Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยชาย อายุ 68 ปี Dx.UGIB (upper gastrointestinal bleeding), นายวรวุฒิ…
ผู้ป่วยชาย อายุ 68 ปี Dx.UGIB (upper gastrointestinal bleeding)
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.เสี่ยงต่อภาวะซีดเนื่องจากการมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนบน
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า "อาเจียนเป็นเลือดดำ"
O:
ตรวจ Capillary refilling time 4 seconds
RBC = 2.95 10^6/uL
Hb = 8.8 g/dL
RDW-SD = 47.8 fl
RDW-CV = 15.4 %
การวิเคราะห์ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
โลหิตจาง (Anemia) หรือภาวะซีด เป็นภาวะที่ร่างกายมีปริมาณเม็ดเลือดแดงในเลือดน้อยกว่าปกติ ทำให้นำออกซิเจนไปยังเซลล์และเนื้อเยื่อในอวัยวะต่าง ๆ ได้น้อยลง ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการ เช่น เหนื่อยล้า อ่อนเพลีย ผิวซีดหรือผิวเหลือง เป็นต้น โดยปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะโลหิตจางอาจมาจากการเสียเลือด การสร้างเม็ดเลือดแดงที่ลดลง ซึ่งผู้ป่วยรายนี้สูญเสียเลือดจากการอาเจียน และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการมีค่าผิดปกติจึงอาจมีความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะซีดได้
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
เพื่อให้ไม่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะซีด
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการซีด ผิวเหลือง อ่อนเพลีย
ตรวจ Capillary refilling time ปกติ
RBC = 4.5 - 6.0 10^6/uL
Hb = 14 - 18 g/dL
RDW-SD = 37 - 46 fl
RDW-CV = 11.5 - 14.5 %
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะซีด เช่น ผิวเหลือง อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยล้า เปลือกตาซีด
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนราบไม่หนุนหมอนยกปลายเท้าสูงเล็กน้อย(supine position) เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของเลือด
สังเกตอาการขาดออกซิเจน คือ ปลายมือปลายเท้าเขียว กระสับกระส่าย ประเมินอาการเปลี่ยนแปลง โดยการวัดสัญญาณชีพทุก 2 ชัวโมง หากพบอาการเปลี่ยนแปลงรายงานให้แพทย์ทราบเพื่อให้การรักษาต่อไป
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการหลังการให้เลือด ประเมินสีผิว ดูความสามารถในการช่วยเหลือตนเองในการทํากิจกรรมต่าง ๆ
ดูแลให้ได้รับ PRC 2 ยูนิต ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อชดเชยเลือดที่สูญเสียไปจากการอาเจียน
กิจกรรมของผู้ป่วย/ กิจกรรมของญาติ
1.ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการดูแลรักษา
2.หากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติเช่น เหนื่อย อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ให้รีบแจ้งพยาบาล
ประเมินผล
-ไม่มีอาการซีด ผิวเหลือง อ่อนเพลีย
ตรวจ Capillary refilling time ปกติ
RBC = 4.5 - 6.0 10^6/uL
Hb = 14 - 18 g/dL
RDW-SD = 37 - 46 fl
RDW-CV = 11.5 - 14.5 %
2. .เสี่ยงต่อภาวะร่างกายได้รับสารนํ้าและอาหารไม่เพียงพอ เนื่องจากผู้ป่วยงดนํ้าและอาหาร
ข้อมูลสนับสนุน
S : -
o:
06/12/64
ผู้ป่วยงดน้ำงดอาหารทางปากตามแผนการรักษาของแพทย์
การวิเคราะห์ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
