะเลือด
ออกง่าย
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเลือด
ออกง่าย ได้แก่ ซึม ชัก อาเจียนมาก จุดจ้ำเลือด ถ่ายหรืออาเจียนเป็นเลือด
สัญญาณชีพปกติตามวัยโดยเฉพาะชีพจรเเละความดันโลหิต
BT = 36.5-37.5 องศาเซลเซียส
HR = 140-160 ครั้ง/นาที
RR = 40-60 ครั้ง/นาที
BP = 60/40 - 80/60 mmHg
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ ได้แก่ Plt, PT, PTT
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ได้รับเลือดตามแผนการรักษา เพื่อทดแทนเกร็ดเลือดในร่างกาย
ดูแลบ้วนปากด้วย Special mouth wash และ 7.5% NaHCO3 5 mEq + NSS 1000 ml แทนการแปรงฟันเพื่อป้องกันเลือดออก
ดูแลให้ได้รับอาหารอ่อนแบคทีเรียต่ำตามเวลาเพื่อป้องกันการเกิดเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร
สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออก เช่น จุดเลือดออกเพิ่มมากขึ้น เลือดออกตามไรฟัน เลือดกำเดาไหล ถ่ายอุจจาระมีเลือดปน เพื่อปรับเปลี่ยนแผนการพยาบาล
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Plt PT PTT เพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด
การได้รับรังสีรักษา
ข้อวินิจฉัยที่ 1
กลัว วิตกกังวล เนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจในการรับการฉายแสง
ข้อมูลสนับสนุน
หลังจากผ่าตัด ให้แนวทางการรักษา แพทย์วางแผนให้ฉายแสง
มารดามีสีหน้าวิตกกังวล ขมวดคิ้ว
เป้าหมายการพยาบาล
: ความวิตกกังวลลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการฉายรังสี
สีหน้าสดชื่น
มารับการรักษาตามนัด
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ความมั่นใจและข้อมูลที่ถูกต้อง เนื่องจากทั้งเด็กและบิดามารดาอาจยังมีความเชื่อความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการฉายรังสีและมีความรู้สึกไม่ปลอดภัยไม่คุ้นเคยกับเครื่องมือฉายรังสีที่ค่อนข้างมืด เย็น จึงควรมีการเตรียมเด็ก บิดามารดาก่อนที่จะได้รับการฉายรังสีด้วยการพาไปดูสถานที่ที่จะใช้ในการรังสี
ตอบคำถามพร้อมอธิบายให้ความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับผลประโยชน์ที่จะได้รับจากการฉายรังสี สิ่งที่จะต้องเจอในการฉายรังสี ผลข้างเคียงจากการฉายรังสี วิะีการดูแลตนเองในระหว่างการฉายรังสี ซึ่งการอธิบาย การสร้างความมั่นใจจะช่วยลดความกลัว ความเครียดในเด็กโตและบิดามารดาได้มาก
ในเด็กเล็กหรือทารก อาจต้องให้ยากล่อมประสาทช่วยตามแผนการรักษา เพื่อให้แน่ใจว่าเด็กจะอยู่อย่างสงบในระหว่างการฉายรังสี