NPO หรือการงดน้ำและอาหารเพื่อไม่ให้ทางเดินอาหารถูกรบกวนซึ่งเป็นการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด โดยผู้ป่วย UGIB ได้ทำ EGD (Esophagogastroduodenoscopy) เป็นวิธีการใช้กล้องสอดผ่านจากปากลงสู่คอไปยังลำไส้เล็กส่วนต้น เพื่อตรวจหาความผิดปกติในหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร จึงควรงดน้ำงดอาหาร
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
เพื่อให้ร่างกายได้รับสารนํ้าและอาหารเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวดีไม่มีอาการอ่อนเพลียหรือกระสับกระส่าย,แขนขามีแรงมีการเคลื่อนไหวปกติ
ความตึงตัวของผิวหนังปกติเยื่อบุตาและเยื่อบุอื่นๆ ชุ่มชื้นขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.สังเกตอาการขาดนํ้าและสารอาหารโดยการดูจากผิวหนังแห้ง ริมฝีปากแห้ง อ่อนเพลีย
ดูแลให้ได้รับสารนํ้าตามแผนการรักษา โดยให้เป็น 5% Dextrose in 1/2 NSS
บันทึกสารนํ้าเข้าออกเพื่อประเมินความสมดุล
กระตุ้นให้ผู้ป่วยพลิกตะแคงตัว ขยับแขน ขา และหายใจเข้าออกลึก
5.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ
กิจกรรมของผู้ป่วย/ กิจกรรมของญาติ
ผู้ป่วยสังเกตอาการ หน้ามืด อ่อนเพลีย วิงเวียนศีรษะ ให้รีบแจ้งพยาบาล
ประเมินผล
ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวดีไม่มีอาการอ่อนเพลียหรือกระสับกระส่าย,แขนขามีแรงมีการเคลื่อนไหวปกติ
ความตึงตัวของผิวหนังปกติเยื่อบุตาและเยื่อบุอื่นๆ ชุ่มชื้นขึ้น
3. ผ้ป่วยมีโอกาสกลับเป็นซ้ำเมื่อกลับไปอยู่บ้าน เนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้อง
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า "ชอบรับประทานอาหารของหมักของดอง เผ็ดเล็กน้อย ซื้อยาสมุนไพรแก้ปวดทานเองเป็นประจำ"
o: -
การวิเคราะห์ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ผู้ป่วยขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและการดูแลตนเองหลังจากกลับจากโรงพยาบาล โดยเริ่มจากพฤติกรรมการรับประทานอาหารรสจัด ของหมักดอง ซึ่งเป็นปัจจัยที่ส่งผลทำให้ผู้ป่วยกลับมาเป็นภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้นได้อีกครั้ง
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
ผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจ สามารถปฏิบัติตัวได้ถูกต้อง ลดโอกาสกลับเป็นซํ้า
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน
กิจกรรมการพยาบาล
1.แนะนำผู้ป่วยควรได้รับการพักผ่อนที่เพียงพอ โดยนอนหลับอย่างน้อยวันละ 8 – 10 ชั่วโมง
แนะนำให้เลือกรับประทานอาหารที่มีประโยชน์และเหมาะสม เช่นอาหารอ่อน ย่อยง่ายรสไม่จัดโดยรับประทานครั้งละน้อย ๆ แต่บ่อยครั้ง เพื่อให้พอเพียง หลีกเลี่ยงชา กาแฟ และควรรับประทานอาหารให้ตรงเวลา
ดื่มน้ำ น้ำผลไม้ หรือน้ำหวาน ระหว่างมื้ออาหารเมื่อหิวก่อนถึงเวลาอาหาร
หลีกเลี่ยงการใช้ยาแก้ปวดด้วยตัวเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์
รับประทานยาตามขนาด เวลา ตามที่แพทย์สั่งและมาพบแพทย์ตามนัด
6.แนะนำให้สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของตน เช่น คลื่นไส้อาเจียน อุจจาระดำ รีบพบแพทย์เพื่อให้ได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงที
กิจกรรมของผู้ป่วย/ กิจกรรมของญาติ
ผู้ป่วยปฏิบัติตามคำแนะนำของพยาบาล
ประเมินผล
ผู้ป่วยมีความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน
ปัจจัยพื้นฐาน
แบบแผนการดำเนินชีวิต
ผู้ป่วยตื่นเช้าเวลา 03:00 น. ทำงานกีดยางจนถึง 07:00 น
08:00 น.หยอดน้ำกรดและรับประทานอาหาร ทานข้าวตรงเวลา หลังจากทำงานผู้ป่วยพักผ่อนนอนกลางวัน 2-3 ชั่วโมง กลางคืนเข้านอนเวลา 20:00 น.
สภาพที่อยู่อาศัย
บ้านชั้นเดียว 2 ห้องนอน 1 ห้องน้ำ
ระบบครอบครัว
เป็นครอบครัวขยาย มีสมาชิกในบ้าน 5 คน ผู้ป่วย แม่บ้าน หลาน เหลน หลานสะไภ้
แหล่งประโยชน์
โทรทัศน์ ตู้เย็น มีดกีดยาง ส้วมเป็นแบบนั่ง
ด้านการเงิน
รายได้ 10,000 - 15,000 บาท/เดือน รายได้ไม่ค่อยเพียงพอต่อการใช้จ่ายต่อเดือน
ภาวะสุขภาพ
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
8 hr. PTA อาเจียนเป็นเลือด
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
1 day. PTA ปวดท้องกลางท้องรอบๆสะดือ เป็นๆหายๆ ถ่ายเหลว 5 ครั้ง ไม่มีมูกเลือด ไม่มีไข้ มาตรวจตอนเช้าได้ Buscopam 1 amp. IV อาการดีขึ้นกลับบ้าน
8 hr. PTA อาเจียนเป็นเลือดดำ มีลิ่มเลือดเป็นเล็กน้อย 1 ครั้ง ไม่ถ่ายเป็นเลือดจึงมาโรงพยาบาลชลบุรี
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ไตเรื้อรังระยะที่ 2 มีประวัติการแพ้ยากลุ่ม Losec : คันตามตัว ตาบวม
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
แม่บ้านมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง
สรุปอาการก่อนรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล
ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 68 ปี รู้สึกตัวดี E4M6V5 อาเจียนเป็นเลือด สัญญาณชีพ T:36.3 c PR: 90 ครั้ง/นาที RR: 20 ครั้ง/นาที BP:114/41 mmHg ตรวจ Capillary refilling time 4 seconds แพทย์วินิจฉัยเบื้องต้นวามีภาวะตกเลือดในระบบทางเดินอาหารส่วนบน(Upper Gastrointestinal Bleeding)
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Pantoval หรือ Pantoprazole 80 mg
ข้อบ่งชี้
เป็นยากลุ่มยายับยั้งการหลั่งกรดแบบโปรตอนปั๊มอินฮิบิเตอร์ (Proton Pump Inhibitor) โดยแพนโทพราโซลจะลดการหลั่งกรดภายในกระเพาะให้น้อยลง ยาชนิดนี้มักใช้ในการรักษาโรคกรดไหลย้อน โรคแผลในกระเพาะอาหาร
ผลข้างเคียง การมองเห็นไม่ชัดเจน ปากแห้ง คลื่นไส้อาเจียน เหงื่อออก อาการเจ็บปวดที่ท้อง ผิวแห้งหรือผิวแดง กลิ่นลมหายใจเหมือนกับกลิ่นผลไม้ ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ หิวอาหารหรือน้ำบ่อยกว่าปกติ มีปัญญาในการหายใจ
Ceftriaxone 2 GM 1 hr.
ข้อบ่งชี้ เป็นยาปฏิชีวนะในกลุ่มยาเซฟาโลสปอริน (Cephalosporin) ที่ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียด้วยการทำลายผนังเซลล์ทำให้แบคทีเรียตาย ใช้ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อแบคทีเรียกระจายลุกลาม
ผลข้างเคียง ผิวหนังบริเวณที่ฉีดยาเกิดความเจ็บปวดมาก กดแล้วเจ็บ ผิวซีด อ่อนเพลีย หายใจถี่ หายใจไม่อิ่ม
Omeprazol 20 mg ผู้ป่วยได้รับแล้วมีอาการแพ้จึงหยุดยา
ข้อบ่งชี้ ใช้ป้องกันหรือรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น และอาการแสบร้อนกลางอกจากหลอดอาหารอักเสบเนื่องจากกรดไหลย้อน
ผลข้างเคียง ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง มีแก๊สในกระเพาะอาหาร
การตรวจร่างกาย
ลักษณะทั่วไป
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง
สัญญาณชีพ
BT = 36.3 oC ,
PR = 90 ครั้ง/นาที
RR = 20 ครั้ง/นาที
BP = 114/41 mmHg
ผิวหนัง
มีลักษณะสีผิวปกติ ไม่พบรอยโรค ตรวจ Capillary refilling time 4 seconds
ศีรษะ
มีสีผมสีดำมีผมหงอก ปริมาณ การกระจายของผมปกติ ผมสะอาด ศีรษะไม่พบก้อน รอยโรค บริเวณกดเจ็บ รูปร่างของศีรษะสมมาตร
ตา ใบหน้า
ใบหน้าสมมาตรกัน ไม่บิดเบี้ยว ไม่มีการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ ใบหน้าไม่พบอาการบวม ไม่พบรอยโรคตาและการมองเห็น เยื่อบุตาปกติไม่แดง แก้วตาใส การกระจายของขนคิ้วละขนตาปกติไม่หักงอการเคลื่อนไหวของลูกตาราบเรียบสัมพันธ์กัน ขณะตรวจรูม่านตาโดยการใช้ไฟฉายส่องผ่านมีการตอบสนองต่อแสงเท่ากันทั้งสองข้าง ไม่กระตุกไม่เห็นภาพซ้อน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC = 12.63 สูงกว่าปกติเนื้อเยื้อได้รับการบาดเจ็บ
RBC = 2.95 ต่ำกว่าปกติอาจเกิดสภาวะโลหิตจาง อาการซีด อ่อนเพลีย
RDW-SD = 47.8 สูงกว่าปกติ อาจส่งผลให้เกิดภาวะโลหิตจาง
CBC
Hb = 8.8 ต่ำกว่าปกติมีภาวะเลือดเสียเลือดมากกว่าปกติจากการอาเจียนเป็นเลือด
Hct = 26.2 ต่ำกว่าปกติ เกิดขึ้นชั่วคราวหลังสูญเสียเลือด ทำให้มีการเสียเซลล์เม็ดเลือดแดง
RDW-CV = 15.4 สูงกว่าปกติ อาจส่งผลให้เกิดภาวะโลหิตจาง
Neutrophil = 78.9 สูงกว่าปกติอาจส่งผลให้ร่างกายอยู่ในภาวะเครียดอย่างหนัก จากการปวด
lymphocyte = 11.2 ต่ำกว่าปกติอาจส่งผลให้ร่างกายอยู่ในภาวะเครียดอย่างหนัก จากการปวด
ข้อมูลส่วนบุคคล
ผู้ป่วยชาย อายุ 68 ปี ศาสนาพุทธ อาชีพทำสวน ที่อยู่ 71 ม.1 ต.คลองพลู อ.หนองใหญ่ จ.ชลบุรี วันที่รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล 5 ธันวาคม 2564 เตียง ส.2 หอผู้ป่วย อายุรกรรม ช สก3. โรงพยาบาลชลบุรี วินิจฉัยโรคครั้งแรก UGIB (upper gastrointestinal bleeding) ปฏิเสธการผ่าตัด
พยาธิสภาพ
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบน เกิดจากทางเดินอาหารอักเสบหรือเป็นแผล ตามปกติทางเดินอาหารจะมี muscosal barrier เพื่อป้องกันการย่อยตัวเอง เมื่อมีการหลั่งกรดโดยมี prostaglandin เป็นตัวช่วยป้องกัน ถ้ากลไกการป้องกันล้มเหลวหรือขาดความสมดุล จะทำให้เดินอาหารอักเสบ มีการทำลายของ mucosa ทำให้เกิดอันตรายต่อเส้นเลือด ทำให้เกิดการบวม เลือดออก และรอยถลอก เลือดที่ออกจะทำปฏิกิริยากับน้ำย่อยในกระเพาะอาหารจึงทำให้เลือดเป็นสีดำ และอาเจียนเป็นเลือด
อาการและอาการแสดง
1.ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้ ปวดท้องระยะแรก มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ
อาจมีอาเจียนเป็นเลือดสดสีดำ และถ่ายอุจจาระดำ และมีอาการปวดศีรษะ กระหายน้ำ เหงื่อออก ใจสั่น กระวนกระวาย ความดันโลหิต ชีพจรเบาเร็ว
อาการอื่นๆ เช่น มีไข้ อาจเกิดภายใน 24 ชั่วโมง ในผู้สูงอายุอาจเกิด myocardial infarction กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
นายวรวุฒิ ชมภูษา รหัสนิสิต 62010086 G.03-14